李 楊

（北京一脈陽光醫(yī)學影像診斷中心，北京 100029）

子宮內(nèi)膜癌屬于婦科生殖系統(tǒng)腫瘤的主要類型，在我國發(fā)病率為10.28/10 萬，僅次于宮頸癌[1]；由于術前分期關乎患者治療方案的選擇，因此手術前的準確分期顯得至關重要，診斷性刮宮、宮腔鏡是子宮內(nèi)膜癌確診的金標準，但無法對肌層浸潤進行準確評價。磁共振由于軟組織分辨率高于CT 及超聲檢查，亦可多序列、多方位成像，現(xiàn)廣泛應用于子宮內(nèi)膜癌術前檢查，可以較準確地評估子宮內(nèi)膜癌范圍及肌層浸潤深度，是目前術前診斷子宮內(nèi)膜癌的主要影像技術手段[2]。本文通過術前對32 例子宮內(nèi)膜癌患者MRI 影像資料進行分析，術后與組織病理分期進行對比，分析子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期的MRI 影像特點，探討MRI 成像在判斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期肌層浸潤中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022 年7 月—2023 年7 月本中心經(jīng)手術組織病理證實子宮內(nèi)膜癌患者一共32 例，年齡33 ～78 歲，平均年齡54.9 歲，其中已絕經(jīng)患者20 例，未絕經(jīng)患者12 例；確診前患者出現(xiàn)過腹痛、陰道不規(guī)則流血等表現(xiàn)；32 例患者均在MRI 檢查后3 ～5 天行廣泛子宮及雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術，術后病理為子宮內(nèi)膜樣腺癌30例，子宮內(nèi)膜漿液性腺癌2 例。

1.2 方法

（1）MRI 檢查方法?；颊呔谛g前行盆腔MRI 平掃及增強掃描（應用Signa Pioneer 3.0T 超導型MRI 成像儀）。常規(guī)掃描序列：①Ax T2（TR/TE=4625 ms/85 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；②Ax T2FS（TR/TE=4829 ms/89 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；③Ax T1（TR/TE=653 ms/7.7 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；④Ax DWI（TR/TE=6591 ms/73 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；⑤Sag T2FS（TR/TE=5381 ms/87 ms，層厚5 mm，層距4.5 mm）；⑥Cor T2（TR/TE=3696 ms/87 ms，層厚5 mm，層距4 mm）；⑦LAVA 預掃及增強掃描（TR/TE=4.4 ms/1.9 ms，層厚4 mm，層距4 mm）。增強掃描應用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（規(guī)格469.01 mg/mL×20 mL）0.2 mL/kg，總劑量低于20 mL，注射速率為1.5 mL/s。橫斷位垂直于宮頸長軸，冠狀位平行于宮頸長軸。

（2）子宮內(nèi)膜癌分期標準。子宮內(nèi)膜癌分期判定依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009 子宮內(nèi)膜癌臨床分期標準[3]：Ⅰ期腫瘤局限于子宮體（Ⅰa 期腫瘤無肌層浸潤或淺肌層浸潤；Ⅰb 期腫瘤深肌層浸潤）。

（3）子宮內(nèi)膜癌MR 診斷評價。由2 名有經(jīng)驗的MRI 診斷醫(yī)師共同閱片，對以下征象進行分析：①子宮內(nèi)膜厚度，絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm，絕經(jīng)后＞5 mm考慮為異常[4]；②子宮內(nèi)膜癌病變信號，相對于子宮肌層為相對高信號、等信號；③肌層浸潤深度，分為無深肌層浸潤和深肌層浸潤。分析后將數(shù)據(jù)與病理結(jié)果進行對照，分別計算評價子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度

在未絕經(jīng)的12 例患者中，7 例（58.3%）子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm。在絕經(jīng)的20 例患者中，17 例（85.0%）子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm。

2.2 子宮內(nèi)膜病變信號

32 例病變T1WI 圖像中27 例（84.4%）表現(xiàn)為相對于子宮肌層等信號，4 例（12.5%）表現(xiàn)為高信號，1 例（3.1%）表現(xiàn)為低信號；T2WI 圖像中23 例（71.9%）表現(xiàn)為相對于子宮肌層高信號，8 例（25.0%）表現(xiàn)為等信號，1 例（3.1%）表現(xiàn)為低信號。

2.3 子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照

子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照情況見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤與術后病理對照（例）

2.4 子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤情況

子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤情況具體圖例見圖1、圖2、圖3。

圖1 子宮內(nèi)膜癌無肌層浸潤

圖2 子宮內(nèi)膜癌淺肌層浸潤

圖3 子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤

2.5 MRI 判斷子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標

MRI 判斷子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標見表2。

表2 MRI 判斷子宮內(nèi)膜癌無深肌層浸潤及深肌層浸潤的準確度等指標（%）

3 討論

由于子宮內(nèi)膜癌臨床癥狀出現(xiàn)早，因此大約80%的子宮內(nèi)膜癌被診斷時處于Ⅰ期[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率與腫瘤是否浸潤深肌層具有相關性，腫瘤浸潤深肌層時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由未浸潤深肌層時的3%上升到46%[6]。某些歐洲專家組建議盡量降低外科手術的侵襲性，尤其是對于較年輕的患者，應僅對有深肌層浸潤者進行淋巴結(jié)清除術[7]。淋巴結(jié)清除術可明顯增加手術創(chuàng)傷，提高并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者術后生活質(zhì)量，術前明確子宮內(nèi)膜患者肌層浸潤情況可為術式選擇提供依據(jù)[8]。對于子宮內(nèi)膜癌浸潤深肌層者，除應給予手術治療外，還應采用結(jié)合放療的綜合治療手段[7]。所以評價子宮肌層浸潤情況對手術方式的選擇很重要。

MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌并判斷其肌層浸潤深度的主要觀察參數(shù)是子宮內(nèi)膜厚度、子宮結(jié)合帶的完整性、肌層浸潤程度。

子宮內(nèi)膜癌在MRI 上主要表現(xiàn)為未絕經(jīng)女性子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm（本組12 例未絕經(jīng)患者中有7 例符合此表現(xiàn)），已絕經(jīng)女性子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm（本組20 例未絕經(jīng)患者中有17 例符合此表現(xiàn)），整體符合率為75.0%。其中有3 例患者子宮內(nèi)膜厚度未超過此標準，病變僅在鏡下見癌組織局灶浸潤，如MRI 檢查前無診斷性刮宮提示，則MRI 診斷為子宮內(nèi)膜癌較困難。

子宮內(nèi)膜在磁共振T2WI 成像中正常表現(xiàn)為位于宮腔內(nèi)的條帶狀高信號，子宮結(jié)合帶為低信號，子宮肌層表現(xiàn)為中等信號。一般子宮內(nèi)膜癌病變信號在T1WI成像中呈等或稍低信號，在T2WI 成像中呈等或稍高信號，本組病例與此表現(xiàn)相仿。腫瘤局限于子宮內(nèi)膜時表現(xiàn)為子宮結(jié)合帶完整，顯示清晰[9]。腫瘤浸潤肌層時表現(xiàn)為結(jié)合帶模糊，局部不連續(xù)或者與腫瘤分界不清，在增強掃描早期表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜下強化帶中斷，通過計算受侵肌層厚度與正常肌層厚度比值是否超過1/2 來判斷為無深肌層浸潤及深肌層浸潤[10]。在FIGO 2009 分期中，將原分期中無肌層浸潤的Ⅰa 期與淺肌層浸潤的Ⅰb 期合并為Ⅰa 期，有效提高了MRI 對Ⅰa 期的診斷正確率。

在本組病例中有26 例病例通過MRI 檢查正確分期，診斷準確率為81.3%。有1 例低估為無深肌層浸潤，可能原因是病變位于子宮角，不好評估肌層浸潤情況；有5 例高估為深肌層浸潤，其中1 例可能是由于接受MRI檢查前進行診斷性刮宮，局部水腫或炎性改變造成了錯誤判斷，2 例為絕經(jīng)期女性，子宮結(jié)合帶變薄、模糊，內(nèi)膜病變較大，宮腔擴張，錯誤判斷為深肌層浸潤，1例病變存在子宮黏膜下肌瘤，致使局部子宮結(jié)合帶受壓、變薄且顯示不清，造成錯誤判斷。

可能提高Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌MRI 診斷準確率的方法有以下幾種：（1）建議臨床在病人出現(xiàn)疑似子宮內(nèi)膜癌癥狀時先進行MRI 掃描，再行診斷性刮宮，這樣可以避免由于臨床操作造成不必要的炎癥及水腫；（2）對于病灶較小的患者，應適當減小層厚及層間距進行掃描，或進行3D MRI 薄層掃描[11]；（3）DWI 對子宮內(nèi)膜病變較敏感，可以將T2WI 與DWI 圖像進行融合，提高子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤診斷的靈敏性；（4）應用動態(tài)增強磁共振檢查判斷子宮肌層浸潤優(yōu)于常規(guī)T2WI 及常規(guī)增強掃描[12]。

此研究存在一定局限性，主要包括樣本量較小、序列種類不夠完善等，研究結(jié)果受限，仍需進行更多的臨床實踐，以評估MRI 在宮頸癌術前分期中的應用價值。

總之，MRI 檢查可在術前對子宮內(nèi)膜癌侵犯肌層深度進行評估，與術后組織病理分期符合率較高，MRI 在子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期術前評估中具有較高的應用價值。