吳立飛

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心血管外科，北京 102400）

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一種常見的、嚴(yán)重的全身性血栓性并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)包括下肢疼痛、腫脹、靜脈充血和周圍循環(huán)障礙等[1]。DVT包括不同的類型，其中急性混合型DVT 在形成機(jī)制上比較復(fù)雜，常常涉及血管壁以及血管腔內(nèi)的血栓形成，可引起局部血流動(dòng)力學(xué)的改變、血管內(nèi)皮損傷以及血液高凝狀態(tài)等，且患者容易發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，該類疾病需要及時(shí)診斷并進(jìn)行合理治療[2]。現(xiàn)階段，針對(duì)DVT 主要是應(yīng)用抗凝、機(jī)械溶栓及介入手術(shù)等治療方式。導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）是目前治療DVT 的常用方法，其主要操作為在血栓抽取過(guò)程中通過(guò)植入的導(dǎo)管向血栓所在部位注入溶栓藥物，以此起到溶解血栓及恢復(fù)血管通暢的目的[3]。然而采取CDT 治療存在一定局限，因?yàn)檫@一方式溶栓較慢且部分患者溶栓后仍舊持續(xù)進(jìn)展，所以整體治療效果欠佳[4]。近年來(lái)，機(jī)械性血栓抽吸也被應(yīng)用到DVT 的治療中，該方式主要是通過(guò)介入手術(shù)在深靜脈中植入專用的機(jī)械性抽吸器，利用負(fù)壓吸引的方式將血栓吸出，恢復(fù)血管通暢[5]。機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 技術(shù)結(jié)合了機(jī)械取栓和藥物溶栓的優(yōu)勢(shì)，可有效降低血栓負(fù)荷、恢復(fù)靜脈通暢、改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)減少溶栓藥物在全身循環(huán)中的副作用和出血風(fēng)險(xiǎn)。本次研究納入92 例急性混合型DVT 患者為研究對(duì)象，探討采取機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 方式的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月—2023 年7 月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的92 例急性混合型DVT 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于急性混合型，主要是兼具中央型與周圍型；發(fā)病時(shí)間在2 周以內(nèi)，年齡在18 周歲以上；本人及家屬知情同意且簽署同意書，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者；惡性腫瘤疾病或者血液疾病患者；抗凝藥物或者溶栓治療禁忌者；妊娠期或者哺乳期女性。對(duì)納入的研究對(duì)象采取隨機(jī)數(shù)字表法，分成觀察組、對(duì)照組各46 例。觀察組患者男性20 例，女性26 例；年齡26 ～71 歲，平均（48.05±2.48）歲；病變部位為左下肢30 例，右下肢16 例；病程1 ～13 d，平均（7.12±1.22）d。對(duì)照組患者男性21 例，女性25 例；年齡25 ～71 歲，平均（47.88±2.52）歲；病變部位為左下肢29例，右下肢17例；病程2～14 d，平均（7.08±1.19）d。對(duì)比兩組的性別、年齡及病變部位，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取CDT 治療，方法如下：患者進(jìn)手術(shù)室取仰臥位，進(jìn)行下肢局麻，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺腘靜脈并插入6F 血管鞘，進(jìn)行深靜脈造影檢查。溶栓導(dǎo)管經(jīng)由側(cè)端口進(jìn)入到血栓病灶內(nèi)部并且經(jīng)由導(dǎo)管應(yīng)用注射用尿激酶（沈陽(yáng)光大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字D21022207，100 萬(wàn)單位），注射速度4000 U/min，尿激酶持續(xù)泵入，每日總量約80萬(wàn)單位，血栓清除滿意或D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯下降時(shí)停止溶栓。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械性血栓抽吸處理：穿刺健側(cè)的股靜脈并且放置下腔靜脈濾過(guò)器，插管方式同CDT 一致，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲緊密相連，擴(kuò)張腘/股靜脈預(yù)防栓子脫落，導(dǎo)絲同導(dǎo)管相連經(jīng)腘靜脈、股靜脈予以碎栓。從近到遠(yuǎn)處理血栓并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，機(jī)械血栓抽吸使用AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)，血栓抽吸后使用導(dǎo)管接觸性溶栓，依據(jù)溶栓狀況調(diào)整導(dǎo)管的位置，血管造影證實(shí)血栓消失后將導(dǎo)管取出并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行壓迫處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血栓清除效果。對(duì)血栓清除情況進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：清除率在50%以內(nèi)為Ⅰ級(jí)；清除率在50%～95%為Ⅱ級(jí)；清除率超過(guò)95%為Ⅲ級(jí)。血栓清除率=（Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）患健側(cè)周徑差。兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后7 d借助軟尺測(cè)定患側(cè)與健側(cè)大腿周徑、患側(cè)與健側(cè)小腿周徑，以健側(cè)與患側(cè)測(cè)定的周徑差值作為觀察項(xiàng)目，得出手術(shù)前后的周徑差變化。

（3）細(xì)胞黏附分子。兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后7 d，采集患者外周靜脈血液4 mL，置入離心機(jī)以3000 r/min的速度、10 cm 離心半徑持續(xù)離心10 min 分離血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA）檢測(cè)血管細(xì)胞黏附分子-1（Vascular Cell Adhesion Molecule-1，VCAM-1）與血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1（Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule-1，PECAM-1）水平。具體操作如下：針對(duì)獲得的血清樣本，使用專門的ELISA 板（通常為96 孔微孔板），每個(gè)孔內(nèi)涂覆有針對(duì)VCAM-1 或PECAM-1的捕獲抗體。加牛血清白蛋白BSA 封閉，稀釋的樣本加入到各個(gè)孔中，并孵育一段時(shí)間，讓VCAM-1 和PECAM-1 與捕獲抗體結(jié)合。丟棄孔中的樣品，使用緩沖液對(duì)孔進(jìn)行洗滌，各孔加入對(duì)VCAM-1 或PECAM-1有特異性的二抗。移除未結(jié)合的二抗，并用緩沖液徹底清洗孔內(nèi)，加入底物溶液。使用酶標(biāo)儀測(cè)量每個(gè)孔中的光學(xué)密度（OD 值），吸光度與樣本中VCAM-1 或PECAM-1 的濃度成正比。比較樣本的OD 值與已知濃度的標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出樣本中VCAM-1 和PECAM-1的濃度。

（4）并發(fā)癥。記錄兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血栓清除效果

觀察組血栓清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血栓清除效果比較[n（%）]

2.2 患健側(cè)周徑差

觀察組術(shù)后7 d 患健側(cè)周徑差較術(shù)前降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后患肢周徑差比較（cm，±s）

表2 兩組手術(shù)前后患肢周徑差比較（cm，±s）

注：與術(shù)前比較，★P ＜0.05。

患健側(cè)大腿周徑差患健側(cè)小腿周徑差組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d觀察組465.41±0.751.45±0.23★4.77±0.651.56±0.31★對(duì)照組465.43±0.771.92±0.45★4.79±0.662.12±0.38★t 值0.1767.0830.2059.995 P 值0.860＜0.0010.837＜0.001

2.3 細(xì)胞黏附分子

兩組術(shù)后血清VCAM-1、PECAM-1 水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清細(xì)胞黏附分子比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清細(xì)胞黏附分子比較（±s）

注：與術(shù)前比較，★P ＜0.05。

VCAM-1（μg/L）PECAM-1（ng/L）組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后7 d觀察組46164.45±17.7876.65±8.85★108.85±12.5262.25±7.12★對(duì)照組46162.88±18.01107.75±12.41★107.79±12.4880.14±8.86★t 值0.59116.9960.57613.694 P 值0.555＜0.0010.566＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，對(duì)照組患者發(fā)生1 例血尿、1 例輕度肝功能異常，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%；觀察組患者發(fā)生1 例血尿、2 例輕度肝功能異常、1 例皮膚黏膜出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.713，P=0.673）。

3 討論

急性混合型DVT 常因血液淤積引起局部組織缺氧以及凝血酶大量積聚，導(dǎo)致細(xì)胞壞死或者釋放凝血酶，進(jìn)而形成血栓[7]。針對(duì)急性混合型DVT 的治療方式，常規(guī)抗凝治療雖然可以控制血栓持續(xù)進(jìn)展，促進(jìn)靜脈管腔再通，但是抗凝治療往往會(huì)出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展情況[6]，影響整體治療效果及患者生活質(zhì)量，因此如何采取更有效的治療方案成為了研究的熱點(diǎn)話題。

CDT 作為一種較為新型的治療方式，在急性混合型DVT 的治療中展現(xiàn)出顯著的臨床效果。該方式通過(guò)腘靜脈穿刺，將溶栓導(dǎo)管精準(zhǔn)置入病變部位，進(jìn)而對(duì)栓子進(jìn)行有效處理，將其分解成小碎塊并隨血液分布至遠(yuǎn)端。隨后，再利用溶栓藥物進(jìn)一步處理，以達(dá)到溶解血栓的目的，從而優(yōu)化治療效果[8]。采用CDT 的方式處理靜脈血栓，其缺點(diǎn)主要是在治療期間需要下肢保持嚴(yán)格制動(dòng)，而處理栓子后需要應(yīng)用較高劑量的溶栓藥物，可能會(huì)出現(xiàn)出血等一些風(fēng)險(xiǎn)事件，并且溶栓需要的時(shí)間較長(zhǎng)，容易讓部分患者出現(xiàn)不良情緒，對(duì)治療的效果產(chǎn)生一定影響。機(jī)械性血栓抽吸主要通過(guò)形成負(fù)壓的方式處理DVT。機(jī)械性血栓抽吸配合CDT 則是通過(guò)持續(xù)作用溶解血栓，達(dá)到有效清除栓子的目的，且可降低肺栓塞（PE）、血栓后綜合征（PTS）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究中，觀察組的血栓清除率高于對(duì)照組，表明血栓抽吸與CDT結(jié)合對(duì)急性混合型DVT 的血栓清除效果滿意，可發(fā)揮聯(lián)合作用效果。

兩組患者術(shù)后7 d 患健側(cè)周徑差均降低，且觀察組低于對(duì)照組，此外兩組術(shù)后細(xì)胞黏附分子VCAM-1、PECAM-1 水平降低，且觀察組低于對(duì)照組。分析原因是機(jī)械性血栓抽吸可以直接作用于血栓，通過(guò)負(fù)壓吸引的方式將血栓抽出，減輕血管內(nèi)的血栓負(fù)荷，改善深靜脈的血液流動(dòng)，從而緩解靜脈回流受阻引起的下肢腫脹。通過(guò)機(jī)械性血栓抽吸和CDT 聯(lián)合治療，可以有效清除血管內(nèi)的血栓，恢復(fù)靜脈通暢度，減少腫脹引起的組織水腫和炎癥反應(yīng)。DVT 形成時(shí)會(huì)伴隨炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子的表達(dá)增加[10]。機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 在治療中發(fā)揮著重要作用。機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合 CDT 能有效減少血栓負(fù)荷，降低炎癥因子的釋放，從而降低細(xì)胞黏附分子的水平。其次，該治療方式能夠通過(guò)清除血栓和降低炎癥反應(yīng)，有助于促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，減少細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，改善血管壁的通透性，從而進(jìn)一步緩解下肢腫脹情況。由于機(jī)械性血栓抽吸能夠有效清除深靜脈內(nèi)的血栓，減少血栓殘留的可能性，因此在一定程度上可以降低血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管采用機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 治療增加了操作流程，但同時(shí)縮短了處理血栓的時(shí)間，部分抵消了抽吸操作對(duì)患者造成的干擾和傷害，有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于急性混合型DVT 患者，采取機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT 的方式治療可以取得滿意的血栓清除效果，顯著改善患肢腫脹及降低細(xì)胞黏附因子水平，同時(shí)不會(huì)增加患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。