李麗娟，肖蔚林，張?chǎng)?，樊啟?/p>

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院，浙江 金華 321017

顱腦創(chuàng)傷后會(huì)引起一系列并發(fā)癥，顱腦創(chuàng)傷后引起出血過(guò)多可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，即所謂“休克腎”，或者中樞神經(jīng)性血管痙攣引起的暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)血流量減少所引起的腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為尿少甚至無(wú)尿，肢體浮腫，低蛋白血癥，肌酐及尿素氮持續(xù)性升高等，預(yù)后不佳。腎功能衰竭屬中醫(yī)癃閉、關(guān)格、水腫等范疇。中醫(yī)藥治療腎功能衰竭有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)介紹運(yùn)用白通湯治療顱腦創(chuàng)傷后慢性腎功能衰竭導(dǎo)致無(wú)尿的醫(yī)案1則。

沈某，男，70 歲，農(nóng)民。主訴：摔傷致神志不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利近3 個(gè)月?；颊哂?022 年2 月21 日中午12∶30 左右被發(fā)現(xiàn)摔倒在地，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)神志不清，無(wú)二便失禁，無(wú)惡心嘔吐，由120 救護(hù)車送至金華市中心醫(yī)院急診，完善相關(guān)檢查后行顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室予抗感染、呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥治療，術(shù)后第3 天因脫機(jī)困難予氣管切開(kāi)術(shù)。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至杭州顧連璽橋康復(fù)醫(yī)院呼吸機(jī)輔助呼吸、高壓氧療、抗感染、脫水降顱壓等對(duì)癥治療，住院期間患者出現(xiàn)消化道大出血，止血升壓等治療后未見(jiàn)明顯改善，后轉(zhuǎn)至浙江蕭山醫(yī)院、金華市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。2022 年4 月14 日在金華市中心醫(yī)院行十二指腸潰瘍活動(dòng)性出血鈦夾封閉止血術(shù)，術(shù)后消化道出血情況穩(wěn)定。病情平穩(wěn)后為求進(jìn)一步診治，于2022 年5 月20 日由急診擬腦外傷恢復(fù)期收入本科室。

患者入院時(shí)清醒，可自主睜眼，認(rèn)知障礙，查體不配合，氣管切開(kāi)狀態(tài)，有咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體未見(jiàn)自主活動(dòng)，留置胃管，睡眠情況不詳，留置導(dǎo)尿管，大便失禁。翻身、臥坐、坐站轉(zhuǎn)移完全依賴，坐位平衡0 級(jí)，站位平衡0 級(jí)，步行不能，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定為完全依賴。既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。入院時(shí)查體：體溫36.7 ℃，脈搏102 次/min，呼吸17 次/min，血壓163/97 mm Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心律齊，心率102 次/min，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。入院輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.82×109/L，血紅蛋白87 g/L，中性細(xì)胞比率65.4%，血清鈉152.0 mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白57.90 mg/L，降鈣素原0.158 ng/mL，腦鈉素原552 pg/mL，D-二聚體2 699.0 ng/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，白蛋白29.8 g/L，肌酐306μmol/L，尿素氮27.5 mmol/L。中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷病，辨證屬氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：腦外傷恢復(fù)期，運(yùn)動(dòng)障礙，認(rèn)知障礙，言語(yǔ)障礙，吞咽障礙，ADL 完全依賴；肺部感染，氣管切開(kāi)狀態(tài)；呼吸衰竭；消化道出血史；重度貧血；低蛋白血癥；血小板減少；高血壓；腎功能不全；胃潴留。

西醫(yī)治療，予高壓氧改善認(rèn)知、螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米利尿、補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥、哌拉西林他唑巴坦鈉針聯(lián)合環(huán)丙沙星針抗感染、肺功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)療法、吞咽功能障礙訓(xùn)練、電療、針灸以及艾灸、中藥熏藥等治療，后因肌酐水平持續(xù)增高、進(jìn)行性無(wú)尿、呼吸衰竭，于2022 年5 月26 日轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），期間出現(xiàn)消化道出血予輸血治療，病情穩(wěn)定后于2022 年6 月16 日轉(zhuǎn)回本科室行對(duì)癥支持治療。因患者為尿毒癥晚期、無(wú)尿、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭，病情可能隨時(shí)惡化，甚至死亡，家屬知情后放棄進(jìn)一步治療，同意在本科室行保守治療，與家屬商議后予中藥治療為主。

2022 年6 月16 日下午診見(jiàn)：神志不清，面色潮紅，無(wú)發(fā)熱汗出，咳嗽咳痰（咳嗽能力極弱，吸痰刺激下無(wú)明顯咳嗽），氣管切口見(jiàn)痰黃稠量多，心悸時(shí)作，喘促不已，時(shí)呈點(diǎn)頭樣呼吸，四肢不溫，腹瀉，每天4～5 次，暗褐色稀糊便，小便點(diǎn)滴不通，胃排空差，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)重按無(wú)力。辨證屬腎陽(yáng)衰憊、虛陽(yáng)外越。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、化氣利水。擬白通湯合濟(jì)生腎氣丸加減，處方：附子、鹽車前子各20 g，炒山藥30 g，蔥白4 段，肉桂9 g，桂枝8 g，干姜、砂仁各6 g，熟地黃、茯苓、豬苓各15 g，酒萸肉、澤瀉各12 g，川牛膝、姜厚樸、木香各10 g。上述藥物加水800 mL，濃煎取汁120 mL，每天1 劑，分早、晚飯后服用。服用3 劑后，患者小便由無(wú)尿到24 h 尿量為300 mL 左右，呼吸頻率降低。

6 月20 日二診：淺昏迷狀態(tài)，自主睜眼時(shí)間增加，左側(cè)肢體自主活動(dòng)較多，面色潮紅減輕，咳嗽咳黃痰，咳痰能力弱，呼吸急促，31 次/min，低體溫35.8 ℃，下肢不溫，上肢溫度較前轉(zhuǎn)暖。胃排空差，夜寐安，解2 次糊便，少尿（昨天24 h 尿量300 mL），舌淡紅、苔少水滑，脈沉細(xì)?？紤]患者陽(yáng)氣漸復(fù)，大便次數(shù)減少，因脾胃為氣血生化之源，守原方去木香，加炒麥芽20 g 健脾和中，干姜6 g 溫中散寒，助附子破陰回陽(yáng)，余藥不變，3 劑，煎服方法同前。

6 月23 日三診：處于深昏迷狀態(tài)，嗜睡，咳嗽咳痰，痰中帶血，面色潮紅，點(diǎn)頭樣呼吸，氧合不穩(wěn)定，最低至70% 左右，吸痰后氧合可至90% 以上，大便1 次，昨天24 h 尿量800 mL。舌淡、苔薄，脈細(xì)數(shù)。考慮上實(shí)下虛，附子加至30 g 回陽(yáng)救逆，去桂枝，加用炙甘草以緩附子峻烈之性而持續(xù)藥力并解附子之毒。加黃芩炭、茜草炭、白茅根止血，牡丹皮涼血化瘀，玄參清熱解毒涼血，藥后咳血已止，呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)，21 次/min，面色微紅，氧合穩(wěn)定。

6 月26 日早晨7 時(shí)35 分患者病情急劇惡化去世。

按：患者為老年人，年老體衰，基礎(chǔ)疾病較多，因外傷致顱腦損傷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦是人體內(nèi)的一個(gè)重要器官，如受到損傷，可致人于死命；二是可以主精神意識(shí)，該患者大腦損傷后靈機(jī)失用，神志異常，失去了對(duì)全身臟腑氣血陰陽(yáng)的調(diào)配作用，致氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)俱虛。加上肺部感染反復(fù)合并氣管切開(kāi)，增加了外邪侵入的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期住院期間抗生素的使用，液體的大量攝入，導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)虛之象更顯，進(jìn)一步引起心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭。發(fā)病以來(lái)正氣不足，邪氣愈盛。病理性質(zhì)虛實(shí)夾雜，又以本虛為主。腎為先天之本，腎主水及氣化，腎的氣化作用對(duì)全身津液代謝有促進(jìn)作用，進(jìn)入到人體內(nèi)的水液，必須在陽(yáng)氣的蒸化下，化生津液而輸布全身，滋潤(rùn)濡養(yǎng)各臟腑組織器官。代謝后的水液，經(jīng)氣化以化汗、尿液排出體外。腎升清降濁，司膀胱的開(kāi)合。一部分津液經(jīng)肺氣肅降而下達(dá)于腎，其中濁中之清，經(jīng)腎的蒸騰氣化而重歸于肺，輸布周身，其濁中之濁，則下輸膀胱，化成尿液，排出于體外。

因此，腎主水的功能失常，可致水液代謝障礙，形成痰飲、水腫，或腎的升清降濁，司膀胱開(kāi)合的功能失調(diào)，則表現(xiàn)為小便不利，甚或癃閉；若腎失固攝，膀胱失約，則見(jiàn)尿頻、小便清長(zhǎng)量多、遺尿，甚至尿失禁等?；颊咭蚰X外傷后引起應(yīng)激性損傷導(dǎo)致急性腎功能衰竭，進(jìn)展到尿毒癥晚期，經(jīng)長(zhǎng)期血液透析后，寒氣侵襲人體，陽(yáng)氣大虧，陽(yáng)虛則水濕無(wú)從以化，導(dǎo)致水濕長(zhǎng)期停聚于內(nèi)，阻遏陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣更加衰微。消化道出血致血虛較甚，陽(yáng)無(wú)陰精依托，腎陽(yáng)虛衰，陰寒之邪壅盛于內(nèi)，逼迫陽(yáng)氣浮越于外，使陰陽(yáng)雙方不相維系，相互格拒而出現(xiàn)內(nèi)真寒外假熱的病機(jī)變化，故表現(xiàn)為四肢不溫（甚至厥逆）、精神萎靡不振、下利清谷等虛寒癥狀表現(xiàn)，又可見(jiàn)面頰泛紅假熱表現(xiàn)。腎主納氣，人體的呼吸雖然由肺來(lái)主司，但中醫(yī)認(rèn)為呼吸功能的正常與否還與腎密切相關(guān)。具體表現(xiàn)為由肺吸入的清氣必須下達(dá)到腎，由腎來(lái)攝納，這樣才能保持呼吸運(yùn)動(dòng)的平穩(wěn)和深沉，控制呼吸的頻率，保證呼吸的深度，從而保證體內(nèi)外氣體得以充分交換，維持人體的新陳代謝。實(shí)際上，腎主納氣是腎的封藏作用在呼吸運(yùn)動(dòng)中的具體體現(xiàn)。《難經(jīng)》說(shuō)：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！薄额愖C治裁·喘證》亦說(shuō)：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。”腎的納氣功能，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。

因此，腎的納氣功能正常，則呼吸均勻和調(diào)。如果腎的納氣功能減退，攝納無(wú)權(quán)，則肺氣上浮而不能下行，即可出現(xiàn)呼吸表淺、動(dòng)則氣喘、呼多吸少、呼吸困難等癥。因腎功能衰竭導(dǎo)致腎陰陽(yáng)俱虛，腎失攝納，肺氣不降反而呈上逆之勢(shì)，故患者會(huì)出現(xiàn)喘促不已。心肺同居上焦。心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸。這就決定了心肺之間關(guān)系主要表現(xiàn)在氣與血、血液運(yùn)行與呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。肺氣助心行血，心血布散肺氣。聯(lián)結(jié)心主行血和肺主呼吸之間的中心環(huán)節(jié)就是積于胸中的“宗氣”。由于宗氣具有貫心脈以行氣血，入息道而行呼吸的作用，從而有利于維持血液循環(huán)與呼吸運(yùn)動(dòng)之間的協(xié)調(diào)平衡。若肺氣失宣，水液不能正常的輸布，致水飲凌心犯肺，故心悸時(shí)作。

《傷寒論》中白通湯證即少陰?。ㄉ訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也），下利，白通湯主之?；颊甙Y狀皆與白通湯證相符，故辨證為腎陽(yáng)衰憊，虛陽(yáng)外越。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、化氣利水。擬白通湯合濟(jì)生腎氣丸加減。方中附子大辛大熱，走而不守，通行十二經(jīng)脈，溫補(bǔ)元陽(yáng)，以回陽(yáng)救逆，破陰逐寒，為君藥。蔥白善于宣通陽(yáng)氣，啟下焦之虛陽(yáng)上承，干姜味辛性熱，守而不走，專于溫中散寒，助附子破陰回陽(yáng)，桂枝辛甘而溫，溫通陽(yáng)氣，為臣藥。腎主精，為水火之臟，內(nèi)舍真陰真陽(yáng)，陽(yáng)氣無(wú)陰則不化，所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”（《類經(jīng)》），故配伍干地黃滋補(bǔ)腎精，山茱萸、山藥補(bǔ)益肝脾之精，為臣藥。君臣相使為用，以收蒸精化氣、陰生陽(yáng)長(zhǎng)之效。方中補(bǔ)陽(yáng)藥少而滋陰藥多，可曉其立方宗旨，并非峻補(bǔ)元陽(yáng)，乃在溫補(bǔ)腎氣，即取“少火生氣”之義。澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲，合為佐藥，寓瀉于補(bǔ)，俾邪去而補(bǔ)藥得力，并制諸滋陰藥之滋膩助濕。諸藥合用，補(bǔ)精之虛以生氣，助陽(yáng)之弱以化水，使腎陽(yáng)振奮，氣化復(fù)常。鹽車前子滲濕止瀉、祛痰止咳，豬苓利水滲濕，兩藥合用，取“利小便實(shí)大便”之意。川牛膝引火歸元，滋補(bǔ)肝腎。姜厚樸下氣除滿、燥濕化痰。木香理氣及澀腸止瀉，砂仁燥濕和中。諸藥合用，共奏回陽(yáng)救逆、化氣利水之效。

《傷寒論》中少陰病下利一般都是四逆湯。為什么單單有一條就用白通湯呢？其一，這一條的少陰病下利已經(jīng)用過(guò)四逆湯，但是下利未愈，那就說(shuō)明四逆湯藥力小了。其二，這一條的少陰病下利病機(jī)是陽(yáng)虛而寒盛，陽(yáng)氣既虛且抑，陽(yáng)氣抑郁正因陰寒盛所致。因此，其癥狀是脈不但微，而且沉伏明顯。這種下利就比較嚴(yán)重，不能用四逆湯來(lái)治療，四逆湯只能扶陽(yáng)，不能破陰，故選用白通湯。白通湯方（蔥白、干姜、生附子一枚）以四逆湯減干姜、附子用量，去炙甘草之緩，加上破陰的蔥白組成。小量附子、干姜，味辛性熱，守而不走，專于溫中散寒，助附子破陰回陽(yáng)，為臣藥。取其既能溫中土之陽(yáng)以通上下，又不欲過(guò)于辛散而發(fā)越已虛之陽(yáng)。關(guān)鍵是蔥白，方名白通，其白字就是指蔥白，其通字就是指通陽(yáng)。用蔥白善于宣通陽(yáng)氣的特點(diǎn)，啟下焦之虛陽(yáng)以上承，服藥以后，脈就起來(lái)了，下利自然就痊愈。白通湯和四逆湯不同，一個(gè)是以補(bǔ)陽(yáng)祛寒為主，一個(gè)是以補(bǔ)陽(yáng)破陰為主。就像是寒氣太甚時(shí)水就變成冰了，那就非破不可。為什么蔥白能夠通陽(yáng)破陰，干姜、生姜不可以，這是因?yàn)橐晃吨兴幰粋€(gè)藥性，只有蔥白通陽(yáng)破陰的效果好。晉朝葛洪《肘后方》中有治傷寒的蔥豉湯，就是由蔥白和豆豉組成，功效能發(fā)汗散風(fēng)寒?？梢?jiàn)，蔥白不僅能通陽(yáng)，還有發(fā)散作用。

本案患者病機(jī)與白通湯證幾乎吻合，故用藥效果尚可。此治療經(jīng)過(guò)提示針對(duì)顱腦外傷或者中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床合并有腎功能衰竭的患者，尤其是進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析或者靜脈用藥較多的患者，病機(jī)總體以陽(yáng)虛為甚、陰寒過(guò)重、上實(shí)下虛者，可考慮予白通湯加減以破陰回陽(yáng)、大補(bǔ)陽(yáng)氣。且臨床中可與西醫(yī)治療相結(jié)合，如用強(qiáng)心、利尿等治療方案，取得良好療效，值得在臨床中應(yīng)用。

因筆者臨床經(jīng)驗(yàn)有限，患者又屬于疾病晚期，病情危重，體質(zhì)虛弱，最后病情惡化死亡。鑒于附子毒性較大，本次治療拘泥于附子用量，故未超過(guò)30 g?？紤]若病情需要，附子尚宜加大用量以增強(qiáng)回陽(yáng)救逆之功。