馬慧敏,陳東科,曾曉艷,陳 葳,孫立穎,鄭 波

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所,北京 100034; 2. 北京醫(yī)院檢驗科,北京 100730; 3. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科,陜西 西安 710061; 4. 北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科,北京 100034)

毗鄰顆粒鏈菌(Granulicatellaadiacens)為兼性厭氧革蘭陽性球菌,Frenkel等[1]在1961年首次于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和中耳炎患者的血培養(yǎng)中分離獲得,是顆粒鏈菌屬中最常見的一種,呈卵圓形、球桿狀或桿狀,單個或短鏈排列,其形態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān),生長緩慢,屬于營養(yǎng)變異鏈球菌(nutritionally variantStreptococcus, NVS),需要補充巰基化合物滿足其生長需求或與其他細菌共生長[2],如嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等,這些細菌提供鹽酸吡哆醛,幫助毗鄰顆粒鏈菌生長,形成衛(wèi)星菌落現(xiàn)象[3-5]。毗鄰顆粒鏈菌可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和心內(nèi)膜炎等,但因培養(yǎng)困難,抗菌藥物使用等原因,臨床分離菌株數(shù)少。本研究收集全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Survei-llance System, CARSS)成員單位的數(shù)據(jù),分析2014—2021年血標本分離毗鄰顆粒鏈菌的耐藥性變遷,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 2014—2021年CARSS成員單位上報的所有血標本分離的毗鄰顆粒鏈菌數(shù)據(jù),經(jīng)系統(tǒng)自動審核和人工審核后,以保留每例患者毗鄰顆粒鏈菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后納入分析。2014—2021年全國上報數(shù)據(jù)基本合格納入分析的成員單位數(shù)量分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375、1 371、1 373所。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 細菌鑒定采用手工方法或自動化檢測儀鑒定到菌種,藥敏試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法,藥敏試驗結(jié)果參考美國臨床實驗室標準化協(xié)會American Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)[6]標準判斷。

1.3 質(zhì)量控制 按照CLSI要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC 29213, 肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件,分析血標本分離毗鄰顆粒鏈菌數(shù)量變化及對不同抗菌藥物耐藥性變遷。

2 結(jié)果

2.1 毗鄰顆粒鏈菌年度檢出情況 2014—2021年所有標本分離毗鄰顆粒鏈菌分別為262、411、419、266、345、468、469、488株,其中血標本分離的菌數(shù)分別為83、98、107、89、116、137、152、143株,2017年后呈逐漸增多趨勢。2014—2021年血標本分離的毗鄰顆粒鏈菌菌株數(shù)變化趨勢見圖1。

圖1 2014—2021年CARSS全部標本及血標本分離毗鄰顆粒鏈菌菌株數(shù)變化趨勢

2.2 抗菌藥物敏感結(jié)果 血標本分離毗鄰顆粒鏈菌對萬古霉素敏感率為100%,對美羅培南的敏感率為93.7%,對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的敏感率為90%左右,對左氧氟沙星的敏感率為82.8%,對青霉素的敏感率為65.0%,對紅霉素和克林霉素的敏感率較低,分別為32.7%、46.8%。2014—2021年毗鄰顆粒鏈菌對青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、紅霉素、左氧氟沙星、氯霉素、克林霉素敏感率均有不同程度上升,對頭孢吡肟、美羅培南敏感率有所下降。見表1。

表1 2014—2021年CARSS血標本分離毗鄰顆粒鏈菌對抗菌藥物的敏感結(jié)果

3 討論

毗鄰顆粒鏈菌屬于NVS,為無芽胞、兼性厭氧的革蘭陽性球菌,存在于口腔、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)正常菌群中[2]。但由于其營養(yǎng)要求高,不易生長,或生長緩慢,采用標準培養(yǎng)基敏感性差[7-8],臨床上較少分離到該菌。據(jù)估計,顆粒鏈球菌屬所致的感染性心內(nèi)膜炎占鏈球菌感染的3%～5%[4-5,9]。但由于這類細菌對營養(yǎng)的特殊要求,近1/3的顆粒鏈球菌感染心內(nèi)膜炎病例血培養(yǎng)呈陰性,還有部分血培養(yǎng)假陰性(即血培養(yǎng)陽性,但轉(zhuǎn)種后不生長)和鑒定錯誤的病例,因此,NVS心內(nèi)膜炎病例的真實數(shù)量可能被嚴重低估[4-5,9-10]。

隨著研究進一步深入,顆粒鏈球菌屬所導(dǎo)致的疾病日益引起人們的重視。本研究發(fā)現(xiàn),2014—2021年全國每年血標本臨床分離毗鄰顆粒鏈菌為83～152株,且在2017年后呈逐漸增多趨勢,說明在我國越來越多的人認識到毗鄰顆粒鏈菌會導(dǎo)致各系統(tǒng)的嚴重感染。因該類菌應(yīng)用標準培養(yǎng)基和檢測方法檢出率較低,很容易被忽視,微生物工作人員必須提高警惕,當革蘭染色顯示有微生物細胞但培養(yǎng)結(jié)果呈陰性時,應(yīng)懷疑NVS,盡早采用適當?shù)难a充營養(yǎng)培養(yǎng)基和可靠的檢測系統(tǒng)進行分離。

由于毗鄰顆粒鏈菌定植于口腔,可存在于牙菌斑中,引起牙髓感染和牙周膿腫等疾病[11],患者可在牙科操作后出現(xiàn)菌血癥[12]或感染性心內(nèi)膜炎[13-14]。Christensen等[3]從97例患者中分離獲得的乏營養(yǎng)球菌和顆粒鏈球菌屬主要來自血標本,但有3例來自眼部潰瘍標本,58%患者診斷患有感染性心內(nèi)膜炎,26%患者診斷患有菌血癥或敗血癥,提示該類菌與感染關(guān)系密切。因此,雖然顆粒鏈球菌屬感染并不常見,但其與菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎明顯相關(guān)。目前,顆粒鏈球菌引起感染性心內(nèi)膜炎的機制尚不完全清楚。普遍認為心臟的病理情況是導(dǎo)致感染的主要因素之一[7,14],而口腔健康不佳、過去6個月內(nèi)的牙科操作可能促進感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生[15]。毗鄰顆粒鏈菌與心臟瓣膜的結(jié)合能力強,最常累及主動脈瓣和二尖瓣,且治療較困難,常出現(xiàn)治療失敗的案例,約1/4的患者最終需要人工瓣膜置換治療[16]。研究發(fā)現(xiàn),顆粒鏈球菌感染導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎患者的病情惡化經(jīng)常比腸球菌或草綠色鏈球菌更為嚴重,治療更為困難[4,17],盡管給予了合適的抗菌藥物治療,但其復(fù)發(fā)率仍達41%[18]。Senn等[14]指出,在老年患者中,顆粒鏈球菌屬的致病性和病死率更高,應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。及早分離這些細菌以及進行聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)可以減少感染性心內(nèi)膜炎的病死率。

除去上述菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎外,顆粒鏈球菌屬還可引起多種感染,包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎[19]、自發(fā)性腹膜炎[20]、感染性顱內(nèi)動脈瘤[13]、化膿性關(guān)節(jié)炎[21-22]、骨髓炎[23-24]、乳房假體移植術(shù)后感染[25]、全膝關(guān)節(jié)成型術(shù)后感染[26]、腦膿腫[27]、膿胸[28]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[29-30]、腦膜炎[31]、角膜炎[32]、眼內(nèi)炎[33]、上頜竇炎[34]、尿道感染[35]、股動脈血栓[15]。

顆粒鏈球菌屬細菌所致感染治療較困難,臨床微生物實驗室對顆粒鏈球菌屬沒有常規(guī)進行抗菌藥物的敏感性測試,根據(jù)體外數(shù)據(jù),約40%的分離株對青霉素敏感,其中超過50%的分離株處于中間范圍,萬古霉素是唯一一種未發(fā)現(xiàn)對其產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物[36]。顆粒鏈菌感染經(jīng)驗性使用青霉素和慶大霉素抗感染治療往往耐藥,常延誤抗感染治療或?qū)е驴垢腥警煶滩蛔恪Ｅc在革蘭陽性球菌的其他屬中觀察到的情況類似,顆粒鏈球菌屬對青霉素耐藥,導(dǎo)致使用青霉素治療顆粒鏈球菌屬引起的嚴重感染療效不確定。毗鄰顆粒鏈球菌心內(nèi)膜炎的治療失敗率接近40%,復(fù)發(fā)率為17%[36-38]。在一項調(diào)查中,NVS感染的病死率為9.0%[39]。

英國抗菌化學(xué)學(xué)會建議,使用大劑量青霉素G和慶大霉素治療顆粒鏈球菌屬心內(nèi)膜炎的療程為4～6周[40]。歐洲心臟病學(xué)會建議使用青霉素G、頭孢曲松或萬古霉素治療6周,前2周聯(lián)合氨基糖苷類[41]。因此,通常需要使用青霉素或頭孢曲松和氨基糖苷類進行4～6周的聯(lián)合抗感染治療[42-44]。美國心臟協(xié)會還建議使用氨芐西林、青霉素或頭孢曲松(如果敏感)加慶大霉素的聯(lián)合治療,僅當患者不能耐受青霉素G或氨芐西林時,才選用萬古霉素。選用萬古霉素時,可不聯(lián)合慶大霉素進行治療[42]。

顆粒鏈球菌屬細菌藥物敏感性測試操作技術(shù)要求高,結(jié)果也不夠準確,相應(yīng)報道往往缺乏一致性[45-47]。CLSI提出,臨床工作者首先應(yīng)按照指南推薦方案治療顆粒鏈球菌屬細菌所致感染性心內(nèi)膜炎,只有特殊病例需要時才進行藥敏測試。一項研究[48]調(diào)查了臨床分離的109株毗鄰顆粒鏈菌的抗菌藥物敏感性,毗鄰顆粒鏈菌對青霉素的敏感率為34%,對頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感率分別為22%、10%,對頭孢吡肟的敏感率是3%,對美羅培南的敏感率為87%,對左氧氟沙星的敏感率為97%,對克林霉素、紅霉素的敏感率分別為50%、80%,所有分離株均對萬古霉素敏感。本研究結(jié)果亦顯示,毗鄰顆粒鏈菌對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類均呈現(xiàn)不同程度耐藥,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)我國血標本臨床分離毗鄰顆粒鏈菌檢出率呈上升趨勢,該菌對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類均可出現(xiàn)耐藥情況,但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。因此,血培養(yǎng)陽性、經(jīng)革蘭染色呈短鏈或成對狀的陽性球菌或球桿菌(部分菌體細胞可呈典型的桿菌形態(tài)),在血平板上不生長或生長緩慢,微生物工作者應(yīng)考慮可能為顆粒鏈球菌,可以加做衛(wèi)星試驗,有條件的實驗室可以應(yīng)用16S rRNA基因測序技術(shù)輔助鑒定,在血平板中加入鹽酸吡哆醛可以促進這些細菌的生長。雖然顆粒鏈球菌的耐藥性逐漸增加,但青霉素聯(lián)合慶大霉素仍然是通常推薦的治療方法。對臨床工作者而言,盡早認識并檢出顆粒鏈球菌,根據(jù)患者感染的具體因素選用合適的抗菌藥物和適當?shù)氖中g(shù)管理,必要時進行藥敏檢測,并根據(jù)治療情況延長抗感染療程,再加上密切的臨床隨訪和炎癥標志物監(jiān)測,將有助于臨床及時診斷和治療,有望提高毗鄰顆粒鏈菌血流感染的早期診斷率,降低毗鄰顆粒鏈菌血流感染的病死率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。