杜 彧，單保偉

（仙桃職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院1.麻醉科2.骨科，湖北 仙桃 433000）

髖部骨折在臨床上較為常見，手術(shù)為該骨折主流療法，術(shù)中麻醉質(zhì)量與手術(shù)效率及患者預(yù)后效果密切相關(guān)[1-2]。因老年人群身體機(jī)能衰減，常伴基礎(chǔ)疾病，對麻醉藥物的耐受性較低，故如何確保髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的安全性，提高麻醉質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。右美托咪定為常用鎮(zhèn)痛藥物，有著減少靜脈麻醉藥用量、提高麻醉效果等優(yōu)勢，但容易加劇迷走神經(jīng)刺激，影響術(shù)中血壓和心率。烏司他丁為新型鎮(zhèn)痛藥物，可抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但目前臨床麻醉中單用烏司他丁或者右美托咪定在保護(hù)患者神經(jīng)功能方面未見顯著價(jià)值。既往研究表明，相比單獨(dú)使用右美托咪定或者烏司他丁，二者復(fù)合麻醉，更利于預(yù)防老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生，分析原因與二者復(fù)合可顯著降低圍術(shù)期炎癥因子水平有關(guān)[3]。目前關(guān)于右美托咪定、烏司他丁復(fù)合應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的報(bào)道鮮少。本次研究選擇仙桃職業(yè)醫(yī)院附屬醫(yī)院2022年5月—2023年5月收治的60例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討右美托咪定復(fù)合烏司他丁麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇仙桃職業(yè)醫(yī)院附屬醫(yī)院2022 年5 月—2023 年5 月收治的60 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組，各20 例。其中，A 組男8例，女12 例，年齡63 ～70 歲，平均年齡（66.50±2.14）歲；B 組男11 例，女9 例，年齡64 ～69 歲，平均年齡（66.51±2.24）歲；C 組男10 例，女10 例，年齡64 ～70 歲，平均年齡（67.01±2.04）歲。本次研究符合赫爾辛基宣言要求。三組一般資料對比差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）認(rèn)知清晰，視聽語言功能無障礙；（3）美國麻醉師協(xié)會分級＜Ⅲ級；（4）無藥物過敏史；（5）知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神認(rèn)知障礙者；（2）心肝腎功能衰竭者；（3）存在病理性骨折。

1.3 方法

三組均采取全憑靜脈麻醉和常規(guī)誘導(dǎo)麻醉。A 組：于麻醉誘導(dǎo)前12 min 泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，2 mL∶200 μg），劑量0.5 μg/kg，術(shù)中泵入速度控制為0.4 μg/（kg·h），于手術(shù)結(jié)束前30 min 停止靜脈泵入。B 組：泵入時(shí)間點(diǎn)和A 組一致，烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133，5 萬單位）靜脈泵入劑量為2 μg/kg，術(shù)中泵入速度維持在1 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束停止泵入。C 組：誘導(dǎo)前，同時(shí)泵入右美托咪定和烏司他丁，劑量分別為0.5 μg/kg 和2 μg/kg，二者泵入結(jié)束時(shí)間、速度、劑量均與A 組、B 組相同。進(jìn)行全憑靜脈麻醉，靜脈注入咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20065729）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，5 mL∶250μg）0.2μg/kg，依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，10 mL∶20 mg）0.25 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）0.30 mg/kg。麻醉維持為丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，50 mL∶0.5 g）泵入1.5 ～6 mg/（kg·h），舒芬太尼泵入5 μg/（kg·min），順式苯磺酸阿曲庫銨靜推0.1 mg/kg，維持BIS 值在40 ～60。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)畢的血壓和心率。（2）炎癥因子。術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，取靜脈血3 mL，以3000 r/min 離心處理后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6 和C 反應(yīng)蛋白，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）認(rèn)知功能評分。術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，采用蒙特利爾認(rèn)知功能量表（MoCA）[3]評價(jià)認(rèn)知功能，包括11 個(gè)評分條目，總分30 分，得分＜26 分為認(rèn)知功能不正常。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[4]評價(jià)認(rèn)知功能，包括11 個(gè)評分條目，總分30 分，得分＜27分為認(rèn)知功能不正常。（4）譫妄發(fā)生率。參照《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》[5]診斷譫妄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組血流動力學(xué)對比

不同組血流動力學(xué)對比，相比麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)畢三組的血壓和心率均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組術(shù)畢組間血壓和心率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同組血流動力學(xué)對比（x-±s）

2.2 炎癥因子對比

對比兩組炎性因子，與術(shù)前對比，術(shù)后1 d 三組白細(xì)胞介素-6 和C 反應(yīng)蛋白均明顯升高，C 組的白細(xì)胞介素-6 和C 反應(yīng)蛋白均明顯低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組、B 組間的白細(xì)胞介素-6和C 反應(yīng)蛋白對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 炎癥因子對比（±s）

表2 炎癥因子對比（±s）

注：與術(shù)前比，★P ＜0.05；與A 組比，aP ＜0.05；與B 組比，bP ＜0.05；與C 組比，cP ＜0.05。

白細(xì)胞介素-6（pg/mL）C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d A 組（n=20）19.43±1.3216.43±2.11★bc7.65±1.5514.75±2.55★bc B 組（n=20）19.51±1.4414.32±1.55★ac7.25±1.4212.55±1.64★ac C 組（n=20）19.52±1.5412.33±1.02★ab7.88±1.4410.99±1.33★ab F 值0.4409.1600.1678.452 P 值0.8030.0100.9200.015組別

2.3 認(rèn)知功能評分對比

兩組認(rèn)知功能評分對比，與術(shù)前對比，術(shù)后1 d 三組MoCA 和MMSE 評分均明顯降低，C 組的MoCA 和MMSE 評分明顯高于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組和B 組的MoCA 和MMSE 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 認(rèn)知功能評分對比（分，±s）

表3 認(rèn)知功能評分對比（分，±s）

注：與術(shù)前比，★P ＜0.05；與A 組比，aP ＜0.05；與B 組比，bP ＜0.05；與C 組比，cP ＜0.05。

組別MoCAMMSE術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)前術(shù)后1 d A 組（n=20）28.76±0.6525.12±0.75★c28.61±0.6625.12±0.61★c B 組（n=20）28.61±0.5525.43±0.63★c28.25±0.6125.55±0.28★c C 組（n=20）28.56±0.5127.65±0.41★ab28.61±0.5027.55±0.23★ab F 值1.1716.4391.45526.609 P 值0.5570.0400.4810.000

2.4 譫妄發(fā)生情況對比

三組術(shù)后譫妄發(fā)生情況對比，C 組術(shù)后1 d 和3 d 的譫妄發(fā)生率為5.00%和0.00%，明顯低于A 組術(shù)后1d 和3d 的30.00%和25.00%，B 組術(shù)后3d 的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組和B 組組間，術(shù)后1dC組和B 組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 譫妄發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄以注意障礙和記憶力缺陷等為主要臨床表現(xiàn)，可增加肺部感染、血栓及抑郁等風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。麻醉藥物可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從麻醉角度入手，提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后安全性，降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)，為現(xiàn)階段臨床研究熱點(diǎn)。

本次研究得出，三組術(shù)畢組間血壓和心率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定與烏司他丁復(fù)合麻醉，具有較高的安全性，不會對術(shù)中血壓和心率帶來不利影響。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，可興奮α2腎上腺素受體，利于降低交感神經(jīng)的張力，維持良好鎮(zhèn)痛效果，對血流動力學(xué)的影響較小[6]。烏司他丁為一種廣譜蛋白酶抑制劑，在改善機(jī)體循環(huán)方面有較高價(jià)值，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少低血壓和心動過緩情況[7]。復(fù)合右美托咪定和烏司他丁，不會對患者術(shù)中血流動力學(xué)帶來明顯消極影響，安全性較好。

炎癥因子被認(rèn)為可參與中樞神經(jīng)疾病起病和進(jìn)展階段。邢志群等[8]的研究表明，炎癥是老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極控制術(shù)后炎癥對預(yù)防或減少譫妄發(fā)生意義顯著。白細(xì)胞介素-6 為促炎因子，對機(jī)體炎癥反應(yīng)具有極高的敏感度，可加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。C 反應(yīng)蛋白被臨床用于評估機(jī)體創(chuàng)傷、感染是否發(fā)生及嚴(yán)重程度，其水平高低同樣有助于臨床評估患者是否存在炎癥風(fēng)險(xiǎn)。本次研究得出C 組的炎癥因子水平均明顯低于A組和B 組，A 組、B 組間差異明顯，說明右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可減輕炎癥反應(yīng)，積極抑制炎癥因子異常表達(dá)。這與袁莉等[9]學(xué)者的報(bào)道結(jié)論相符。分析原因在于，右美托咪定可減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子表達(dá)水平。烏司他丁可以減輕人體內(nèi)炎性損傷，其在抑制炎性介質(zhì)時(shí)，主要通過抗過氧化反應(yīng)和蛋白水解等方式實(shí)現(xiàn)，能夠抑制炎癥因子表達(dá)。有研究指出，右美托咪定結(jié)合烏司他丁應(yīng)用于感染大鼠中，相比單獨(dú)使用右美托咪定或者烏司他丁，其抗感染作用更強(qiáng)[10]。二者聯(lián)合麻醉，能夠增強(qiáng)炎癥因子抑制效果，降低術(shù)后炎癥因子表達(dá)水平，分析原因可能與抑制核因子κB 的活化有關(guān)[11]。

炎癥因子會參與老年手術(shù)患者的認(rèn)知功能障礙病理過程[12]。減輕炎癥反應(yīng)有利于避免認(rèn)知功能損傷。本研究得出，C 組的認(rèn)知功能評分明顯高于A 組和B 組，說明復(fù)合右美托咪定和烏司他丁，可保護(hù)神經(jīng)功能。這與張軒搏[3]的研究結(jié)論相符合。分析原因在于，右美托咪定聯(lián)合烏司他丁麻醉，能夠有效減少蛋白酶及炎性細(xì)胞因子的釋放，通過早期抗炎來預(yù)防和減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生。C 組術(shù)后短期譫妄發(fā)生率明顯低于A 組和B 組，說明右美托咪定和烏司他丁聯(lián)合麻醉，可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。這與郭宗鋒等[13]學(xué)者的研究結(jié)論相符。烏司他丁為絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠清除氧自由基，減少與腦損傷相關(guān)的炎癥因子的表達(dá)，而結(jié)合右美托咪定，后者同樣可抑制炎癥因子釋放，二者共同使用可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，相比單用右美托咪定或者烏司他丁，二者聯(lián)合麻醉，可減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)炎癥損傷，具有一定的認(rèn)知功能保護(hù)作用，可預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生。