張勇軍，毛 予，王義為，馬燕燕，金 屏，劉 洋，楊 劍，翟蒙恩

1 資料與方法

1.1患者資料 患者，男性，65 歲。因“反復(fù)胸悶氣短4 年，加重1 個月”入院?；颊叻謩e于13年前和4 年前行冠狀動脈造影術(shù)和支架植入術(shù)。查體：體溫36.2℃，心率84 次/min，律齊，呼吸19 次/min，血壓142/74 mmHg；神志清，口唇未見發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白136 g/L，血小板計(jì)數(shù)146×109/L，肌鈣蛋白T 0.068 μg/L，血肌酐88 μmol/L，白蛋白36.6 g/L。心電圖結(jié)果顯示為竇性心律（心率84 次/min，III、aVF 呈qr 型，q ＞ 0.04 s；ST I、II、 aVL、III、V4 ～V6 下移0.05 ～0.1 mV）。心臟彩色超聲提示：主動脈瓣明顯增厚鈣化伴重度狹窄，合并中度反流，射血分?jǐn)?shù)為54%。CT 血管造影（CT angiography，CTA）提示：主動脈瓣為四葉式，瓣環(huán)徑24.3 mm，左室流出道寬度為25.3 mm，竇管交界28.1 mm；左冠狀動脈開口高度為11.9 mm，右冠狀動脈開口高度為11.5 mm （圖1）。初步診斷：四葉式主動脈瓣（quartered aortic valve, Q AV）重度狹窄伴中度反流，紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅳ級。經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（QX20221055-1）并經(jīng)心血管外科瓣膜團(tuán)隊(duì)評估，決定應(yīng)用經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進(jìn)行治療，根據(jù)CT 測量結(jié)果選用Xcor-29 瓣膜（南京圣德醫(yī)療科技有限公司，中國）。

圖1 患者主動脈根部CT 評估

1.2手術(shù)經(jīng)過 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，選擇平臥位。右側(cè)股動脈穿刺后置入造影導(dǎo)管至主動脈根部。在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下定位心尖位置，經(jīng)左側(cè)胸外側(cè)第4 肋間隙作一3 cm 切口進(jìn)入胸腔，切開并懸吊心包，心尖裸區(qū)位置預(yù)縫合兩個荷包組成六邊形。心尖部成功穿刺進(jìn)入左心室，測壓左心室與主動脈壓差60 mmHg，多功能導(dǎo)管指引導(dǎo)絲送入降主動脈，置換2.6 m 直頭導(dǎo)絲至右側(cè)股動脈，置換Lunderquist 導(dǎo)絲至右側(cè)股動脈。隨后，Xcor 介入瓣膜系統(tǒng)沿Lunderquist 導(dǎo)絲送入主動脈瓣，定位點(diǎn)放至主動脈竇底部的豬尾導(dǎo)管中部平齊，成功釋放瓣膜。結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果選擇20 mm 球囊在快速起搏下行球囊后擴(kuò)張。術(shù)后即刻造影顯示瓣膜位置理想，反流消失，無瓣周漏；人工瓣膜位置良好、形態(tài)正常，未見瓣周漏，跨瓣峰值流速達(dá)2.3 m/s，術(shù)后即刻平均跨瓣壓差為8 mmHg，主動脈瓣口面積約2.0 cm2（圖2）。

圖2 手術(shù)過程

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.3 h，術(shù)中出血100 ml?；颊呋謴?fù)順利，癥狀消失，于8 d 后出院。術(shù)后30 d 隨訪結(jié)果示，患者心功能明顯好轉(zhuǎn)，人工瓣膜流速、跨瓣壓差處于正常范圍，無瓣周漏，短期臨床效果滿意。

3 討論

QAV 為罕見的先天性主動脈瓣異常。根據(jù)文獻(xiàn)報道，其發(fā)病率為0.006%～0.04%，與標(biāo)準(zhǔn)的瓣葉形態(tài)相比，QAV 發(fā)生關(guān)閉不全和狹窄的幾率明顯更高[1]。有限的研究和病例報告表明，超過一半的QAV 患者需要進(jìn)行手術(shù)[2]。QAV 的手術(shù)選擇包括主動脈瓣修復(fù)及置換術(shù)，但缺乏關(guān)于長期臨床和手術(shù)結(jié)果的數(shù)據(jù)。根據(jù)有限的既往報道，對于年輕患者，QAV 手術(shù)的預(yù)后與其他主動脈瓣手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)風(fēng)險可接受[3-5]。TAVR 在過去的20 年里已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的手術(shù)，它已成為外科手術(shù)高?；蚪苫颊呤走x的微創(chuàng)治療方法。最新指南還將TAVR 的適應(yīng)證擴(kuò)展到中等風(fēng)險甚至老年低風(fēng)險患者[6-7]。因此，越來越多的病患將會接受TAVR 治療，包括那些患有QAV 畸形的患者[8-13]。Blanke 等人于2011 年首次記錄了TAVR在QAV 患者中的應(yīng)用[13]。本文報道的病患成功植入Xcor-29 介入支架瓣膜。術(shù)后30 d 隨訪結(jié)果示，患者心功能明顯好轉(zhuǎn)，人工瓣膜流速、跨瓣壓差處于正常范圍，無瓣周漏，短期臨床效果滿意。

Xcor 介入支架瓣膜基于特殊的結(jié)構(gòu)貼合設(shè)計(jì)，是目前全球唯一從支架流出端開始釋放且通過創(chuàng)新支撐臂結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)雙錨定的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜系統(tǒng)，與目前國內(nèi)該領(lǐng)域內(nèi)大部分瓣膜產(chǎn)品不同的是，該瓣膜支撐臂的設(shè)計(jì)優(yōu)于單純依靠摩擦力固定的方式，不僅保證了支架釋放早期和瓣葉形成錨定，降低了瓣膜植入后移位的風(fēng)險；優(yōu)化的支架流入端徑向支撐力避免了術(shù)后惡性心律失常的出現(xiàn)；并且瓣葉交界貼合釋放還為患者遠(yuǎn)期提供冠狀動脈保護(hù)(圖3)。同時，該瓣膜系統(tǒng)是從流出端釋放且可回收，從而方便術(shù)者開展手術(shù)操作。

圖3 Xcor 介入瓣膜及其設(shè)計(jì)特點(diǎn)

綜上所述，隨著TAVR 技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)加強(qiáng)，其在老年重度的主動脈瓣病患中應(yīng)用的可行性也在不斷探索中。在本報道中，應(yīng)用Xcor介入支架瓣膜的成功治療，證實(shí)了應(yīng)用Xcor 介入支架瓣膜TAVR 治療的可行性和安全性。固然QAV的具體解剖問題可能需要更深入的分析，然后才能進(jìn)行TAVR 手術(shù)以確保更好的結(jié)果。后續(xù)進(jìn)一步的隨訪是必要的，以確定這種方式的長期結(jié)果。相信在未來，隨著專為治療這類疾病而設(shè)計(jì)的人工瓣膜的應(yīng)用不斷成熟和多元化，針對QAV 的TAVR 治療勢必會得到更大發(fā)展與提升。