鮑 蘭

（麻城市人民醫(yī)院骨二病區(qū)，湖北 麻城 438300）

前交叉韌帶是保持脛骨遷移適度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織[1-2]。前交叉韌帶損傷是骨科常見疾病，常由交通事故、劇烈運(yùn)動等導(dǎo)致 。前交叉韌帶損傷患者可出現(xiàn)較為明顯的疼痛癥狀，其患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞，原因在于前交叉韌帶損傷后，局部軟組織受損，肌腱收縮，此處膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)受到影響，神經(jīng)及肌肉的控制能力減退[3]。臨床治療前交叉韌帶損傷以關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)為主。此手術(shù)的并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，是目前治療前交叉韌帶損傷的首選術(shù)式。為了有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，于圍手術(shù)期采取有效的康復(fù)護(hù)理具有重要意義，可減少恐動，緩解負(fù)面情緒，提高治療依從性，使患者能夠積極主動地開展康復(fù)訓(xùn)練[4-5]。本研究主要分析關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后行早期康復(fù)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2023 年4 月期間麻城市人民醫(yī)院收治的行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者89 例，分為對照組（44 例）、研究組（45 例）。對照組中，男、女例數(shù)分別為24 例、20 例；年齡最小23 歲，最大52 歲，均齡（41.20±3.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20 ～24 kg/m2，均值（21.98±0.43）kg/m2；前交叉韌帶損傷誘因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0 例，劇烈運(yùn)動14 例；左側(cè)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷分別為21 例、23 例。研究組中，男、女例數(shù)分別為24 例、21 例；年齡最小22 歲，最大50 歲，均齡（40.59±2.72）歲；BMI 20 ～25 kg/m2，均值（22.30±0.39）kg/m2；前交叉韌帶損傷誘因?yàn)榻煌ㄊ鹿?0 例，劇烈運(yùn)動15 例；左側(cè)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷分別為22 例、23 例。以上資料組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會通過并備案，所有患者及家屬均知情同意并簽字。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為前交叉韌帶損傷，符合關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)適應(yīng)證。（2）臨床資料完整，圍手術(shù)期生命體征穩(wěn)定。（3）既往不存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、外傷史。（4）未合并骨質(zhì)疏松癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型骨創(chuàng)傷疾病。（2）合并嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病。（3）后交叉韌帶損傷。（4）精神疾病、意識障礙。（5）由其他原因引起的關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙。（6）肝腎功能不全。

1.3 方法

兩組均行前交叉韌帶重建術(shù)。

1.3.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理方法：術(shù)前健康教育、情緒疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，術(shù)后強(qiáng)化健康教育、生命體征監(jiān)測及康復(fù)訓(xùn)練（被動—主動）?；颊叱鲈汉?，定期隨訪，了解康復(fù)訓(xùn)練情況，及時(shí)解決其中存在的問題，指出不足，并予以糾正。

1.3.2 研究組給予常規(guī)護(hù)理+早期康復(fù)護(hù)理

在對照組基礎(chǔ)上加行早期康復(fù)護(hù)理：（1）組建關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理小組，由骨科主治醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士長、高年資護(hù)理人員擔(dān)任組員，召開組員討論會，了解本組患者病情、手術(shù)情況及圍手術(shù)期生命體征，制定早期康復(fù)訓(xùn)練方案，熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法、流程及注意事項(xiàng)。（2）手術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)穿插氣壓、神經(jīng)肌肉電刺激及超短波無熱量治療，單次治療時(shí)間分別為0.5 h/次、20 min/次、10 min/次。康復(fù)師評估患者訓(xùn)練期間疼痛程度。對于疼痛程度較輕者，可采取深呼吸、分散注意力等方式緩解疼痛。對于疼痛程度較為明顯者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。（3）根據(jù)早期康復(fù)訓(xùn)練方案開展護(hù)理，將康復(fù)護(hù)理分為四個(gè)階段，分別為術(shù)后1 ～2 周、3 ～4 周、5 ～6 周、7 ～12 周。第一階段，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，逐漸活動膝關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后3 d，開展下肢被動伸直、主動滑動訓(xùn)練，每次2 min，每日2 次，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。然后開展踝泵訓(xùn)練（于床上取坐位，背伸、直屈踝關(guān)節(jié)），以20 次為一組，每次做2 組，每隔2 h 訓(xùn)練1 次。應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評估患者訓(xùn)練期間的疼痛程度。若患肢疼痛程度較輕（VAS 評分＜4分），可開展股四頭肌訓(xùn)練，訓(xùn)練期間告知患者保持動作緩慢、輕柔，避免動作幅度過大，訓(xùn)練內(nèi)容以直腿抬高訓(xùn)練為主（收縮股四頭肌，盡量背伸踝關(guān)節(jié)，下肢與床面距離約為10 cm，5 s 后雙腿回歸置于床面），以20 次為一組，每次做2 組，每日訓(xùn)練3 次。若患肢疼痛程度較為明顯，可采取局部冰敷，先緩解患肢腫痛，再開展訓(xùn)練（方法與疼痛較輕者相同）。第二階段，在第一階段訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，聯(lián)合生物反饋儀輔助訓(xùn)練，加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)，每組20 個(gè)，每次訓(xùn)練2 組，每日訓(xùn)練3次。訓(xùn)練期間測量患肢肌力，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間及頻率。直腿抬高訓(xùn)練期間應(yīng)用沙袋負(fù)重，10 個(gè)為1 組，每次做1 組，每日訓(xùn)練3 次，根據(jù)恢復(fù)情況增加沙袋重量。同時(shí)下床活動，足尖觸地，根據(jù)適應(yīng)情況逐漸負(fù)重（初始負(fù)重量為體重的四分之一）。全腳掌可著地后，屈曲膝關(guān)節(jié)，每隔3 日增加1 次膝關(guān)節(jié)屈曲角度。第三階段，在前兩個(gè)階段訓(xùn)練內(nèi)容的基礎(chǔ)上，開展膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、拄拐行走訓(xùn)練、脫拐行走訓(xùn)練，根據(jù)實(shí)際情況確定訓(xùn)練時(shí)間及頻次。第四階段，加強(qiáng)步態(tài)訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及活動關(guān)節(jié)訓(xùn)練，根據(jù)實(shí)際情況確定訓(xùn)練時(shí)間及頻次。期間可穿插日常生活訓(xùn)練。患者出院前，給予出院指導(dǎo)，告知自我護(hù)理注意事項(xiàng)、居家訓(xùn)練方法，定時(shí)隨訪，了解康復(fù)情況，對于訓(xùn)練期間出現(xiàn)的問題及時(shí)指出并糾正。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、恐動程度、膝關(guān)節(jié)活動角度及并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。（1）膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能評分表（KSS）評估，包括主訴疼痛（50 分）、穩(wěn)定性（25 分）、活動范圍（25 分）、缺陷（扣分）、行走（50 分）、上樓梯（50 分）、功能缺陷（扣分）。臨床評分總分為100 分，包括主訴疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍、缺陷；功能評分總分為100 分，包括行走、上樓梯、功能缺陷。得分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）恐動程度應(yīng)用恐動癥評分表（TSK-11）評估，包括11 個(gè)問題，答案包括強(qiáng)烈反對（1 分）、反對（2 分）、同意（3 分）、強(qiáng)烈同意（4 分）?？偡?4 分，得分越高，表示患者恐動程度越嚴(yán)重[6]。（3）膝關(guān)節(jié)活動角度包括屈曲、內(nèi)旋、外旋，正?；顒佣确秶謩e為-10°～135°、0°～30°、0°～40°。（4）并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)粘連、下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，資料滿足正態(tài)分布。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，以卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能（KSS 評分）

護(hù)理前，兩組KSS 評分中臨床評分、功能評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與護(hù)理前相比，護(hù)理后，兩組KSS 評分中臨床評分、功能評分均有所升高（P＜0.05），且研究組KSS 評分中臨床評分、功能評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)功能（KSS 評分）（分，±s）

表1 膝關(guān)節(jié)功能（KSS 評分）（分，±s）

組別臨床評分t 值P 值功能評分t 值P 值護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組（n=44） 35.62±1.5252.16±4.1624.772 ＜0.0532.45±2.4750.42±3.4128.310 ＜0.05研究組（n=45） 35.65±1.5570.35±5.6939.471 ＜0.0532.50±2.4270.52±4.5149.831 ＜0.05 t 值0.09217.1840.09623.676 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 恐動程度（TSK-11 評分）

術(shù)后1 周，兩組TSK-11 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周、1 個(gè)月，兩組TSK-11 評分均低于術(shù)后1 周（P＜0.05），且研究組TSK-11 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 恐動程度（TSK-11 評分）（分，±s）

表2 恐動程度（TSK-11 評分）（分，±s）

組別術(shù)后1 周術(shù)后2 周術(shù)后1 個(gè)月t 值P 值對照組（n=44）36.52±2.1629.46±3.1821.58±2.4112.182/30.622＜0.05研究組（n=45）36.55±2.1523.10±2.4916.52±1.6827.426/49.245＜0.05 t 值0.06610.51811.512 P 值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 膝關(guān)節(jié)活動角度

護(hù)理前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動角度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后3 個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動角度均大于護(hù)理前（P＜0.05），且研究組膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動角度均大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)活動角度（°，±s）

表3 膝關(guān)節(jié)活動角度（°，±s）

屈曲角度內(nèi)旋角度外旋角度組別t 值P 值護(hù)理前護(hù)理后3 t 值P 值個(gè)月護(hù)理前護(hù)理后3個(gè)月對照組（n=44）23.65±1.24 45.67±3.24 42.103 ＜0.05 10.25±0.67 16.20±1.20 28.717 ＜0.05 13.20±1.05 21.62±2.41 21.246 ＜0.05研究組（n=45）23.67±1.29 67.52±2.46 105.898 ＜0.05 10.27±0.70 23.01±1.07 66.839 ＜0.05 13.22±1.10 31.64±3.42 34.395 ＜0.05 t 值0.07535.8830.13828.2720.08815.944 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05個(gè)月護(hù)理前護(hù)理后3 t 值P 值

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥[例（%）]

3 討論

交叉韌帶是固定膝關(guān)節(jié)的韌帶，呈十字形交叉分布，分為前交叉韌帶和后交叉韌帶兩種類型。前交叉韌帶損傷常由交通事故和運(yùn)動不當(dāng)引起[7-8]。根據(jù)病因差異，患者臨床表現(xiàn)存在差異性。臨床治療前交叉韌帶損傷以關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)為首選方式[9]。為了確保患者手術(shù)效果，圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理措施在恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能方面的耗時(shí)較長，患者常因疼痛等原因存在恐動表現(xiàn)，且康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容簡單，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面的效果有限，且長時(shí)間的臥床，可引起患者下肢肌肉力量下降，不利于膝關(guān)節(jié)活動能力及活動度的恢復(fù)[10-12]。

近年來，康復(fù)理念被廣泛應(yīng)用于骨傷科臨床，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，具有較強(qiáng)的規(guī)范化、科學(xué)性特點(diǎn)，在恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)性、耐受性的同時(shí)，可逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加膝關(guān)節(jié)活動度，從而強(qiáng)化手術(shù)效果，改善患者預(yù)后[13]。本研究中，對研究組觀察對象采取早期康復(fù)護(hù)理。此護(hù)理模式將關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理分為四個(gè)階段，各項(xiàng)護(hù)理在術(shù)后不同時(shí)間進(jìn)行，符合前交叉韌帶損傷患者術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理的四個(gè)階段分別為術(shù)后1 ～2 周、3 ～4周、5 ～6 周、7 ～12 周。術(shù)后1 ～2 周，患者患關(guān)節(jié)疼痛較為明顯，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)為緩解疼痛。術(shù)后3 ～4周，患者患肢肌肉緊張，此時(shí)護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)為針對患肢肌群的康復(fù)訓(xùn)練。而術(shù)后5 ～6 周、7 ～12 周，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容可根據(jù)患者的恢復(fù)狀況而定，以減輕功能障礙為主。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，按照緩解疼痛、維持患肢肌肉協(xié)調(diào)能力、患側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動程度的順序進(jìn)行，以促使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究中，護(hù)理后研究組KSS 評分中臨床評分、功能評分均高于對照組（P＜0.05），提示在改善關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能方面，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加行早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)護(hù)理。術(shù)后2 周、1 個(gè)月，研究組TSK-11 評分均低于對照組（P＜0.05），提示在減輕患者恐動行為方面，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加行早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)護(hù)理。護(hù)理后3 個(gè)月，研究組膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動角度均大于對照組（P＜0.05）。提示關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后開展早期康復(fù)護(hù)理期間，通過循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，可促使患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動角度逐步恢復(fù)[14]。同時(shí)，通過肌肉等長訓(xùn)練、下肢肌肉按摩等方式可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本次研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后行早期康復(fù)護(hù)理，有助于改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動能力，減輕恐動程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。