王 瑩，周慧敏，陳海珍，周小萍*

（北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院1.臨床營(yíng)養(yǎng)科 2.老年髖部骨折治療中心，貴州 貴陽(yáng) 550014）

老年髖部骨折是指老年人因外力作用或其他原因?qū)е碌捏y部骨折。老年人多存在骨質(zhì)疏松和肌力下降等情況，因此髖部骨折發(fā)生率較高[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)峻，老年髖部骨折在我國(guó)已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。手術(shù)是髖部骨折的主要治療手段，有利于縮短患者的臥床時(shí)間，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。對(duì)于老年髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其預(yù)后有很大的影響。文獻(xiàn)報(bào)道，在老年髖部骨折患者中，營(yíng)養(yǎng)不良患者的占比可能達(dá)到45.7%。因此，改善老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是臨床治療的關(guān)鍵[2]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是近年來(lái)興起的一種理念，它以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，能夠?qū)中g(shù)期患者進(jìn)行科學(xué)管理，以達(dá)到加快患者康復(fù)的目的[3]。本文就ERAS 理念下護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行探討分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法將2023 年1 月至12 月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的30 例老年髖部骨折患者分為觀察組（n=15）和對(duì)照組（n=15）。觀察組中，男9 例，女6 例，年齡65 ～84（75.15±1.38）歲。對(duì)照組中，男10 例，女5 例，年齡66 ～85（75.97±1.01）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）知情同意本研究；（3）符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且滿足手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病，無(wú)法照顧自己；（2）患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理，按擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、檢查、備皮、宣教，以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管和引流管、監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、去枕平臥、嚴(yán)格禁食禁水6 h 以上等護(hù)理干預(yù)；當(dāng)患者疼痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并于出院前對(duì)患者進(jìn)行出院教育。

1.2.2 觀察組

觀察組中不同營(yíng)養(yǎng)狀況的患者在圍手術(shù)期對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需求各不相同：（1）伴有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)相關(guān)科室的診斷結(jié)果，給予營(yíng)養(yǎng)支持。（2）對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）[4]評(píng)分＜3 分]的患者，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如蛋類、魚類、肉類等），每天攝取的蛋白質(zhì)不低于1.5 g/kg；在非糖尿病人群中，適量增加碳水化合物和維生素（如蔬菜、水果）的攝入。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。（3）對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002 評(píng)分在3 ～5 分之間的患者，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。（4）對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002 評(píng)分＞5 分）或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予7 ～14 d 的營(yíng)養(yǎng)支持，直到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低或營(yíng)養(yǎng)不良得到糾正。觀察組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS 理念下的護(hù)理干預(yù)，包括：（1）術(shù)前護(hù)理。①術(shù)前健康教育。為老年患者及其家屬提供關(guān)于手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、飲食調(diào)整、術(shù)后護(hù)理等方面的健康教育，幫助他們更好地理解和配合治療計(jì)劃，改善焦慮情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。健康教育方法包括發(fā)放宣傳冊(cè)、組織健康講座等。通過(guò)向患者及其家屬解釋病情及手術(shù)相關(guān)事宜，能夠提高他們的認(rèn)知水平和配合度，促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施。②縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間。根據(jù)最新的安全指引，合理縮短老年髖部骨折患者的術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間，以降低術(shù)后惡心、嘔吐和脫水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間禁水會(huì)對(duì)胃內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分減少，抗應(yīng)激能力降低。目前，專家建議在手術(shù)前6 h禁食流食，4 h 內(nèi)不能進(jìn)食含糖食品，2 h 內(nèi)不能喝水。但在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與麻醉醫(yī)師聯(lián)合評(píng)估后為患者制定個(gè)性化的禁食方案。③超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前給予老年患者超前鎮(zhèn)痛，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方法，如神經(jīng)阻滯、局部麻醉等，有效控制術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，減少用藥劑量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。以往的研究證實(shí)，疼痛教育、注意力分散、放松治療等自我行為干預(yù)對(duì)減輕疼痛具有一定的效果。對(duì)于疼痛較嚴(yán)重的患者，可以口服對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等。另外，對(duì)于伴有失眠、焦慮的患者，需要在手術(shù)前給予針對(duì)性干預(yù)。（2）術(shù)中護(hù)理。手術(shù)過(guò)程中，低體溫會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種應(yīng)激反應(yīng)，并使術(shù)后切口感染的概率增加，同時(shí)也可能引起一些心腦血管事件。另外，低體溫還會(huì)降低凝血酶的活性，導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，要加強(qiáng)術(shù)中體溫護(hù)理，保證患者的體溫在36 ℃～37 ℃之間，可采取提前開(kāi)空調(diào)、加溫輸液設(shè)備、使用隔熱毯等方式為患者保溫。配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，確保手術(shù)的順利完成。（3）術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴有中度或重度疼痛。長(zhǎng)期的痛覺(jué)刺激會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，從而影響患者的康復(fù)進(jìn)程，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和住院天數(shù)。阿片類藥物是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的具體情況靈活使用。將阿片類藥物與環(huán)氧合酶-2 抑制劑聯(lián)用，不僅能減少傷口炎性因子的分泌，還能增加患者的痛閾。也可采取冰敷鎮(zhèn)痛的方式來(lái)緩解疼痛，通過(guò)冰敷能降低局部組織溫度，從而使血管收縮，減輕水腫。冰敷期間為了防止凍傷，要每冰敷2 h 休息20 min。②盡早拔除導(dǎo)管。術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者的情況，酌情拔除各類導(dǎo)管，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后置管不僅會(huì)增加患者的不適感，還容易導(dǎo)致感染的發(fā)生，影響患者的功能鍛煉，不利于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于術(shù)中有大量失血和嚴(yán)重組織損傷，術(shù)后需要放置引流管的患者，應(yīng)在引流液減少后盡早拔管，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后放置導(dǎo)尿管能有效防止尿潴留，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。但留置導(dǎo)尿管容易引起尿路感染，且不利于患者早期活動(dòng)。專家建議，如果術(shù)后有尿失禁的危險(xiǎn)（手術(shù)時(shí)間持續(xù)1.5 h 以上、術(shù)中出血量大于5%或300 mL），則需放置導(dǎo)尿管以防止尿潴留，但術(shù)后要盡早拔除。雖然相關(guān)指南沒(méi)有明確術(shù)后拔管時(shí)間，但一般都在24 h 內(nèi)拔管，并鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿，這樣可以減少尿路感染的發(fā)生，加快患者的康復(fù)。③術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，故應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。早期功能鍛煉是ERAS 理念的重要組成部分，能促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合。目前，尚無(wú)針對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體標(biāo)準(zhǔn)，專家推薦在做好疼痛管理和安全保障的前提下，應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。④營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后盡早進(jìn)食對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要作用，專家推薦全麻蘇醒后（術(shù)后6 h）可以適當(dāng)進(jìn)食，先喝水，如果無(wú)異?？梢猿砸稽c(diǎn)流食。術(shù)后第1 天可吃一些高熱量、高蛋白、高纖維素的食物，這樣不僅能刺激迷走神經(jīng)，還能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生，減輕焦慮情緒，加速患者康復(fù)，但要避免進(jìn)食油膩辛辣的食物以及豆制品。同時(shí)，囑患者嚴(yán)格戒煙戒酒，并輔以腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以加速患者的康復(fù)。⑤靜脈血栓栓塞癥（VTE）的早期防治。VTE 是臨床上的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響患者的康復(fù)，還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成極大威脅。術(shù)后抬高患肢、及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉是預(yù)防VTE發(fā)生的有效方法，同時(shí)輔以腳底靜脈泵、梯度壓力襪和間歇性充氣增壓設(shè)備等。另外，多學(xué)科協(xié)同開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化血栓篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立血栓規(guī)范化管理病區(qū)，組建血栓管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展針對(duì)性的防治，從而最大限度地預(yù)防VTE 的發(fā)生。⑥其他護(hù)理。術(shù)后將患者頭部墊高40°～50°，并將下肢抬高30°，以預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑為患者使用莫沙必利。在維持患者生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。此外，積極預(yù)防患者發(fā)生壓瘡、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者入院第1 天及術(shù)后第7 天的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）、淋巴細(xì)胞（LC）計(jì)數(shù)。（2）并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、便秘、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

入院第1 天，兩組的ALB、PA、HGB、LC 計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 天，觀察組的ALB、PA、HGB、LC 計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

ALB（g/L）PA（mg/L）HGB（mg/L）LC 計(jì)數(shù)（×109/L）組別入院第1 天 術(shù)后第7 天 入院第1 天 術(shù)后第7 天 入院第1 天 術(shù)后第7 天 入院第1 天 術(shù)后第7 天觀察組（n=15） 37.05±2.97 36.86±3.03 172.62±53.41 148.10±26.94 109.24±25.36 104.98±8.05 1.13±0.481.10±0.16對(duì)照組（n=15） 36.43±3.25 32.19±3.48 170.84±47.95 127.97±24.18 110.11±24.82 99.42±5.061.16±0.420.93±0.25 t 值0.5453.9200.0962.1540.0952.2650.1822.218 P 值0.590＜0.050.9240.0400.9250.0320.8570.035

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人口數(shù)量逐年增多。老年髖部骨折多見(jiàn)于65 歲及以上的老年人，多由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致。髖部骨折發(fā)生后，患者會(huì)感到劇烈疼痛，尤其是在移動(dòng)或承重時(shí)更為明顯，還會(huì)出現(xiàn)局部腫脹和瘀血，患者的步態(tài)會(huì)發(fā)生明顯改變，如跛行或無(wú)法行走[5]。手術(shù)是髖部骨折的主要治療手段，而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)可有效減輕圍手術(shù)期疼痛，促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)[6]。ERAS 理念作為一種有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期管理方法，能減輕患者的心理壓力，增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)，提高患者的滿意度[7]。它革新了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理思想與行為準(zhǔn)則，是科學(xué)的圍手術(shù)期管理方法。ERAS 理念經(jīng)過(guò)了循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。ERAS 理念可將患者圍手術(shù)期心理壓力和疼痛降至最低，加速術(shù)后各器官功能的恢復(fù)[8]。由于疼痛、活動(dòng)受限等因素的影響，老年髖部骨折患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等心理問(wèn)題，進(jìn)而影響手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)。譚永滔等[9]對(duì)老年髖部骨折住院患者給予ERAS 模式與傳統(tǒng)模式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERAS 模式可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并提高滿意率。對(duì)于老年髖部骨折患者來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其預(yù)后影響很大。目前，臨床還沒(méi)有統(tǒng)一且被廣泛認(rèn)可的用于評(píng)估老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，這使得不同研究之間的比較變得困難。此外，ERAS 理念強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，但在實(shí)際操作過(guò)程中，如何確保各個(gè)學(xué)科之間的有效溝通和合作仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。為此，本研究就ERAS 理念下護(hù)理干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的影響進(jìn)行探討分析，研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7 天，觀察組的ALB、PA、HGB、LC 計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明ERAS 理念下護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用可以改善老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，在ERAS 理念的指導(dǎo)下對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。