柏 勇，黃光慶，趙 旭，史君星，柳云恩

體外膜氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation, V-A ECMO）作為一種臨時(shí)輔助或替代心肺功能的技術(shù)為患者心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間，近年來靜脈-動(dòng)脈（veno-arterial, V-A）ECMO 已廣泛應(yīng)用于臨床心力衰竭、心跳驟停等患者并取得了一定療效，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開展并推廣該技術(shù)，但該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用開始僅僅是該危重患者搶救的第一步，在后期的治療中可能出現(xiàn)多器官功能障礙甚至衰竭，胃腸道作為人體分布最廣的消化器官，在患者出現(xiàn)休克時(shí)候胃腸功能最先受累卻最后恢復(fù)[1-3]，出現(xiàn)胃腸功能障礙甚至衰竭嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生命質(zhì)量。V-A ECMO 輔助患者盡管早期快速建立循環(huán)以保證了器官的基本灌注，但臨床發(fā)生胃腸功能障礙比例仍然偏高，本研究通過回顧性分析V-A ECMO 患者的資料來探尋該類患者發(fā)生胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)十堰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（syrmyy2023-79）?；仡櫺苑治?019 年1 月至2023 年7 月十堰市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成功撤機(jī)的V-A ECMO 輔助年齡大于18 歲的患者52 例，包括急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎及應(yīng)激性心肌病等患者。ECMO 灌注系統(tǒng)由索林離心泵、氧合器、肝素涂層ECMO 套裝、股動(dòng)靜脈整體插管以及活化凝血時(shí)間檢測儀等組成，分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈置入 15 ～20 Fr（10 ～15 cm）和 19 ～22 Fr（35 ～45 cm）插管。根據(jù)《重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)（2021 版）》急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級(jí)如下：AGI Ⅰ級(jí)：存在發(fā)展為胃腸功能障礙或風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為已知原因或一過性胃腸道癥狀；AGI Ⅱ級(jí)：有胃腸功能障礙，表現(xiàn)為消化道不能充分消化吸收滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需求；AGI Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭，經(jīng)臨床干預(yù)后無法改善；AGI Ⅳ級(jí):胃腸功能衰竭并影響其他器官功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克及多器官功能障礙[4-5]。本研究將AGI Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷的29 例患者納入研究。

1.2方法及觀察指標(biāo) 記錄并分析所有患者的年齡、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(charlson’s weighted index of comorbidities,WIC)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluate, APACHE Ⅱ）分值、ECMO 輔助后的支持流量和輔助時(shí)間、ECMO 輔助期間相關(guān)并發(fā)癥、患者入院第一周內(nèi)的血乳酸及血管活性藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚）的劑量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、從入院到腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間、序慣性臟器衰竭評(píng)分（sequential organ failure score, SOFA）、平均住院日、3 個(gè)月全因病死率。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[Q（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);分類變量以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將經(jīng)過單因素分析P＜ 0.05 的變量，納入Logistic 回歸（enter 法），進(jìn)行多因素分析。logistic回歸中，數(shù)值變量以中位數(shù)為界值，分為兩組，轉(zhuǎn)換為分類變量進(jìn)行分析，對于獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行受試者工作曲線分析得出其臨界值，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入分析的52 例患者，發(fā)生胃腸功能障礙患者29 例，發(fā)生率為55.77%，男性16 例、女性13 例，其中2 例患者出現(xiàn)腸梗阻。兩組比較患者的年齡、WIC 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、腎上腺素及多巴胺使用劑量、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚）使用劑量、呼吸機(jī)支持時(shí)間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。經(jīng)過單因素分析兩組ECMO 輔助流量、ECMO 輔助時(shí)間、血乳酸、IABP 輔助時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間、去甲腎上腺素使用量比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。單因素分析表明較低ECMO 輔助流量、高血乳酸、較短時(shí)間主動(dòng)脈球囊反搏（aortic balloon counterpulsation, IABP）輔助、較晚啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)、較大劑量去甲腎上腺素使用量為胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。住院期間兩組患者的SOFA、平均住院日及3 個(gè)月內(nèi)患者全因病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 體外膜氧合兩組患者一般情況及相關(guān)數(shù)據(jù)對比

多因素分析顯示較短時(shí)間IABP 輔助（OR = 0.960，95%CI：0.935～0.986）、較晚啟動(dòng)腸功能營養(yǎng)（OR = 1.305，95%CI：1.002～1.698）差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），為V-A ECMO 輔助期間發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 體外膜氧合患者出現(xiàn)胃腸功能障礙的多因素分析

對多因素有差異的計(jì)量資料繪制受試者工作曲線，IABP 輔助時(shí)間、入院后至腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），計(jì)算出IABP輔助時(shí)間的臨界值為101 h，入院后至腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間臨界值為24.5 h，見圖1。

圖1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊輔助輔助時(shí)間、入院后至腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間受試者工作曲線分析

3 討論

在ECMO 輔助治療大多數(shù)患者都會(huì)經(jīng)歷休克，相關(guān)研究表明由于機(jī)體的保護(hù)機(jī)制在休克來臨時(shí)機(jī)體會(huì)減少胃腸道及皮膚血流以保證心腦肝腎等器官的灌注[1-2]，特別是V-A ECMO 輔助期間胃腸道血流灌注依賴動(dòng)脈灌注泵的無搏動(dòng)血流，再加上在V-A ECMO 輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激損傷、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素等影響胃腸功能[6-7]，故V-A ECMO 輔助期間胃腸功能受累嚴(yán)重、恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及后期生命質(zhì)量。

本研究納入的52 例V-A ECMO 輔助患者胃腸功能障礙者29 例，其發(fā)生率高達(dá)55.77%，在治療過程中器官功能障礙、平均住院日及隨訪3個(gè)月全因病死率均明顯升高。經(jīng)單因素分析表明較低ECMO 輔助流量、較大劑量去甲腎上腺素使用量、高血乳酸為胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。V-A ECMO 輔助期間胃腸道血流灌注主要來源于動(dòng)脈灌注泵的血流，相對低的ECMO 流量致使胃腸道血流灌注減少導(dǎo)致血運(yùn)性腸功能不良，故胃腸功能障礙的發(fā)生率高；研究表明去甲腎上腺素的兒茶酚胺效應(yīng)具有收縮血管的屬性[8-9]，GAI X 等研究認(rèn)為盡管去甲腎上腺素增加了灌注壓力和心輸出量，但它們能夠減少腸系膜循環(huán)血流，導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞、炎性因子的釋放、腸上皮高滲透性、細(xì)菌移位和胃腸功能障礙[10-11]；血乳酸是反映組織灌注的重要指標(biāo)[12]，故高乳酸血癥多提示胃腸血流灌注不足，是胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)，較短時(shí)間IABP 輔助及較晚啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)為V-A ECMO 發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明在體外循環(huán)中搏動(dòng)灌注相對非搏動(dòng)灌注能更好的改善腦和腎臟的灌注[13-14]，V-A ECMO 輔助期間使用了IABP 后機(jī)體下半身的血流灌注由非搏動(dòng)血流變?yōu)椴珓?dòng)血流。本研究發(fā)現(xiàn)較長時(shí)間IABP 輔助（時(shí)間大于101 h）胃腸功能障礙的發(fā)生率明顯降低，在同等ECMO 流量支持下搏動(dòng)血流與非搏動(dòng)血流相比胃腸搏動(dòng)血流灌注可能更好，胃腸功能障礙發(fā)生率低。本研究發(fā)現(xiàn)V-A ECMO 患者IABP 輔助時(shí)間在胃腸功能障礙分析的OR 值0.960 小于1 為胃腸功能的保護(hù)因素。相關(guān)研究已表示早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可為腸黏膜提供足夠的能量合成、刺激腸功能蠕動(dòng)、促進(jìn)腸道功能康復(fù)[4,15-17]，本研究發(fā)現(xiàn)入院24.5 h 后啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)患者，胃腸功能障礙的發(fā)生率明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)在V-A ECMO 輔助患者中較長時(shí)間的IABP 支持的搏動(dòng)血流能明顯降低胃腸功能障礙發(fā)生率。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)較長時(shí)間IABP 患者的ECMO 支持流量相對較高、輔助時(shí)間相對延長，說明該類患者心功能較差且需要更高水平和更長時(shí)間的體外生命支持，但其急性胃腸損傷發(fā)生率明顯降低。筆者認(rèn)為與胃腸道搏動(dòng)血流灌注密切相關(guān)。相反，建議未進(jìn)行IABP 輔助的V-A ECMO 支持患者，一旦患者心功能恢復(fù)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)建議盡早撤離ECMO，恢復(fù)胃腸功能的搏動(dòng)血流，不僅能夠降低左心室后負(fù)荷還能明顯降低胃腸功能障礙的發(fā)生率。建議無明顯禁忌的情況盡早在24.5 h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于降低V-A ECMO 輔助患者胃腸功能障礙的發(fā)生率。

本研究為單中心研究，存在潛在偏見可能性、其他可能影響胃腸功能障礙的因素在本研究沒有考慮，有待進(jìn)行前瞻性多中心進(jìn)一步研究。