迪麗努爾·迪力穆拉提,肖婷婷,唐 紅,王雪婷,路 平,陳云波,嵇金如,肖永紅

(1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病重癥診治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心 感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心,浙江 杭州 310003; 2. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院感染病及微生態(tài)研究創(chuàng)新單元,浙江 杭州 310003; 3. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科,浙江 杭州 310003)

鏈球菌是一大組革蘭陽性球菌,廣泛分布在自然界,作為機(jī)會(huì)性致病菌常定植于人體咽部、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道[1-2],可引起咽炎和膿皰病等淺表性感染,以及壞死性筋膜炎、血流感染、腦膜炎、肺炎、骨髓炎或關(guān)節(jié)炎等侵襲性感染,其中化膿性鏈球菌還會(huì)導(dǎo)致急性腎小球腎炎、風(fēng)濕性心臟病等免疫相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),化膿性鏈球菌感染每年造成全球50多萬人死亡[3]。無乳鏈球菌侵襲性感染則在糖尿病、腫瘤患者中的發(fā)病率明顯升高[4],咽峽炎鏈球菌也從黏膜共生菌逐漸成為可形成各類膿腫的致病菌[5]。

鏈球菌血流感染是鏈球菌侵襲性感染中常見且嚴(yán)重的疾病[6-7],而鏈球菌是引起血流感染的前10位細(xì)菌病原體之一[8-9]。比利時(shí)、美國(guó)等的研究[7-10]指出,鏈球菌侵襲性感染在老年人和具有基礎(chǔ)疾病患者中的發(fā)病率逐漸升高,特別是實(shí)體腫瘤、高血壓、糖尿病患者和老年患者。美國(guó)和加拿大相關(guān)研究[11-12]報(bào)道,醫(yī)院獲得性鏈球菌血流感染(HASBSI)在鏈球菌血流感染中的構(gòu)成比分別為4.0%、12.4%,另一項(xiàng)基于多國(guó)的無乳鏈球菌血流感染研究[13]中,28%為醫(yī)院獲得性感染,HASBSI發(fā)病率正逐漸升高。全國(guó)血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)聯(lián)盟(Bacterial Resistance Investigation Collaborative System, BRICS)報(bào)告和國(guó)外相關(guān)臨床研究均提示鏈球菌血流感染發(fā)病率歷年變化不大,但細(xì)菌耐藥率卻逐步上升,表現(xiàn)為對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率居高不下,對(duì)喹諾酮類耐藥率呈緩慢上升趨勢(shì),對(duì)青霉素的不敏感性正逐漸出現(xiàn)[14-18]。為充分了解鏈球菌血流感染患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素、治療結(jié)局、耐藥現(xiàn)狀和患者預(yù)后,提高對(duì)鏈球菌血流感染的認(rèn)識(shí),因此對(duì)2018—2021年華東地區(qū)某三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院鏈球菌血流感染病例進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2018年1月—2021年12月華東地區(qū)某三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院收治的鏈球菌血培養(yǎng)陽性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)血培養(yǎng)鏈球菌陽性。(3)患者出現(xiàn)感染癥狀、體征,包括發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃,可伴有寒戰(zhàn),并合并下列情況之一,①有入侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥狀;③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾大、外周血中性粒細(xì)胞增多伴核左移,且無其他原因可以解釋;④收縮壓低于90 mmHg或者較原收縮壓下降超過40 mmHg[19-20]。(4)患者住院治療且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):血培養(yǎng)考慮為污染。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):IIT20230533A)。

1.2 相關(guān)定義 醫(yī)院獲得性感染被定義為入院≥48 h后發(fā)生的感染,但轉(zhuǎn)院患者在48 h以內(nèi)再出現(xiàn)感染癥狀,且血培養(yǎng)鏈球菌陽性,被歸為醫(yī)院獲得性感染;“發(fā)熱待查”患者若在入院48 h后血培養(yǎng)鏈球菌陽性計(jì)為社區(qū)獲得性鏈球菌血流感染(CASBSI)。免疫抑制人群指[21]:(1)使用激素(強(qiáng)的松或等效糖皮質(zhì)激素>20 mg/d,14 d以上;累計(jì)劑量>600 mg);(2)血液系統(tǒng)惡性腫瘤或造血干細(xì)胞移植后;(3)實(shí)體腫瘤化學(xué)治療(化療)后;(4)實(shí)體臟器移植患者;(5)艾滋病(AIDS);(6)其他(如原發(fā)的免疫功能缺陷)。

1.3 資料收集 查閱電子病歷系統(tǒng),收集患者臨床資料:(1)一般信息,包括性別、年齡、職業(yè)等;(2)臨床表現(xiàn),包括癥狀、體征、感染部位、合并癥及患者入院和出院診斷等;(3)誘發(fā)因素,如感染前拔牙、口腔感染性疾病、軟組織創(chuàng)傷、手術(shù)、侵入性操作、免疫抑制劑使用史、糖皮質(zhì)激素使用史等;(4)實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、血總蛋白、血清蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、腎小球?yàn)V過率、腦鈉肽等;(5)影像學(xué)檢查,包括肺部CT、腹部CT、超聲心動(dòng)圖等;(6)抗感染治療,包括患者在發(fā)生血流感染之后經(jīng)驗(yàn)性和針對(duì)性抗菌藥物使用情況;(7)采用量化指標(biāo)評(píng)估患者一般情況,用Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病情況,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評(píng)分)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度,Pitt菌血癥評(píng)分(Pitt bacteremia score, PBS)評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度。PBS分?jǐn)?shù)范圍為0～14分,≥4分通常提示病情危重和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加;PBS評(píng)分主要通過患者體溫、血壓、神志、機(jī)械通氣和心臟驟停與否來評(píng)分,其中體溫≤35℃或≥40℃計(jì)2分,體溫為35.1～36.0℃或39.0～39.9℃計(jì)1分;血壓<90 mmHg或使用升壓藥物計(jì)2分;患者意識(shí)模糊計(jì)1分,嗜睡計(jì)2分,昏迷計(jì)3分;患者機(jī)械通氣計(jì)2分;患者出現(xiàn)心跳驟停計(jì)4分[22]。

1.4 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定和藥敏檢測(cè)使用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn),結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,本研究連續(xù)性變量分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)(M)或四分位數(shù)間距表示;單因素分析中,若變量為連續(xù)性變量采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(偏態(tài)分布)或t檢驗(yàn)(正態(tài)分布),分類變量采用χ2檢驗(yàn)或者two-tailed Fisher檢驗(yàn),將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析中,多因素分析采用二元logistic回歸模型。所有數(shù)據(jù)分析結(jié)果以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 2018年1月—2021年12月該醫(yī)院共收治189例鏈球菌血培養(yǎng)陽性患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),排除38例患者,包括17例臨床資料不完整,11例血培養(yǎng)考慮為污染,7例<18歲,3例重復(fù);最后151例鏈球菌血流感染患者被納入本研究。

151例患者中男性93例(61.59%),女性58例(38.41%),平均發(fā)病年齡為(55.5±17.9)歲,>60歲的患者人數(shù)最多,共69例(45.70%),女性患者50歲之后發(fā)病人數(shù)明顯增加。38例HASBSI患者在31～40歲、61～70歲年齡段發(fā)病人數(shù)較多(各9例);131例CASBSI患者在61～70歲(28例)、>70歲(27例)年齡段發(fā)病人數(shù)較多,見圖1。本研究中2018、2019、2020及2021年的發(fā)病人數(shù)占比(年發(fā)病人數(shù)/總發(fā)病人數(shù))分別是19.87%(30例)、27.81%(42例)、22.52%(34例)、29.80%(45例),每年發(fā)病率變化不明顯;發(fā)病人數(shù)最多的季節(jié)是冬季(12月—次年2月),為44例(29.14%),其次是春季(3—5月)41例(27.15%),秋季(9—11月)36例(23.84%),夏季(6—8月)30例(19.87%),不同季節(jié)鏈球菌血流感染發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 鏈球菌血流感染患者不同年齡段性別與感染類別分布

2.2 臨床特征 151例患者中135例(89.40%)患有基礎(chǔ)疾病,CCI平均為4.0±3.0,以實(shí)體腫瘤、心臟瓣膜疾病、高血壓、肝膽疾病等較為多見,其中實(shí)體腫瘤包括肝癌7例,膽囊癌4例,胰腺癌4例,肺癌4例,腎癌3例等。本研究血流感染中具有明確感染來源的主要為肝膽來源(9.93%)、皮膚軟組織(8.61%)、呼吸道(7.28%)等;回顧患者病史,35.10%患者血流感染的誘因未明,最常見的感染危險(xiǎn)因素是手術(shù)(9.27%)、免疫抑制人群(9.27%)、皮膚黏膜完整性破壞(8.61%)、膽道結(jié)石(7.28%)等因素。研究中38例為(25.17%)HASBSI,HASBSI患者住院時(shí)間比CASBSI患者更長(zhǎng)(P<0.001);發(fā)生HASBSI最常見的危險(xiǎn)因素是手術(shù)、免疫抑制人群、有創(chuàng)機(jī)械通氣(均P<0.001);HASBSI患者的APACHE Ⅱ評(píng)分高于CASBSI患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 鏈球菌血流感染患者臨床特征

2.3 治療 經(jīng)驗(yàn)治療階段,105例患者接受了抗菌藥物單藥治療,主要為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類和頭孢菌素;46例患者接受了聯(lián)合治療,最常用的是碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類抗生素。目標(biāo)治療階段,37例患者的治療方案得到了調(diào)整,其中16例聯(lián)合用藥者改為單藥治療,主要變更為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或頭孢菌素類。無患者接受青霉素治療。

在青霉素不敏感鏈球菌血流感染目標(biāo)治療組中β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑和碳青霉烯類使用最多。

2.4 病原菌分布與藥敏試驗(yàn)結(jié)果 檢出的151株鏈球菌中,α-溶血性鏈球菌占比最多達(dá)80.79%,主要為咽峽炎鏈球菌(14.57%)、口腔鏈球菌(13.91%)、緩癥鏈球菌(11.92%)等;β-溶血性鏈球菌29株(19.21%),主要為無乳鏈球菌株(8.61%)、星座鏈球菌(5.30%)等。見表2。

表2 鏈球菌血流感染患者分離的鏈球菌菌株分類

β-溶血性鏈球菌對(duì)青霉素完全敏感,α-溶血性鏈球菌(不包含肺炎鏈球菌)對(duì)青霉素的不敏感率為28.57%(32株),其中緩癥鏈球菌8株,唾液鏈球菌7株,口腔鏈球菌8株,血鏈球菌4株,戈登鏈球菌2株,咽峽炎鏈球菌、嵴鏈球菌、中間鏈球菌各1株;對(duì)青霉素不敏感的α-溶血性鏈球菌血流感染患者當(dāng)中有13例患者為HASBSI。鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率較高,其中肺炎鏈球菌、α-溶血性鏈球菌(不包含肺炎鏈球菌)、β-溶血性鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率分別為90.00%、51.79%和48.28%,對(duì)克林霉素的耐藥率分別為70.00%、40.18%和68.97%。見表3。

表3 血流感染鏈球菌對(duì)常見抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.5 α-溶血性鏈球菌與β-溶血性鏈球菌臨床感染差異 α-溶血性鏈球菌與β-溶血性鏈球菌血流感染患者及醫(yī)院感染患者的年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。α-溶血性鏈球菌血流感染患者常見基礎(chǔ)疾病包括心臟瓣膜病或?qū)嶓w腫瘤,感染并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、軟組織感染和膽道感染等;β-溶血性鏈球菌血流感染患者常見基礎(chǔ)疾病包括實(shí)體腫瘤或血液病,軟組織感染、肺部感染、顱內(nèi)感染是其常見的感染并發(fā)癥。通過比較α-溶血性鏈球菌與β-溶血性鏈球菌在醫(yī)院感染和社區(qū)感染方面的差異,發(fā)現(xiàn)社區(qū)感染患者在基礎(chǔ)疾病、感染并發(fā)癥中存在明顯差異,即社區(qū)獲得性α-溶血性鏈球菌血流感染患者常伴瓣膜病,且容易合并感染性心內(nèi)膜炎,而社區(qū)獲得性β-溶血性鏈球菌血流感染患者常伴高血壓且容易合并肺部感染、軟組織感染和腹膜炎。見表4。

表4 α-溶血性鏈球菌與β-溶血性鏈球菌血流感染患者臨床特征比較

本研究進(jìn)一步分析常見鏈球菌特征,發(fā)現(xiàn)咽峽炎鏈球菌血流感染(22例)以社區(qū)獲得性為主,且63.64%(14例)患者有肝膽胰疾病(其中膽道結(jié)石6例,胰腺癌3例,胰腺炎2例,肝癌1例等);緩癥鏈球菌(18例)血流感染以醫(yī)院獲得性為主,且多見于血液病患者(38.89%);血鏈球菌(16例)血流感染多發(fā)生于具有瓣膜異常的患者中,且并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎較多(56.25%)。患肝膽疾病患者20例,并發(fā)鏈球菌血流感染的菌株類型主要是咽峽炎鏈球菌(6株)、戈登鏈球菌(3株)、血鏈球菌(3株)等。

2.6 患者結(jié)局及預(yù)后分析 151例患者中,93.38%(141例)患者臨床感染治愈,6.62%(10例)患者死亡,全因病死率為6.62%,歸因病死率為2.65%(4例)。通過單因素分析得出心力衰竭、肺部感染、酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂、休克、胸腔積液、呼吸衰竭、APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分、PBS≥4分是患者死亡的影響因素(均P<0.05),見表5。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(P<0.05)作為自變量,以鏈球菌血流感染患者預(yù)后作為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,得出休克(OR=13.690,95%CI:1.482～126.470)、PBS≥4分(OR=10.461,95%CI:1.042～105.005)是鏈球菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表6。

表5 鏈球菌血流感染患者預(yù)后單因素分析

表6 鏈球菌血流感染患者預(yù)后的二元logistic回歸分析

3 討論

本研究中鏈球菌血流感染患者群體以男性為主,各個(gè)年齡段均有發(fā)病,平均發(fā)病年齡(55.5歲)明顯低于日本研究[23]的發(fā)病年齡(67.4歲),但與英國(guó)的研究[10]持平(54歲)?；颊咧?9.41%有基礎(chǔ)疾病,常見的包括實(shí)體腫瘤(23.18%)、心臟瓣膜疾病(21.85%)、肝膽疾病(13.25%)和血液病(12.58%)等,以上基礎(chǔ)疾病與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似,但有所不同,文獻(xiàn)[10, 23-25]報(bào)道較為常見的基礎(chǔ)疾病為實(shí)體腫瘤(32.1%～58.0%)、糖尿病(14.0%～33.3%)、心力衰竭(4.0%～13.2%)等,但均提示鏈球菌血流感染更容易發(fā)生于具有基礎(chǔ)疾病的患者。

本研究顯示,實(shí)體腫瘤、肝膽疾病是發(fā)生鏈球菌血流感染患者最常見的基礎(chǔ)疾病,同時(shí)也是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,這與法國(guó)的研究[26]結(jié)果相似。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)患有肝膽疾病(20例)的患者并發(fā)鏈球菌血流感染的菌株類型主要是咽峽炎鏈球菌(6株)、戈登鏈球菌(3株)、血鏈球菌(3株)等,此菌株分布結(jié)果也與上述研究結(jié)果相符[26]。鏈球菌血流感染與肝膽疾病相關(guān)的原因可能與門靜脈-體循環(huán)側(cè)支循環(huán)形成相關(guān),這使得在胃腸道定植的鏈球菌容易入血[27],慢性肝臟疾病患者需對(duì)此加以關(guān)注。

鏈球菌是具有強(qiáng)侵襲能力和許多毒力因子的機(jī)會(huì)性致病菌,常定植于人體皮膚黏膜、口咽部和胃腸道等部位[3, 28],皮膚黏膜完整性破壞、口腔疾病、上消化道出血或穿孔是本研究發(fā)生CASBSI的危險(xiǎn)因素,這可能是因?yàn)榛颊咂つw黏膜的完整性破壞給鏈球菌提供了可侵入的窗口,導(dǎo)致定植在皮膚黏膜中的鏈球菌隨破損部位的血管進(jìn)入血液循環(huán),當(dāng)患者的免疫細(xì)胞未能及時(shí)清除時(shí),就容易導(dǎo)致血流感染[29]。氣管插管、ERCP為HASBSI的常見危險(xiǎn)因素,這可能是因?yàn)橐陨喜僮鲗?duì)人體呼吸道或胃腸道黏膜的機(jī)械刺激和黏膜造成損傷,導(dǎo)致人體天然屏障破壞,鏈球菌容易移位至無菌部位并發(fā)生感染[18,30]。

近年研究[31-32]發(fā)現(xiàn),非新生兒無乳鏈球菌血流感染發(fā)病率逐漸升高,尤其是在惡性腫瘤、免疫抑制人群、糖尿病或者老年患者中,本研究結(jié)果與上述研究相符。研究[10]指出草綠色鏈球菌屬容易導(dǎo)致惡性腫瘤和免疫抑制人群發(fā)生血流感染,且大多數(shù)感染來源不明。本研究中免疫抑制人群或惡性腫瘤患者也容易出現(xiàn)無明顯病灶的血流感染,病原菌主要為緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌等,屬于草綠色鏈球菌屬,符合上述研究結(jié)論。同時(shí)也有相關(guān)研究[23-24, 33-34]指出,咽峽炎鏈球菌屬易產(chǎn)生胸部感染(如支氣管肺炎、膿胸、肺膿腫)、肛周膿腫、顱內(nèi)感染等,本研究中咽峽炎鏈球菌屬血流感染患者合并顱內(nèi)膿腫、縱隔感染、膽道感染和肝膿腫等感染并發(fā)癥。在感染性心內(nèi)膜炎致病菌中,草綠色鏈球菌較為多見,其中血鏈球菌被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜炎重要的病原菌[35],本研究中16例血鏈球菌血流感染患者中9例被確診為感染性心內(nèi)膜炎。不同鏈球菌感染部位的特異性有待繼續(xù)研究。

早期充分的抗菌治療是改善鏈球菌血流感染患者預(yù)后的關(guān)鍵,治療持續(xù)時(shí)間通常為5～8 d[36],青霉素G是成人鏈球菌侵襲性感染的一線治療藥物,若患者青霉素過敏,可考慮使用頭孢菌素類抗生素,在青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素不敏感或過敏時(shí)推薦使用萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物。本研究中,28.57%(32/112)的α-溶血性鏈球菌感染患者(肺炎鏈球菌除外)出現(xiàn)青霉素敏感性降低?；仡櫝霈F(xiàn)青霉素敏感性降低患者的臨床病史,僅1例患者無基礎(chǔ)疾病,其余31例患者均有基礎(chǔ)疾病或3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物使用史,其中40.63%患者為HASBSI,通過治療,93.75%(30例)患者感染治愈,6.25%(2例)患者死亡。鏈球菌感染病死率與β-內(nèi)酰胺類抗生素MIC升高相關(guān)性的數(shù)據(jù)有限,一項(xiàng)有關(guān)鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎研究[37]指出,鏈球菌β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與較高的病死率相關(guān)。究其青霉素敏感性降低原因,Mao等[30]報(bào)道了臨床分離的化膿性鏈球菌因?yàn)榍嗝顾亟Y(jié)合蛋白2X(PBP2X)基因錯(cuò)義突變從而與抗菌藥物親和力下降,導(dǎo)致對(duì)青霉素、氨芐西林、阿莫西林和頭孢噻肟的MIC升高。

本研究經(jīng)驗(yàn)性治療患者中,單藥治療較多,主要使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、頭孢菌素類等抗生素,其余30.46%患者為聯(lián)合治療,以碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類抗生素為主;在目標(biāo)治療階段治療方案基本與經(jīng)驗(yàn)治療相似?，F(xiàn)階段我國(guó)血流感染流行病學(xué)研究[38-39]顯示革蘭陰性菌逐漸增多,認(rèn)為對(duì)膿毒癥、免疫功能低下、中性粒細(xì)胞缺乏的患者,應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌,故碳青霉烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)是較好的選擇,這與本研究在經(jīng)驗(yàn)性治療階段使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類抗生素較多的情況相符。但是本研究中抗菌藥物整體使用起點(diǎn)較高,需要進(jìn)一步規(guī)范。芬蘭的一項(xiàng)鏈球菌血流感染治療研究[40]中指出感染專家會(huì)診(infectious diseases specialist consultation, IDSC)有助于規(guī)范鏈球菌治療方案,在IDSC介入的病例中,57.3% 的患者接受了青霉素G治療,而無IDSC介入組中僅為22.5%,IDSC介入組中使用克林霉素作為輔助抗菌藥物的比率(54.7%)高于無IDSC介入組(21.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);且IDSC介入組病死率低于無IDSC介入組,因此在發(fā)生血流感染時(shí)可通過感染科會(huì)診商討抗菌藥物治療方案以達(dá)到最佳治療效果。本研究中,68.87%(104例)患者在非感染科接受治療,但36例患者所在科室向感染科請(qǐng)求會(huì)診協(xié)助,得到了合理治療,整體感染預(yù)后良好。

本研究全因病死率為6.62%,歸因病死率為2.65%;通過二元logistic回歸分析得出休克、PBS≥4分是鏈球菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與之前相關(guān)研究結(jié)果相符,且研究結(jié)果包含了PBS,量化評(píng)估有助于臨床客觀實(shí)施。我國(guó)一項(xiàng)鏈球菌血流感染研究中[41]患者病死率為19%,休克、呼吸衰竭、白蛋白、纖維蛋白原是鏈球菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;泰國(guó)鏈球菌血流感染研究[42]中病死率為16.4%,PBS高、無發(fā)熱為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;西方國(guó)家的鏈球菌血流感染患者病死率為11%[12],其預(yù)后影響因素有待進(jìn)一步探究。本研究結(jié)果表明PBS≥4分是鏈球菌血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素,因?yàn)镻BS中包括了患者體溫、是否休克、是否心跳驟停、是否機(jī)械通氣、神志情況,可以直接反映患者感染嚴(yán)重程度。最近研究[43]證實(shí),PBS不僅可以評(píng)估血流感染患者病情,還能用于非菌血癥感染患者病情,進(jìn)一步證明了PBS在臨床感染中的作用,且PBS在臨床中可以通過體格檢查直接獲得,其便利性和預(yù)測(cè)性可指導(dǎo)臨床識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。

本研究存在局限性,首先作為回顧性研究,本研究存在一定的信息偏倚和選擇偏倚;其次單中心研究存在患者樣本數(shù)量較少,患者群體可能與其他地區(qū)的患者群體存在系統(tǒng)差異的缺點(diǎn),因此結(jié)論的泛化能力有限,不能代表整個(gè)群體;且本研究未進(jìn)行更深層次的分子生物學(xué)研究來探討鏈球菌各分型流行病學(xué)趨勢(shì)和耐藥機(jī)制。

研究發(fā)現(xiàn),鏈球菌血流感染主要以社區(qū)獲得性為主,中老年男性患者占比較高,患者大部分有基礎(chǔ)疾病,休克、PBS≥4分是鏈球菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在鏈球菌血流感染的治療過程中存在抗菌藥物使用起點(diǎn)過高現(xiàn)象,患者整體預(yù)后良好。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。