豆清婭,陳麗華,付陳超,4,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,石國民,鄔靖敏,楊懷德,袁紅霞,鄭 銘,4,任 南,4,1,吳安華,4,1,黃 勛,4,1,任碧瓊

[1. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 2. 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008; 3. 中南大學湘雅三醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410013; 4. 湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008; 5. 瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科,湖南 瀏陽 410300; 6. 中南大學湘雅醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410008; 7. 湘潭市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 湘潭 411100; 8. 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗與病理中心,湖南 長沙 410011; 9. 長沙市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410004; 10. 長沙市第一醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410005; 11. 張家界市人民醫(yī)院檢驗科,湖南 張家界 427000; 12. 郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心,湖南 郴州 423000; 13. 湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008; 14. 湖南省第二人民醫(yī)院(湖南省臨床檢驗質(zhì)量控制中心),湖南 長沙 410007]

克雷伯菌屬細菌是條件致病菌,臨床感染中以肺炎克雷伯菌為主,可引起肺部感染,也可引起肺外感染,如腸炎、腦膜炎、泌尿道感染、敗血癥等[1]。碳青霉烯類抗生素是治療克雷伯菌屬細菌重癥感染的重要藥物。近年,耐碳青霉烯類克雷伯菌屬細菌(CRO)不斷增多[2-3],是世界各地衛(wèi)生機構面臨的緊迫問題。不同地區(qū)、不同時間克雷伯菌屬細菌的耐藥情況可能不同,為掌握湖南省克雷伯菌屬細菌耐藥的總體變遷情況,為抗菌藥物合理使用提供實驗室依據(jù),現(xiàn)將2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)克雷伯菌屬細菌的監(jiān)測結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 來自2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)經(jīng)審核的數(shù)據(jù)。碳青霉烯類耐藥菌株是指對碳青霉烯類藥物(包括亞胺培南、美羅培南和厄他培南)中任一藥物耐藥的菌株。每例患者相同標本剔除重復菌株,統(tǒng)計第一株菌。

1.2 技術方案 細菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測試抗菌藥物種類參照全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)技術方案執(zhí)行[4]。藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical &Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準2022年版(M100第32版)進行判斷[5]。其中頭孢哌酮/舒巴坦無藥敏解釋折點,參照頭孢哌酮折點判斷[6-7]。替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)推薦的折點[8]。多黏菌素B參考歐盟藥敏試驗標準委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)推薦的折點[9]。其中新生兒(≤28 d)、兒童(29 d～14歲)、成人(15～65歲)、老年人(>65歲)均按照CARSS的標準劃分。

1.3 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用WHONET 5.6軟件和SPSS 27.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌數(shù)量、種類及來源 2012—2021年共分離361 539株克雷伯菌屬細菌,其中肺炎克雷伯菌313 534株(占86.7%,包括肺炎克雷伯菌肺炎亞種、肺炎克雷伯菌鼻硬結亞種和肺炎克雷伯菌臭鼻亞種),其次是產(chǎn)氣克雷伯菌(26 567株,占7.3%)、產(chǎn)酸克雷伯菌(21 216株,占5.9%),其他克雷伯菌屬細菌(未鑒定到種屬222株,占0.1%)。新生兒來源克雷伯菌屬細菌5 309株(占1.5%),兒童患者來源克雷伯菌屬細菌45 455株(占12.6%),成人患者來源克雷伯菌屬細菌152 374株(占42.1%),老年患者來源克雷伯菌屬細菌146 994株(占40.7%),未完善年齡信息患者占3.1%(11 407株);標本主要來源呼吸道(66.5%),其次為尿(10.5%)、膿液和分泌物(8.3%)、血(5.4%)。其中血標本分離菌株從2012年的469株(占3.5%)逐漸上升到2021年的3 233株(占6.0%)。

2.2 克雷伯菌屬細菌的藥敏結果 克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率相對穩(wěn)定,2015—2021年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為8.2%～10.3%;2012—2013年對替加環(huán)素的耐藥率最高(7.1%),2016—2021年耐藥率均<5%;2012—2021年克雷伯菌屬細菌對慶大霉素的耐藥率為14.4%～20.1%,2020—2021年對慶大霉素的耐藥率最低(14.4%);2012—2021年對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有所上升,由2012—2013年的4.8%上升至2020—2021年的13.3%。見表1。

表1 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)克雷伯菌屬細菌的藥敏結果

表2 2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)兒童患者分離的克雷伯菌屬細菌的藥敏結果

2.4 克雷伯菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南耐藥一致情況 2015—2021年對克雷伯菌屬細菌同時進行亞胺培南和美羅培南兩種藥物的藥敏檢測數(shù)據(jù)顯示,共分離出耐亞胺培南或美羅培南菌株13 097株,2015—2021年對兩種藥物均耐藥的菌株構成比均>80%,對亞胺培南耐藥但對美羅培南敏感的菌株構成比為3.1%～8.6%;對亞胺培南敏感但對美羅培南耐藥的菌株2015年構成比較高(占16.5%),2018—2019年較低(占2.9%),2015—2021年亞胺培南和美羅培南不同耐藥組合構成比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=339.9,P<0.001)。見表3。

表3 2014—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)克雷伯菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南耐藥一致性情況

2.5 不同年齡組人群中CRO檢出情況 2015年新生兒和成人患者CRO檢出率最高,均為15.0%,其次為2015年老年患者(檢出率為14.2%);2015—2021年新生兒、兒童、成人患者的檢出率稍有下降,2020—2021年檢出率分別為4.7%、3.9%、9.5%;2015—2021年來自成人和老年患者的菌株明顯增加,2020—2021年成人和老年患者分離的CRO分別為4 349、4 863株;2016—2021年老年患者CRO檢出率相對穩(wěn)定(均在10%左右),均高于同時期的兒童和成人患者的檢出率。見表4。

表4 2015—2021年湖南省不同年齡組患者人群中CRO檢出情況

3 討論

克雷伯菌屬細菌是臨床上重要的一類病原菌,可定植于人體腸道,在一定條件下引起人體嚴重感染。了解該類細菌的耐藥性及流行病學特征,對臨床抗感染治療具有重要的指導價值。

2012—2021年湖南省臨床分離的克雷伯菌屬細菌主要為肺炎克雷伯菌,其中分離自兒童患者的菌株較少(占12.6%);標本類型主要為呼吸道標本(66.5%),血標本較少(5.4%),遠低于中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測的血標本比率(14.4%)[10],但血標本的分離菌株緩慢上升,2021年為6.0%,未來還需要進一步提高血標本的送檢率和檢出率。

2012—2021年湖南省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率相對穩(wěn)定,2015—2021年對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為8.2%～10.3%,與CARSS肺炎克雷伯菌的平均分離率(10.9%)接近[11],比同時期CHINET[10]和中國細菌耐藥監(jiān)測(CARST)[12]研究報告的數(shù)據(jù)低,可能與被監(jiān)測醫(yī)院及地域不同有關。2012—2017年分離自兒童患者的克雷伯菌屬細菌對頭孢曲松的耐藥率為40.5%～57.3%,2018—2021年的耐藥率稍降低,2020—2021年的耐藥率為28.5%,可能與兒童使用第三代頭孢菌素較多有關[11]。2020—2021年兒童患者分離的克雷伯菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為3.5%、3.6%,低于付盼等[13]監(jiān)測的全國兒童醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌數(shù)據(jù);這些菌株對氨基糖苷類的耐藥率較低,可能由于這類藥物有耳毒性、腎毒性等,臨床使用較少有關。

近年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株不斷增多,在全球流行且檢出率不斷上升[14-16],其迅速傳播給人類健康造成極大威脅,2015—2021年對克雷伯菌屬細菌同時進行亞胺培南和美羅培南兩種藥物的藥敏檢測,共分離出耐亞胺培南或美羅培南菌株13 097株,說明湖南地區(qū)CRO不斷增多。CRKP感染明顯增加了患者的病死率,特別對于入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)、免疫力低下、既往使用過抗菌藥物(尤其是碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類和替加環(huán)素)、住院時間長、有基礎疾病、接受有創(chuàng)操作的患者,尤為明顯[17-18]。2015—2021年來自成人和老年患者的菌株明顯增加,2020—2021年成人和老年患者分離的CRO分別為4 349、4 863株;2016—2021年老年患者的CRO檢出率相對穩(wěn)定(均在10.0%左右),高于同時期的兒童和成人患者的檢出率,估計與老年人年齡較大、基礎疾病較多、抵抗力相對低有關。Huang等[19]對醫(yī)院2017年分離的菌株進行分析,發(fā)現(xiàn)CRKP、碳青霉烯類藥物敏感肺炎克雷伯菌感染患者粗住院病死率分別為14.61%、5.65%,且CRKP感染患者整個住院費用中位數(shù)比碳青霉烯類藥物敏感肺炎克雷伯菌感染患者高11 207美元。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要原因是產(chǎn)生碳青霉烯酶,如KPC-2、NDM-1和OXA-48等[14, 20-21]。這些耐藥基因可存在于質(zhì)粒上,通過插入序列、轉(zhuǎn)座子等可移動原件在不同菌株之間進行傳播。同時,這些CRO菌株可能在患者診療和護理過程中被傳播給其他患者、醫(yī)務人員或污染病房環(huán)境,甚至導致醫(yī)院感染暴發(fā)。2014年一所醫(yī)院兩例患者感染CRKP,隨后15個月內(nèi)醫(yī)院暴發(fā)了相關感染,對所有接觸的患者進行肛拭子檢測,從38例患者分離出相關菌株[22]。法國一所醫(yī)院有15株OXA-48基因陽性CRKP,涉及3次暴發(fā),經(jīng)同源性分析后發(fā)現(xiàn)有些患者先后住在同一病房,在房間的水槽中分離到同一型別菌株[23],給醫(yī)院感染預防帶來很大挑戰(zhàn)。

2015—2021年對克雷伯菌屬細菌同時進行亞胺培南和美羅培南兩種藥物藥敏檢測,同時對兩種藥物耐藥的菌株11 404株(占87.1%),對亞胺培南耐藥但對美羅培南敏感的菌株951株,對亞胺培南敏感但對美羅培南耐藥的菌株742株,2020—2021年亞胺培南和美羅培南耐藥性不一致的菌株占13.6%,2015—2021年克雷伯菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南不同耐藥組合構成比較,差異有統(tǒng)計學意義。兩種藥物耐藥性不同可能由于一些特殊的耐藥機制,如肺炎克雷伯菌產(chǎn)OXA-232型碳青霉烯酶導致菌株對美羅培南耐藥但對亞胺培南敏感[24]。

替加環(huán)素和多黏菌素是治療耐碳青霉烯類克雷伯菌屬的重要抗生素[25],而近年來克雷伯菌屬細菌,特別是肺炎克雷伯菌已逐漸出現(xiàn)耐藥菌株,應引起臨床高度重視。本研究中克雷伯菌屬細菌對替加環(huán)素的耐藥率下降,2018—2021年的耐藥率均<4%,分離自兒童患者的菌株耐藥率2012—2021年均≤3.8%。細菌對替加環(huán)素耐藥的機制主要是產(chǎn)生tet(A)基因或外排泵系統(tǒng)高表達引起[14]。也有文獻報道出現(xiàn)對多黏菌素耐藥的菌株,其耐藥主要由染色體基因phoQ和pmrB的突變以及mgrB的插入突變[20, 26]或質(zhì)粒介導的MCR基因[27-29]引起。

綜上所述,湖南地區(qū)2012—2021年克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類藥物耐藥率較低。未來應繼續(xù)加強抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染控制工作,減少耐藥菌株的產(chǎn)生和克隆性傳播[30]。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。