宋曉玲 張春華 宋元梓 趙荷 吳燕

隨著全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展與普及，住院醫(yī)師規(guī)培帶教已經(jīng)成為臨床教學(xué)中的重要組成部分。婦科是臨床規(guī)培生輪轉(zhuǎn)的重要科室之一，宮頸癌是婦科教學(xué)中最為重要的章節(jié)，宮頸癌基礎(chǔ)理論知識復(fù)雜，且臨床技能操作機(jī)會少，因此，規(guī)培醫(yī)師在婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間如何系統(tǒng)掌握宮頸癌的臨床基礎(chǔ)知識和熟練手術(shù)操作技能顯得尤其重要。傳統(tǒng)教學(xué)模式以帶教老師占據(jù)主導(dǎo)地位，規(guī)培醫(yī)師被動接受教學(xué)，教學(xué)效果往往并不理想，教學(xué)滿意度也不能達(dá)到預(yù)期［1-2］。案例綜合教學(xué)（complex case teaching， CCT）教學(xué)模式以網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合多媒體等生動多樣的形式，通過病例-問題-討論-歸納的模式，積極培養(yǎng)住培醫(yī)師的診療思維，充分加深其對知識點(diǎn)的理解［3-6］。多學(xué)科綜合診療（multi-disciplinary treatment， MDT）教學(xué)模式實(shí)現(xiàn)多個學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，培養(yǎng)多角度、全方位思考習(xí)慣，能顯著提高規(guī)培醫(yī)師的綜合診治能力，適用于復(fù)雜疾病，尤其是腫瘤疾病的臨床教學(xué)中［7-10］。本研究以在本院婦科輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培醫(yī)師為目標(biāo)群體，對比分析CCT聯(lián)合MDT教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式在宮頸癌規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用成效，探索CCT聯(lián)合MDT教學(xué)模式在婦科住培醫(yī)師臨床教學(xué)中的實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2023年6月在南陽市第二人民醫(yī)院婦科規(guī)培基地接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的96名全科醫(yī)師作為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48）。對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，觀察組則采用CCT聯(lián)合MDT的教學(xué)方法。兩組醫(yī)師在性別、年齡、教育程度以及專業(yè)科目成績等基本信息方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師一般資料度比較[例（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)為首次于婦科進(jìn)行規(guī)培，且學(xué)歷基本一致；②在婦科至少完成為期3個月的系統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往工作的專業(yè)方向?yàn)閶D科；②故意不完成帶教教師開展的教學(xué)內(nèi)容；③規(guī)培期間由于特殊原因退出者。

1.3 方法

1.3.1 教學(xué)方式和內(nèi)容 所有帶教教師均擁有河南省醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證書，均為副主任醫(yī)師，分為兩組，每組2名。兩組帶教教師的學(xué)歷、工作年限及教學(xué)年限基本一致，兩組住培醫(yī)師的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容均參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)［11］，兩組全科住培醫(yī)師均在婦科連續(xù)輪轉(zhuǎn)3個月。對照組中的全科規(guī)培醫(yī)師按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋小講課、疑難病例討論、教學(xué)查房、基地大講課等帶教老師授課環(huán)節(jié)。觀察組中的全科規(guī)培醫(yī)師按照CCT聯(lián)合MDT教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容如下：由醫(yī)院婦科腫瘤-宮頸癌MDT管理小組選取適合進(jìn)行教學(xué)的臨床病例，以PPT形式提前發(fā)放，規(guī)培醫(yī)師以小組為單位進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，每組5人，根據(jù)提供的病例資料進(jìn)行研究與討論，匯總小組內(nèi)部意見后進(jìn)行總結(jié)。授課當(dāng)天，由每組推選的小組長進(jìn)行病例匯報(bào)，內(nèi)容不限，需包含診斷依據(jù)及治療方案。由婦科腫瘤-宮頸癌MDT管理小組邀請醫(yī)院相關(guān)科室的專家對匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評并圍繞該病例進(jìn)行討論。最后，由帶教老師對病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，對教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行再整理。小組成員針對不清楚的知識點(diǎn)可向在場專家進(jìn)行提問，帶教老師會通過播放相關(guān)的教學(xué)視頻、展示圖片等多元化的方式進(jìn)行解答。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①理論知識考核：宮頸癌的基礎(chǔ)理論知識，題型為選擇題及病例分析，主要考核學(xué)生的理論知識掌握能力及診療思路，選擇題70分，病例分析30分，滿分100分，此部分基礎(chǔ)理論知識內(nèi)容來源于第9版婦產(chǎn)科學(xué)教材，病例分析來源于南陽市第二人民醫(yī)院婦科住院病人。②技能操作考核：采用宮頸癌相關(guān)婦科操作：宮頸組織活檢術(shù)，從操作前準(zhǔn)備（2分）、消毒鋪巾（3分）、操作（5分）3方面進(jìn)行評估，滿分10分。③教學(xué)滿意度：采用問卷調(diào)查模式，分別從顯著提高了學(xué)習(xí)興趣、增加疾病的整體認(rèn)識、理論知識掌握熟練、臨床思維能力得到提高、拓寬知識面增強(qiáng)橫向聯(lián)系、能獨(dú)立解決問題、增強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力、提高團(tuán)隊(duì)合作精神、對教學(xué)方法較為滿意等9個方面進(jìn)行調(diào)查，評價(jià)結(jié)果分為“是”和“否”兩類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師理論知識考核比較 觀察組在宮頸癌的基本理論知識及病例分析方面的考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師理論知識考核成績比較（，分）

表2 兩組住培醫(yī)師理論知識考核成績比較（，分）

組別對照組觀察組t值P值人數(shù)48 48基本理論知識49.69±9.83 64.02±2.92 9.776＜0.001病例分析17.65±3.36 21.94±3.66 6.044＜0.001總成績67.35±11.03 85.98±5.29 10.660＜0.001

2.2 兩組住培醫(yī)師技能操作考核比較 觀察組關(guān)于宮頸組織活檢術(shù)技能操作的“操作前準(zhǔn)備”、“操作”、“總成績”得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；“消毒鋪巾”得分與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師技能操作考核成績比較（x-±s，分）

2.3 兩組住培醫(yī)師教學(xué)滿意度比較 觀察組在理論知識掌握熟練、臨床思維能力得到提高、擴(kuò)寬知識面增強(qiáng)橫向聯(lián)系、能獨(dú)立解決問題、增強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力、提高團(tuán)隊(duì)合作精神、對教學(xué)方法較為滿意的比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在顯著提高了學(xué)習(xí)興趣、增加疾病的整體認(rèn)識這兩項(xiàng)教學(xué)滿意度比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組住培醫(yī)師教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

宮頸癌的相關(guān)知識是婦科規(guī)培帶教的重要內(nèi)容之一，宮頸癌基礎(chǔ)知識復(fù)雜難懂，如宮頸癌三階梯篩查相關(guān)知識的講解、宮頸液基細(xì)胞學(xué)報(bào)告結(jié)果相關(guān)概念的解讀、“宮頸鱗狀上皮化生”及“宮頸鱗狀上皮化”等易混淆概念的解釋等，因此，臨床教學(xué)的要求高、難度大，實(shí)踐性強(qiáng)［12-16］。此外，宮頸癌診療共識中關(guān)于臨床分期的國內(nèi)外差異及HPV感染在宮頸癌發(fā)病機(jī)制中的作用等知識更新較快［17］；由于婦科的特殊性、患者自我保護(hù)意識（隱私）日益增強(qiáng)及宮頸癌婦檢時(shí)容易觸血等原因，很多患者排斥被圍觀及示教，均會造成臨床帶教困難。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求［18］。

目前已被多家規(guī)培教學(xué)醫(yī)院采納使用的規(guī)培教學(xué)方法是以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（csae-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）［19-21］。兩者均是以臨床患者及臨床問題為導(dǎo)向，要求學(xué)生自行查閱相關(guān)資料并分析及解決問題。已有多項(xiàng)研究報(bào)道證實(shí)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL和PBL教學(xué)模式效果顯著，能顯著提高規(guī)培醫(yī)師的綜合能力。例如，何昀等［22］研究證明PBL教學(xué)法在小兒胃腸外科臨床教學(xué)中能顯著提高規(guī)培醫(yī)師的成績及積極性、學(xué)習(xí)效率、分析解決問題等多方面綜合能力?？兹饺降龋?3］研究證實(shí)CBL教學(xué)法在胸外科疾病教學(xué)中除了能顯著提高規(guī)培醫(yī)師的考核成績，更能提高其信息收集、知識鞏固等多方面能力。均提示為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育的不斷進(jìn)步，更高效、更適用的教學(xué)模式正在被越來越多的教學(xué)醫(yī)院探索。隨著自媒體網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，自媒體網(wǎng)絡(luò)在臨床規(guī)培教學(xué)中也起到了促進(jìn)作用，如圖片、動畫、視頻等能顯著加深學(xué)生的記憶，CCT則是充分融合多媒體教學(xué)及CBL和PBL的一種教學(xué)模式［19，24-25］。MDT則是適用于復(fù)雜性疾病，尤其是惡性腫瘤疾病的個體化治療的一種教學(xué)模式［26］。宮頸癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不同患者的臨床表現(xiàn)、臨床分期、組織病理學(xué)分級、治療方案、是否轉(zhuǎn)移及是否合并其他系統(tǒng)疾病存在顯著差異，故而不同患者的治療方案也存在顯著差異，MDT適合宮頸癌患者的個體化診療，在臨床規(guī)培帶教中更加容易提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及加深強(qiáng)化知識記憶等［27-28］。然而，不同教學(xué)模式都存在一定缺陷，如CCT（多媒體融合CBL和PBL）是從具體患者及具體問題出發(fā)，難以具有普適性、難以把握具體疾病的重點(diǎn)與難點(diǎn)、思維發(fā)展能力受到限制等，而MDT教學(xué)模式能完美的彌補(bǔ)這一缺。因此，將CCT與MDT兩者結(jié)合應(yīng)用于婦科規(guī)培教學(xué)中，具有協(xié)同相輔相成作用［29］。本研究結(jié)果顯示，CCT聯(lián)合MDT教學(xué)組的理論知識、技能考核及教學(xué)滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，表明CCT聯(lián)合MDT教學(xué)模式在婦科宮頸癌規(guī)培教學(xué)中的效果顯著。CCT聯(lián)合MDT模式能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科的知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合，提供更全面、準(zhǔn)確的診斷和治療方案，從而提高教學(xué)效果。并且此教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)學(xué)科間的壁壘，促進(jìn)了學(xué)科間知識的交流和合作，使教學(xué)更加綜合和全面。規(guī)培醫(yī)師通過參與討論和決策過程，鍛煉自己的綜合思考和解決問題的能力，從而提高臨床實(shí)踐能力。綜上所述，CCT聯(lián)合MDT教學(xué)模式在提高住培醫(yī)師關(guān)于宮頸癌相關(guān)基礎(chǔ)理論及臨床技能水平、改善教學(xué)效果、提高教學(xué)滿意度等方面成效顯著，在臨床實(shí)踐上值得推廣。

本研究仍存在一定的缺陷，如納入樣本量小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長觀察時(shí)間；未能單獨(dú)比較CCT教學(xué)法與MDT教學(xué)法的教學(xué)效果，需進(jìn)一步評估組內(nèi)差異等。因此，仍需在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CCT聯(lián)合MDT教學(xué)方式存在的不足并加以改進(jìn)，尋求最適合婦科規(guī)培教學(xué)的模式。