王軍惠，遲海濤，楊 明，王梓凝，董兆芮，陳 磊，薛 炎，趙 強(qiáng)，鄭 楠，陳婷婷，汪 成，楊瑞冬，董 捷，肖蒼松

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是一種危及生命的疾病，通常發(fā)病急驟、病死率高，需盡早手術(shù)治療挽救患者生命。恰當(dāng)腦保護(hù)策略對(duì)于患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要[1]。眾多心血管外科醫(yī)生正在嘗試不同的的腦保護(hù)策略[2]，然而最佳的腦保護(hù)策略目前仍有爭(zhēng)議。本中心近年嘗試通過(guò)在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，不中斷腦供血的弓部分支動(dòng)脈優(yōu)先重建技術(shù)和“全腦灌注”優(yōu)先腦保護(hù)下進(jìn)行Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)[3]，稱(chēng)之為“自循環(huán)”方式?，F(xiàn)將本中心通過(guò)“自循環(huán)”方式行Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧本中心2020 年6 月至2023年3 月通過(guò)非體外循環(huán)下不中斷腦供血的弓部分支動(dòng)脈優(yōu)先重建技術(shù)實(shí)現(xiàn)的“全腦灌注”腦保護(hù)下的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手病例，共17 例。其中男性13 例（76.5%），女性4 例（23.5%）；年齡27 ～74（51.2±13.1）歲，身高150 ～195（170.4±10.9）cm，體重57.5 ～96.0（75.5±13.5）kg。既往有高血壓病史12 例（70.6%），馬凡綜合征患者1 例（6.9%），主動(dòng)脈瓣二葉畸形1 例（6.9%）。詳細(xì)的患者基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。本研究得到解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（AF/SQ-03/02.1）。

表1 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前基線(xiàn)資料（n = 17）

所有患者根據(jù)術(shù)前超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CT血管成像及臨床表現(xiàn)確診為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層。手術(shù)入路選擇傳統(tǒng)正中開(kāi)胸或胸骨上段小切口由主刀醫(yī)生通過(guò)影像學(xué)資料進(jìn)行判定。

1.2手術(shù)方式手術(shù)采用全身麻醉，監(jiān)測(cè)雙側(cè)橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈壓力，監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦氧飽和度。根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況選擇動(dòng)脈插管方式。弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)具體為：橫斷無(wú)名靜脈，分離出無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈并分別套阻斷帶，體外循環(huán)單泵雙管，一端接24 F 主動(dòng)脈弓內(nèi)插管，并經(jīng)“ Y”型接頭，連接腦灌注管，首先使用四分支人造血管第一支與橫斷的無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈端端吻合，隨后將體外循環(huán)的另一動(dòng)脈管與四分支血管灌注管相連，恢復(fù)左頸總動(dòng)脈的灌注，逐一完成無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈與人造血管的吻合，完畢后恢復(fù)灌注[4]。這樣在下半身停循環(huán)之前已完成弓部分支的重建，停循環(huán)時(shí)即可順行全腦灌注[5]。在灌注心臟停搏液后開(kāi)始處理主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈部分。開(kāi)放升主動(dòng)脈，開(kāi)始下半身停循環(huán)，此時(shí)經(jīng)弓部三支血管即可行全腦順行灌注。若行降主動(dòng)脈支架植入則與四分支血管行端端吻合，涉及弓部的手術(shù)可采用“孫氏手術(shù)”的方法進(jìn)行處理[6]。若合并其他病變則在術(shù)中做同期處理。徹底排氣后開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟恢復(fù)自主節(jié)律。

1.3數(shù)據(jù)收集收集并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、下半身停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸血情況、術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后新發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示（符合正態(tài)分布）；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

17 例患者手術(shù)均順利完成，其中經(jīng)胸骨上段小切口手術(shù)11 例（64.7%），術(shù)式包括：主動(dòng)脈瓣成形+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入2 例，Bentall 術(shù)+升主置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入1 例，David+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)3 例（同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1 例），升主動(dòng)脈+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)7 例（同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2 例），升主動(dòng)脈置換+半弓置換術(shù)2 例，單純升主動(dòng)脈置換術(shù)1 例，Bentall+升主動(dòng)脈置換1 例。插管方式及部位：動(dòng)脈管經(jīng)橫斷無(wú)名動(dòng)脈插至弓部、靜脈管插右房14 例，動(dòng)脈管經(jīng)橫斷左頸總動(dòng)脈插至弓部、靜脈管插右房3 例。術(shù)中詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

表2 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中資料（n = 17）

17 例患者無(wú)術(shù)中死亡、無(wú)胸骨哆開(kāi)及人造血管感染，經(jīng)胸骨上段小切口手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)延長(zhǎng)切口情況，無(wú)再次手術(shù)的情況。其中1 例術(shù)后死亡，死亡原因?yàn)樾g(shù)后腦梗死、感染性休克。其余患者經(jīng)積極治療均痊愈出院?；颊咝g(shù)后詳細(xì)資料見(jiàn)表3。

表3 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后資料（n = 17）

除1 例院內(nèi)死亡的患者外，對(duì)剩余16 例患者分別在出院后3 月、6 月、1 年進(jìn)行了電話(huà)隨訪(fǎng)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為2.87（2.43，3.16）年。隨訪(fǎng)率100%。無(wú)患者出現(xiàn)死亡、心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)、新發(fā)主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈破裂、近端逆行撕裂、腎臟、腦部疾病情況。

3 討論

在涉及主動(dòng)脈弓部的手術(shù)中，使用中度或深低溫停循環(huán)聯(lián)合順行性腦灌注成為一種常用的技術(shù)[7-8]。但是對(duì)于動(dòng)脈插管的選擇，早期首選的股動(dòng)脈和升主動(dòng)脈插管的方式由于存在弊端，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用[9]?，F(xiàn)在常用的動(dòng)脈插管方式為右腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈，其中腋動(dòng)脈的插管方式有以下的優(yōu)勢(shì)：夾層病變影響小，插管部位在術(shù)野外，不影響手術(shù)操作，并且腦部可以保證生理學(xué)的血流灌注。但是插管時(shí)間要比股動(dòng)脈長(zhǎng)，并且需要完整的大腦基底部Willis 環(huán)，因此，仍有部分使用腋動(dòng)脈插管患者出現(xiàn)了腦部灌注不足相關(guān)的并發(fā)癥[10]。這就需要探索一種新的方式，能同時(shí)兼顧雙側(cè)腦灌注和減少插管時(shí)間。

本團(tuán)隊(duì)在經(jīng)歷股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈插管的基礎(chǔ)上，采用弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)，在開(kāi)始體外循環(huán)之前完成了左鎖骨下動(dòng)脈的重建，在非體外循環(huán)下完成無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的重建。這樣既縮短了體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，又能在下半身停循環(huán)之前完成腦部生理性血流灌注，這樣就無(wú)需考慮Willis 環(huán)的完整性。

本組17 例患者均采用弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)，采用“自循環(huán)”方式實(shí)現(xiàn)術(shù)中全腦灌注，如此可保證安全性，對(duì)患者的選擇要求不高，并且對(duì)于無(wú)名動(dòng)脈夾層受累的患者，可以橫斷無(wú)名或左頸總動(dòng)脈，將動(dòng)脈插管直接插入主動(dòng)脈弓部血管真腔，操作簡(jiǎn)單、效果可靠，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。由于術(shù)中采用全腦灌注充分保證患者腦部供血，患者術(shù)后清醒較快，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少，本組結(jié)果中術(shù)后無(wú)腦出血、癲癇抽搐、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，有1 例腦梗死合并感染性休克死亡，考慮與術(shù)后患者血壓控制較差有關(guān)?；颊咔逍褧r(shí)間平均在4.23 h，無(wú)超過(guò)5 h 的情況發(fā)生。絕大多數(shù)患者在術(shù)后1 ～2 d 可以拔除氣管插管，可減少呼吸系統(tǒng)的感染率。同時(shí)，在建立體外循環(huán)之前進(jìn)行弓部分支重建，減少了體外循環(huán)時(shí)間。馬來(lái)西亞國(guó)家心臟病研究所指出，關(guān)于急性A 型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)患者體外循環(huán)的相關(guān)時(shí)間，平均體外循環(huán)時(shí)間為190 min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為125 min，平均低溫循環(huán)停止時(shí)間為36 min[11]。下半身停循環(huán)時(shí)間一般在30 min 以?xún)?nèi)，淺低溫停循環(huán)導(dǎo)致脊髓缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)低[12-13]。應(yīng)用弓部分支優(yōu)先重建的技術(shù)，使本中心主動(dòng)脈夾層手術(shù)過(guò)程中下半身停循環(huán)的平均時(shí)間控制在26.3 min。此手術(shù)方式也減少了體外循環(huán)帶來(lái)的副作用，比如對(duì)血液環(huán)境的破壞、炎性因子產(chǎn)生的增多和血栓及腦出血風(fēng)險(xiǎn)的增加等。弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)緩解了傳統(tǒng)主動(dòng)脈弓部手術(shù)操作的時(shí)間壓力，即使涉及復(fù)雜的操作，也能夠保證達(dá)到良好的圍術(shù)期療效[14]，實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)更好的保護(hù)作用。同時(shí)也可以保證更好的止血效果，減少血液制品的輸注量，從而減少過(guò)度輸血帶來(lái)的副損傷。因此值得在臨床推廣。同時(shí)，本研究中17 例術(shù)式涉及主動(dòng)脈根部手術(shù)、升主動(dòng)脈+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入以及主動(dòng)脈瓣處理，術(shù)式種類(lèi)較全面，更加說(shuō)明具有本研究數(shù)據(jù)較好的代表性。

通過(guò)術(shù)后3 月、6 月和1 年隨訪(fǎng)的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，患者出院后均恢復(fù)良好，無(wú)死亡，無(wú)再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，無(wú)心腦血管并發(fā)癥等不良事件的情況發(fā)生。應(yīng)用弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)可以保證術(shù)后患者早期生存率，防止傳統(tǒng)技術(shù)帶來(lái)的早中期心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，這也是本研究與既往研究相比而言的優(yōu)勢(shì)。但在處理弓部分支時(shí)，可能出現(xiàn)夾層或動(dòng)脈瘤破裂出血為這一技術(shù)的主要缺點(diǎn)，在經(jīng)過(guò)一定的手術(shù)量后，我們發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)術(shù)中主動(dòng)脈破裂出血的情況，也能快速進(jìn)行體外循環(huán)以確保灌注。

本研究仍存在一定的局限性，尚缺乏與常規(guī)手術(shù)對(duì)比的數(shù)據(jù)，且本次研究患者樣本量較少，結(jié)果偶然性大，不能完全說(shuō)明弓部?jī)?yōu)先技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，也無(wú)法明確劣勢(shì)，后期需要可以增加樣本量，并對(duì)術(shù)后中遠(yuǎn)期或遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探究，以驗(yàn)證本團(tuán)隊(duì)早中期的研究結(jié)果。得出更加客觀，具有指導(dǎo)意義的結(jié)論。

綜上所述，“自循環(huán)”弓部分支優(yōu)先重建技術(shù)可以?xún)?yōu)先保證全腦灌注，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣使用，但是對(duì)于術(shù)后中遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。