胡 媛，周江琦，馮 敏，李 麗

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前臨床治療缺血性心臟病最有效的手段之一，能夠提高患者的生存率，明顯改善患者的生活質(zhì)量[1]，以此來(lái)達(dá)到提升心功能、延長(zhǎng)壽命的目的。CABG 患者出院后仍存在傷口疼痛、愈合不良、心功能恢復(fù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題。此外，患者期待重返工作崗位、回歸社會(huì)，因此患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求大大提高[2]。家庭成員作為患者的主要照顧者，承擔(dān)著護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但也面臨著患者預(yù)后的不確定性。他們同時(shí)處于壓力狀態(tài)，需要密切關(guān)注患者的健康狀況，這可能導(dǎo)致照護(hù)者的決策能力和照顧能力下降，并直接影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)CABG 術(shù)后的質(zhì)性研究主要集中于患者自身的疾病經(jīng)歷[4]，有關(guān)照顧者的質(zhì)性研究相對(duì)較少，不能充分反映照顧者的體驗(yàn)與需求。本研究采用質(zhì)性研究，探討CABG 患者圍手術(shù)期照顧者的照護(hù)體驗(yàn)與需求，致力于給予照顧者有效的身心干預(yù)和社會(huì)支持，予以提高患者及照顧者的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象為了抽取能夠?yàn)楸狙芯繂?wèn)題提供最大信息量的樣本，采用目的抽樣法，選取2023年1 月至3 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科行CABG 患者的圍手術(shù)期照顧者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ＞ 18 歲；②平均每天照顧時(shí)長(zhǎng)≥6 h；③意識(shí)清楚，具有一定的表達(dá)能力；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有償服務(wù)的護(hù)理人員；②半年內(nèi)有其他創(chuàng)傷經(jīng)歷的照顧者(車禍、喪親等)；③存在聽(tīng)力障礙。本研究的樣本量根據(jù)資料飽和原則確定，即受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)、且分析資料時(shí)未出現(xiàn)新的主題[5]。本研究共訪談15 名CABG 患者圍手術(shù)期照顧者，受訪CABG 患者照顧者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者及圍手術(shù)期照顧者一般資料（n = 15）

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，訪談主要關(guān)注照顧者照護(hù)過(guò)程中的照護(hù)體驗(yàn)與需求。通過(guò)回顧文獻(xiàn)，根據(jù)Kallio 等[6]的5 步法制訂訪談提綱。正式訪談前，選取2 名符合納排標(biāo)準(zhǔn)的照顧者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談情況完善訪談提綱，形成最終訪談提綱，訪談提綱具體如下：①您得知患者要做手術(shù)時(shí)有怎樣的心理感受？②患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)室期間，您最擔(dān)心什么？③照護(hù)患者過(guò)程中，您最大的困難和挑戰(zhàn)是什么？④照護(hù)過(guò)程中，您最近的身心狀態(tài)怎么樣？您個(gè)人及家庭關(guān)系有什么變化？⑤患者出院后，您最希望醫(yī)護(hù)人員提供哪些方面的指導(dǎo)或有什么需求？

1.2.2資料收集方法 本研究采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談收集數(shù)據(jù)。按照保密、公平合理、知情同意的原則，使受訪者了解本研究的研究方法、目的和意義，并承諾采用匿名方式用編碼的名稱替代受訪者的姓名，獲得受訪者的同意和配合后，對(duì)訪談內(nèi)容錄音，并簽署知情同意書(shū)。訪談時(shí)機(jī)為患者術(shù)后出院前2 日，訪談時(shí)間為受訪者的休息時(shí)間，控制在30 min 以內(nèi)。訪談地點(diǎn)選擇在活動(dòng)室，為受訪者創(chuàng)造一個(gè)安靜、方便的環(huán)境，并且未出現(xiàn)其他人在場(chǎng)。訪談?wù)呖蛇m當(dāng)調(diào)整提問(wèn)的方式和順序，盡可能多的收集信息，同時(shí)記錄訪談內(nèi)容，客觀地記錄受訪者的情緒、面部表情、聲音和語(yǔ)調(diào)，對(duì)于出現(xiàn)情緒變化或聲音語(yǔ)調(diào)驟變等，可用箭頭符號(hào)或表情簡(jiǎn)記受訪者的變化，做好筆記。

1.2.3資料分析方法 在訪談結(jié)束后的24 h 內(nèi)，對(duì)受訪者和訪談資料進(jìn)行編號(hào)，并逐字轉(zhuǎn)錄訪談內(nèi)容。結(jié)合訪談過(guò)程中記錄的文字筆記，反復(fù)閱讀和分析所有書(shū)面資料，并按照Colaizzi 7 步分析法整理和分析[7]。研究者通過(guò)錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，通過(guò)材料剖析和整理對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行詮釋，根據(jù)一定的邏輯序列，最終總結(jié)為具有一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的主題。

文本分析共進(jìn)行了三個(gè)階段的文本分析，旨在深入理解文本內(nèi)容。首先，在初步閱讀階段，對(duì)文本進(jìn)行了初步的瀏覽，旨在了解其大致內(nèi)容和意義，該階段研究者對(duì)文本進(jìn)行多次閱讀，以便更好地理解其內(nèi)容。其次是結(jié)構(gòu)分析階段對(duì)文本進(jìn)行了細(xì)致的分析，將其劃分為不同的意義單元，并省略了主題引證。通過(guò)這種方式，進(jìn)一步驗(yàn)證了在初步閱讀階段獲得的主題。最后一個(gè)階段是綜合理解階段，根據(jù)研究文獻(xiàn)和其他相關(guān)資料，對(duì)整個(gè)研究過(guò)程進(jìn)行了全面的回顧和總結(jié)，確定了照顧者體驗(yàn)與需求的基本結(jié)構(gòu)。為了確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，再次聯(lián)系了受訪者，并得到了他們的確認(rèn)和反饋，為研究者提供了更深入的理解和認(rèn)識(shí)照顧者體驗(yàn)的視角。

1.2.4質(zhì)量控制方法 本研究人員為通過(guò)質(zhì)性研究專業(yè)培訓(xùn)的研究生，致力于CABG 手術(shù)患者的課題研究，研究團(tuán)隊(duì)成員也具有多年心臟手術(shù)護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)，并且熟練掌握質(zhì)性研究的理論和實(shí)踐方法；訪談開(kāi)始前，與患者建立良好的關(guān)系，對(duì)受訪者告知訪談的研究目的及研究意義并作以解釋，并贈(zèng)送小禮物（指甲刀），以提高受訪者的配合度；選擇良好的訪談時(shí)機(jī)，避開(kāi)受訪者休息、吃飯、陪同患者檢查等時(shí)間，避免訪談過(guò)程的中斷；訪談過(guò)程中，取得受訪者的知情同意，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音；訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)對(duì)所訪談的錄音實(shí)施轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄完畢后對(duì)下一位受訪者進(jìn)行訪談；整理分析資料時(shí)，請(qǐng)心臟外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家指導(dǎo)，確?？陀^真實(shí)地反映受訪者的意愿。

1.2.5倫理問(wèn)題 研究者在訪談前告知受訪者隨時(shí)可以退出研究，并確保受訪者的個(gè)人信息和意見(jiàn)陳述的保密。本研究所有患者和照顧者均簽署知情同意書(shū),并且本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：K202302-07）。

2 結(jié)果

完成15 次訪談。通過(guò)分析資料，萃取出誘發(fā)心理應(yīng)激、渴望關(guān)懷支持、缺乏照護(hù)知識(shí)、獲取照護(hù)需求4 個(gè)一級(jí)主題和11 個(gè)次級(jí)主題，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1關(guān)注CABG 患者照顧者身心健康，增強(qiáng)其正性體驗(yàn) 本研究發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)創(chuàng)傷、缺乏照護(hù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等原因，受訪者不僅出現(xiàn)了疲勞、睡眠障礙等身體癥狀；同時(shí)心理負(fù)擔(dān)也很重，表現(xiàn)為不同程度的震驚、難以接受、恐懼焦慮、無(wú)助等。因此，醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注患者身心健康的同時(shí)，還應(yīng)評(píng)估照顧者的身心健康并適當(dāng)?shù)貪M足其心理需求，以提高患者治療的依從性[8]。ROSS 等[9]研究顯示，當(dāng)親人嚴(yán)重受傷時(shí)，照顧者會(huì)經(jīng)歷巨大的困難，家庭關(guān)系有時(shí)會(huì)發(fā)生戲劇性和不可預(yù)測(cè)的變化，因?yàn)檎疹櫿吆突颊咭獞?yīng)對(duì)心理上的痛苦和壓力，與本研究結(jié)果相似。此外，在患者住院期間，照顧者不僅需要承擔(dān)大部分的照顧任務(wù)，還要負(fù)責(zé)提供心理支持和經(jīng)濟(jì)支出等方面的工作，從而承受著巨大的壓力。這種壓力又與患者的負(fù)性心理反應(yīng)相關(guān)性較高[10]。但值得一提的是，部分受訪者在照護(hù)術(shù)后患者過(guò)程中獲得了積極的成長(zhǎng)體驗(yàn)，尤其是患者手術(shù)成功從ICU 返回病房后，重拾生活希望，主動(dòng)學(xué)習(xí)、獲取疾病照護(hù)知識(shí)，積極面對(duì)生活。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)照顧者產(chǎn)生積極的心理影響，將照顧者的積極心理感受和關(guān)懷行為與CABG 患者的治療緊密聯(lián)系，保持積極的心理狀態(tài)以獲得良好的社會(huì)適應(yīng)性，使照顧者處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)CABG 患者的預(yù)后和生活質(zhì)量的提高。

3.2提供廣泛社會(huì)支持，減輕照顧者照護(hù)負(fù)擔(dān) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，部分照顧者生活方式改變，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降；同時(shí)由于CABG 手術(shù)康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期的藥物治療和術(shù)后的定期復(fù)查，多數(shù)受訪者表示家庭會(huì)有巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，照顧者表示希望得到來(lái)自家庭、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)組織的支持。KNUDSEN VE 等[11]研究也證實(shí)，照顧者在疾病早期對(duì)患者疾病的心理反應(yīng)可能會(huì)影響照顧者的長(zhǎng)期健康。在患者從ICU 轉(zhuǎn)入病房和康復(fù)期間，照顧者受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注逐漸減少?？祻?fù)后期，當(dāng)照顧者咨詢醫(yī)護(hù)人員時(shí)，他們會(huì)經(jīng)歷心理、情感和社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持的缺乏，患者完全康復(fù)的不確定性加劇了這種體驗(yàn)。因此，建議建立一個(gè)以家庭、醫(yī)院、社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合支持網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)多種方式減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，并改善他們的負(fù)面情緒[12]。在家庭方面，鼓勵(lì)其他成員積極參與患者日常護(hù)理，同時(shí)關(guān)注照顧者的感受；醫(yī)院方面應(yīng)定期舉辦相關(guān)講座，普及CABG 術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，并指導(dǎo)患者照顧者辨別和處理常見(jiàn)并發(fā)癥。社區(qū)方面，加強(qiáng)心臟康復(fù)宣傳力度，鼓勵(lì)患者術(shù)后積極參與心臟康復(fù)，提高心臟康復(fù)的依從性，從而促進(jìn)患者盡早回歸社會(huì)。

3.3重視照顧者照護(hù)知識(shí)及技能，提高照顧者照護(hù)質(zhì)量 CABG患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)需絕對(duì)臥床，幾乎所有的生活護(hù)理都是由照顧者協(xié)助患者完成。而照顧者的照顧信心取決于他們的照顧技能及疾病的相關(guān)知識(shí)，這些技能與知識(shí)則需要專業(yè)人士的指導(dǎo)。研究表明[13]，照顧者面臨信息溝通不暢、角色職責(zé)混淆和出院流程缺乏條理性的挑戰(zhàn)。他們表示需要獲得更多有關(guān)心臟康復(fù)護(hù)理的信息和教育，并希望在圍手術(shù)期間參與護(hù)理決策。因此，為了明確照顧者在協(xié)同護(hù)理中的重要作用，可嘗試構(gòu)建以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式[14]，多方面提升照顧者的支持和技能水平。了解照顧者以往照護(hù)患者的經(jīng)驗(yàn)以及護(hù)理人員為其提供的資源，并制定個(gè)性化教育方法的干預(yù)措施；對(duì)于那些先前沒(méi)有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的照顧者，可以通過(guò)多媒體方法提供附加信息，以允許患者和照顧者根據(jù)需要查看信息[15]。此外，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)定期電話、微信、家訪等方式與照顧者進(jìn)行溝通，向照顧者解釋藥物治療、飲食、康復(fù)護(hù)理等方面的知識(shí)，消除他們的疑慮，并允許他們提供反饋，以改善他們的照護(hù)體驗(yàn)。

3.4構(gòu)建健康教育體系，滿足照顧者疾病照護(hù)需求CABG 手術(shù)患者的照顧者往往面臨患者出院后護(hù)理角色責(zé)任的不確定性，這種不確定性容易引發(fā)焦慮、加重負(fù)擔(dān)，并對(duì)他們是否能夠妥善應(yīng)對(duì)患者的需求產(chǎn)生擔(dān)憂[16]。不同時(shí)期照顧者所應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)存在一定差異，患者在ICU 時(shí)照顧者需應(yīng)對(duì)疾病和重癥監(jiān)護(hù)；在病房時(shí)需應(yīng)對(duì)病情穩(wěn)定和重癥監(jiān)護(hù)后的護(hù)理；出院回家時(shí)則要應(yīng)對(duì)康復(fù)和出院后的情況。本研究中，照顧者表明存在不適應(yīng)和不知所措，并渴望得到專業(yè)指導(dǎo)，提到了諸如管理手術(shù)部位和飲食指導(dǎo)、藥物預(yù)防和居家康復(fù)訓(xùn)練等挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥（如感染、藥物使用不當(dāng)）和非預(yù)期的醫(yī)療需求（如再次入院和急診室就診）[17]。本研究中，部分照顧者表明缺乏清晰簡(jiǎn)明的出院信息和隨訪支持。因此，可為患者及其照顧者出院前提供量身定制的教育和支持，構(gòu)建針對(duì)性的健康教育體系，改善出院后的康復(fù)，同時(shí)提升健康教育的實(shí)施強(qiáng)度，確保照顧者在出院前具備必要的知識(shí)和能力，必要時(shí)可采取健康教育聯(lián)合程序化隨訪計(jì)劃[18]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)出四個(gè)主題:誘發(fā)心理應(yīng)激、渴望關(guān)懷支持、缺乏照護(hù)知識(shí)、獲取照護(hù)需求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高培訓(xùn)、教育和心理社會(huì)資源的供應(yīng)和可用性，以滿足CABG 手術(shù)照顧者多方面的圍手術(shù)期需求和應(yīng)對(duì)方式，注重照護(hù)體驗(yàn)，引導(dǎo)他們積極應(yīng)對(duì)，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕其負(fù)擔(dān)感受，提升其生活質(zhì)量和照護(hù)質(zhì)量。由于抽樣方法的局限性，照顧者抽樣未涉及不同等級(jí)醫(yī)院或地域等，研究結(jié)果存在一定局限性。因此，未來(lái)的研究可以采用量性、質(zhì)性相結(jié)合的混合性研究方法，深入了解不同地域照顧者的心理體驗(yàn)，構(gòu)建針對(duì)性的心理干預(yù)模式，提升其身心健康水平。