王 靖，王 建，王添隆，滕 媛，劉 剛，王 茜，樓 松，胡 強(qiáng)，高國(guó)棟，于 坤，吉冰洋

自新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）感染大流行以來，感染人數(shù)迅速增多，許多擇期心臟外科手術(shù)患者也受到影響。新冠病毒具有侵襲心血管系統(tǒng)的潛力，可能通過作用于心臟靶受體造成心肌損傷[1-2]。新冠病毒感染后何時(shí)實(shí)施擇期心臟外科手術(shù)成為臨床醫(yī)生和患者普遍關(guān)注的問題。有研究表明，患者感染新冠病毒后行心臟外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]，國(guó)外指南建議擇期心臟外科手術(shù)應(yīng)推遲到感染7 周后進(jìn)行[5]。本研究納入最近一次新冠疫情大流行期間經(jīng)歷新冠病毒感染并接受擇期心臟外科手術(shù)的患者，比較不同感染至手術(shù)的間隔時(shí)間在患者術(shù)后結(jié)局的差異，為新冠病毒感染后對(duì)擇期心臟外科手術(shù)患者的預(yù)后影響提供新的臨床證據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料 納入阜外醫(yī)院2023 年2 月7 日至3 月9 日427 例接受擇期體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)的成年患者，在最近一波新型冠狀病毒疫情大流行期間確診新冠病毒感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)；②患者年齡≥18 歲；③患者近期有新冠病毒感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)、急診手術(shù)；②心臟移植、左心室輔助裝置置入術(shù)；③術(shù)前新冠病毒核酸檢測(cè)陽性；④入院前未感染或未確診新冠病毒感染。新冠病毒的診斷參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[6]，近期感染定義為患者自述在我國(guó)最近一次新冠病毒疫情大流行期間感染，入院前新冠病毒核酸檢測(cè)陽性且術(shù)前新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。若患者感染多次，則收集最后一次感染的相關(guān)信息。

1.2研究分組COVIDSurge 國(guó)際多中心隊(duì)列研究顯示，新冠病毒后7 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者死亡率增加[7]；美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)建議在COVID-19 感染后若有持續(xù)癥狀，應(yīng)推遲7 周后進(jìn)行手術(shù)[5]。最近一項(xiàng)基于奧米克戎新冠病毒的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，感染后8 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)并沒有增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨著人群接種疫苗免疫水平提高，新冠病毒變異株致病力減弱，心臟外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可能發(fā)生了變化。因此，需要進(jìn)一步驗(yàn)證在新冠病毒感染后何時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)更為安全和合適。因此本研究將患者分為兩組：術(shù)前8 周內(nèi)被診斷為新冠病毒感染的患者（≤ 8 周組）和術(shù)前8 周以上被診斷為新冠病毒感染的患者（ ＞ 8 周組）。

1.3研究結(jié)局 研究結(jié)局包括院內(nèi)死亡、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間 ＞ 12 h、術(shù)后體外膜氧合支持和連續(xù)性腎臟替代治療、并發(fā)癥（包括腦血管事件、肺部感染和急性腎損傷）、術(shù)后胸腔引流量、血制品輸注、ICU 時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)。急性腎損傷定義為術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)血清肌酐水平超過基線值的兩倍，或在手術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)血清肌酐水平≥354 mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用R 語言（版本4.1.2）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用Student'st檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和上下四分位數(shù)[M（P25, P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Pearson χ2 檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。進(jìn)行多元線性回歸，將ICU 時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后胸腔引流總量作為因變量，自變量根據(jù)單因素線性回歸分析確定，納入年齡、性別、新冠病毒感染與手術(shù)間隔時(shí)間、糖尿病、高血壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、手術(shù)類型作為自變量。隨后根據(jù)年齡、性別、NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)、手術(shù)類型分別將樣本分為不同亞組，分析感染與手術(shù)間隔時(shí)間在何種人群中影響更大。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5倫理審查本次研究已通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查（IRB2022-BG-006）。本研究為回顧性研究，故免除患者知情同意。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料、手術(shù)類型和術(shù)中情況 415 例近期新冠病毒感染的擇期心臟外科手術(shù)患者納入本研究，其中79 例患者為手術(shù)前8 周內(nèi)感染新冠病毒（≤8 周組），336 例患者在手術(shù)前8 周以上感染新冠病毒（ ＞ 8 周組）。新冠疫苗接種率為88.2%，其中15 例（3.6%）患者接種了一針，44 例（10.6%）接種了兩劑，307 例（74.0%）接受了完整疫苗方案?！? 周組患者的高敏C 反應(yīng)蛋白水平較 ＞ 8 周組高（P= 0.036）。兩組患者其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或臨床變量無顯著差異。≤8 周組接受單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass surgery, CABG） 的比例較高（45.6%vs.51.5%），接受瓣膜手術(shù)的比例相對(duì)較低（16.5%vs. 25.9%），但手術(shù)類型在兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊咝g(shù)前及術(shù)中資料見表1。

2.2患者結(jié)局比較術(shù)前新冠病毒感染 ＞ 8 周組所有患者均存活出院，在≤8 周組中有一名患者在接受大血管手術(shù)后無法脫離體外循環(huán)在術(shù)后橋接至體外膜氧合支持,術(shù)后因難治性心源性休克死亡。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≤8 周組比 ＞ 8 周組長(zhǎng)（P= 0.02）?！? 周組的術(shù)后胸腔引流總量較大，ICU 時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)顯著高于 ＞ 8 周組（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 新冠病毒感染后行擇期心臟手術(shù)兩組患者結(jié)局比較

2.3多元線性回歸及亞組分析多元線性回歸模型顯示，新冠病毒感染至手術(shù)間隔時(shí)間較短（≤8周）、年齡≥60 歲均會(huì)影響ICU 住院時(shí)間。新冠病毒感染至手術(shù)間隔時(shí)間較短（≤8 周）、年齡≥60 歲、NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)均會(huì)影響患者住院時(shí)長(zhǎng)。新冠病毒感染至手術(shù)間隔時(shí)間較短（≤8 周）、年齡≥60 歲、男性會(huì)影響術(shù)后胸腔引流總量。見表3。亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)前新冠病毒感染至手術(shù)間隔時(shí)間≤8 周組中，年齡≥60 歲與ICU 時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)（圖1）。

圖1 新冠病毒感染后行擇期心臟手術(shù)患者術(shù)后結(jié)局的亞組分析

3 討論

本研究顯示，大多數(shù)患者在新冠病毒感染后安全地進(jìn)行了擇期體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)并成功出院。在術(shù)前8 周內(nèi)感染新冠病毒的患者術(shù)后胸腔引流總量增加、ICU 時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)。年齡≥60 歲的患者在新冠感染后考慮心臟外科手術(shù)時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

目前，對(duì)于新冠病毒感染后行擇期心臟外科手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。COVIDSurge 國(guó)際多中心隊(duì)列研究顯示，新冠病毒感染后7 周內(nèi)接受手術(shù)的患者死亡率增加[7]。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)也建議患者在新冠病毒感染后癥狀持續(xù)存在的情況下，推遲7 周進(jìn)行擇期手術(shù)[5]。此外，有指南建議在新冠病毒感染后應(yīng)考慮在兩到四周后進(jìn)行心臟手術(shù)[9]。對(duì)于擬行擇期心臟外科手術(shù)的成人患者，醫(yī)生需要考量心臟外科手術(shù)的難度和復(fù)雜程度對(duì)患者造成的潛在影響，以及新冠病毒感染可能帶來的持續(xù)損害。然而，值得注意的是，延遲治療可能增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。因此，對(duì)于近期有新冠病毒感染的患者，需要進(jìn)行全面多學(xué)科的評(píng)估，以確定影響的手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

亞組分析顯示，術(shù)前8 周內(nèi)感染新冠病毒的老年患者的ICU 時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)?？赡艿脑蚴抢夏昊颊呙庖呦到y(tǒng)功能下降。老年患者往往在新冠病毒感染后導(dǎo)致更嚴(yán)重和長(zhǎng)期的后果[11-12]。Mark 等人研究發(fā)現(xiàn)，年齡并沒有增加術(shù)前新冠病毒感染患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。本結(jié)果與他們的研究結(jié)果不同的一個(gè)可能原因是，他們的研究包括了各種類型的手術(shù)，而本研究側(cè)重接受擇期心臟手術(shù)。既往有研究表明，心血管疾病是老年患者在新冠病毒感染后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[13]。因此，在新冠病毒感染后的患者進(jìn)行擇期心臟手術(shù)時(shí)，考慮特定人群對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也很有必要。

既往多項(xiàng)研究均報(bào)道了新冠病毒患者存在血栓栓塞和出血性疾病[11,14-15]。在本研究中，術(shù)前8 周內(nèi)感染新冠病毒的患者術(shù)后胸腔引流總量較多，反映了新冠病毒相關(guān)的出凝血功能紊亂。血管和微血管組織中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ受體的表達(dá)促使病毒入侵，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，隨后出現(xiàn)血小板減少、凝血因子消耗、纖溶過程，最終引發(fā)出血[16-17]。

在本研究中，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于COVIDSurge 的數(shù)據(jù)。一個(gè)可能的原因是本研究沒有納入急診手術(shù)的患者，從某種程度上排除了危重患者。其次，本次疫情大流行中新冠病毒的毒力可能已經(jīng)減弱，新冠病毒對(duì)接受心臟手術(shù)患者結(jié)果的影響也降低。

這項(xiàng)研究有一些局限性。首先，導(dǎo)致當(dāng)前爆發(fā)的新冠病毒株的類型尚不清楚。不同的病毒變異株致病力具有差異，對(duì)患者預(yù)后可能產(chǎn)生不同程度的影響。其次，本研究采用了回顧性設(shè)計(jì)，患者感染狀態(tài)根據(jù)術(shù)前訪視的口述確定。因此，患者回憶偏倚可能導(dǎo)致對(duì)感染期間病情的回憶不準(zhǔn)確。第三，本研究是在單中心進(jìn)行的，僅納入擇期心臟外科手術(shù)成人患者，結(jié)論可能不適用于所有人群。第四，本研究對(duì)于變量的識(shí)別主要基于其他研究[18-20]，可能未能納入所有潛在的影響因素。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)成年患者在新冠病毒感染后進(jìn)行擇期心臟手術(shù)后預(yù)后良好。本研究結(jié)果表明，在手術(shù)前8 周內(nèi)感染新冠病毒可能會(huì)增加住院時(shí)間和術(shù)后出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行擇期心臟手術(shù)時(shí)，特別是對(duì)于年長(zhǎng)患者，需要謹(jǐn)慎考慮在手術(shù)前8 周內(nèi)被診斷為新冠病毒感染的患者。