張宇玲 譚玉蟬 陳宇香 何春

【摘要】發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是小兒骨科常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病類型之一，是嬰幼兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)疾病的統(tǒng)稱，一旦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生髖關(guān)節(jié)退化性病變，不利于臨床治療與保全髖關(guān)節(jié)功能。早期超聲篩查是發(fā)現(xiàn)DDH的有效方式，我國(guó)多個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一線城市已經(jīng)建立對(duì)DDH初篩-復(fù)篩-確診的三級(jí)篩查模式，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未得到較好的應(yīng)用，導(dǎo)致許多DDH患兒錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期?；葜菔懈鶕?jù)我國(guó)衛(wèi)生與健康相關(guān)政策進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲篩查技術(shù)基層推廣，建立了以市級(jí)婦幼保健院為基礎(chǔ)，聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市人民醫(yī)院骨科相結(jié)合的分級(jí)診療方式，目的在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而減少DDH的發(fā)病率，提高惠州地區(qū)人口素質(zhì)。本文以惠州地區(qū)的分級(jí)診療方式為例，對(duì)DDH早期超聲篩查在基層推廣的意義進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；超聲篩查；基層推廣

基金項(xiàng)目：惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目《惠州地區(qū)嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期篩查及高危因素的分析》（2022CZ010169）

The significance of early ultrasound screening for developmental hip dysplasia at grassroots promotion

ZHANG Yuling， TAN Yuchan， CHEN Yuxiang， HE Chun

Childrens Health Department， The First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou， Huizhou， Guangdong 516007， China

【Abstract】Developmental hip dysplasia （DDH） is one of the common types of hip joint diseases in pediatric orthopedics， and it is a general term for hip joint dysplasia related diseases that occur in the growth and development of infants. Once it is not found in time， it will lead to hip degenerative changes， which is not conducive to clinical treatment and preservation of hip joint function. Early ultrasound screening is an effective way to detect DDH. Many economically developed first-tier cities in China have established a three-level screening mode for initial screening， re-screening and diagnosis of DDH， but it has not been well applied in primary medical institutions， resulting in many children with DDH missing the optimal treatment period. According to Chinas health and health related policies， Huizhou promoted the hip joint ultrasound screening technology at the grassroots level， and established a hierarchical diagnosis and treatment method based on the Municipal Maternal and Child Health Care Hospital， combined with primary medical institutions and the Municipal Peoples Hospital orthopedics， with the aim of early detection， early diagnosis and early treatment， thereby reducing the incidence of DDH and improving the quality of the population in Huizhou. Taking the hierarchical diagnosis and treatment method in Huizhou area as an example， the significance of early ultrasound screening of DDH in grassroots promotion was reviewed.

【Key Words】Developmental hip dysplasia； Ultrasonic screening； Grassroots promotion發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental hip dysplasia，DDH）是嬰幼兒在髖關(guān)節(jié)發(fā)育過(guò)程中，髖臼側(cè)與股骨側(cè)出現(xiàn)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而增加髖關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力，引起髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)撞擊、不穩(wěn)定與關(guān)節(jié)盂唇病理性改變，導(dǎo)致形成早期繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。相關(guān)研究指出，如果DDH患兒如果沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行治療，后期容易出現(xiàn)股骨近端旋轉(zhuǎn)畸形、髖臼包容性下降以及股骨髓腔狹窄等不同程度的畸形，晚期大多數(shù)需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[2]。因此，對(duì)嬰幼兒期DDH做到早發(fā)現(xiàn)與早診斷非常重要。目前，國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展對(duì)嬰幼兒時(shí)期DDH的早期篩查，形成了比較完善的三級(jí)篩查體系?；葜菔蟹e極相應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生與健康相關(guān)政策，推動(dòng)構(gòu)建DDH的分級(jí)診療體系，而市內(nèi)大部分基層醫(yī)院對(duì)嬰幼兒DDH早期篩查的重要性及篩查方法均未有充足的認(rèn)識(shí)，故將早期超聲篩查DDH在基層推廣具有積極意義。

1 DDH的流行病學(xué)調(diào)查

目前我國(guó)已有多個(gè)地區(qū)對(duì)DDH進(jìn)行了大規(guī)模的早期診斷篩查，不同地區(qū)的篩查結(jié)果差異較大。王玉歡等[3]在2017年1月—2019年6月對(duì)揚(yáng)州市出生42～48d的8853名嬰兒進(jìn)行DDH超聲篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在106例陽(yáng)性病例，DDH的發(fā)病率在1.20%。秦宏敏等[4]關(guān)于攀枝花市3～6歲的2632名學(xué)齡前兒童DDH篩查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率高達(dá)11.05%，而且女性比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。潘蕾等[5]研究表明，2013年1月—2020年12月天津市出生6～8周內(nèi)的嬰兒進(jìn)行DDH超聲篩查，陽(yáng)性率為2.52‰，且女嬰的陽(yáng)性率更高。因此，及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)能夠降低DDH的發(fā)病率，減少對(duì)嬰兒成長(zhǎng)的不良影響?；葜菔薪陜?nèi)每年的嬰兒出生在78909～92243人次之間，對(duì)DDH的早期篩查需求十分迫切，需要推進(jìn)市級(jí)三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院協(xié)同進(jìn)行DDH早期篩查。

2 早期超聲篩查的優(yōu)勢(shì)

目前對(duì)DDH的影像學(xué)檢查方式包括MRI、CT、X線片及超聲等，MRI與CT能夠多角度、全方位地對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行整體觀察，但存在成本較高、輻射較大等缺點(diǎn)，不利于DDH的大規(guī)模篩查，而X線片對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、肌肉等組織的顯像效果較差，而且嬰幼兒年齡較少，難以制動(dòng)，不能很好配合進(jìn)行檢查[6]。超聲具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)動(dòng)態(tài)觀察以及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰顯示嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，已經(jīng)成為早期篩查DDH的首選方法，其中超聲Graf法被廣泛應(yīng)用于6個(gè)月內(nèi)嬰幼兒的DDH篩查[7]。

3 分級(jí)診療的制定與實(shí)施

有研究表明，通過(guò)婦幼衛(wèi)生保健三級(jí)管理方式，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行超聲DDH初篩、市級(jí)婦幼保健院復(fù)篩以及確認(rèn)后專治骨科醫(yī)院及時(shí)治療的“初篩-復(fù)篩-確診治療”模式，對(duì)嬰幼兒的DDH篩查與診治具有良好的效果[5]?；葜菔懈鶕?jù)我國(guó)衛(wèi)生與健康相關(guān)政策進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲篩查技術(shù)基層推廣，建立了以市級(jí)婦幼保健院為基礎(chǔ)，聯(lián)合基層醫(yī)院、市人民醫(yī)院骨科相結(jié)合的分級(jí)診療方式，目的在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而減少DDH的發(fā)病率，提高惠州地區(qū)人口素質(zhì)。

3.1 基層醫(yī)院初篩

由惠州市人民醫(yī)院與市級(jí)婦幼保健院派出醫(yī)師，定期對(duì)下轄5個(gè)縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)師進(jìn)行DDH相關(guān)知識(shí)與超聲篩查操作技能培訓(xùn)，明確基層醫(yī)院的職責(zé)與任務(wù)。由基層醫(yī)院組織對(duì)不同年齡段的嬰幼兒進(jìn)行DDH初篩，包括體格檢查與超聲檢查，將存在臀紋或腿紋不對(duì)稱、雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、Ortolani征陽(yáng)性以及Barlow征陽(yáng)性等陽(yáng)性體征[8]的嬰幼兒轉(zhuǎn)診至市級(jí)婦幼保健院復(fù)篩。

3.2 市級(jí)婦幼保健醫(yī)院復(fù)篩

由市級(jí)婦幼保健醫(yī)院高年資有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的嬰幼兒進(jìn)行進(jìn)一步雙側(cè)髖關(guān)節(jié)彩超復(fù)篩，必要時(shí)進(jìn)行骨盆正位與外展位X線檢測(cè)。憑借“惠州市兒童骨科區(qū)域診療協(xié)作中心”卡片及轉(zhuǎn)診單，將所有發(fā)現(xiàn)GrafⅡ型以上的患兒通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)診至惠州市第一人民醫(yī)院小兒骨外科進(jìn)行診治。

3.3 市人民醫(yī)院骨科確認(rèn)治療

由市人民醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)行分型診治。年齡在0～6個(gè)月的Graf Ⅱ型以上的患兒采用Pavlik吊帶治療；6～18個(gè)月的患兒在Pavlik吊帶治療效果不佳的情況下，可選擇閉合復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位；對(duì)于18個(gè)月以上已經(jīng)學(xué)習(xí)步行的患兒，在閉合復(fù)位治療效果不佳的情況下，可選擇切開(kāi)復(fù)位截骨手術(shù)治療[8]。

4 DDH早期超聲篩查在基層推廣的意義

相關(guān)研究指出，我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)依然存在較多現(xiàn)實(shí)矛盾，醫(yī)療需求持續(xù)擴(kuò)張與醫(yī)療需求多元化，但服務(wù)供給主體不足及服務(wù)供給范圍狹窄，大型醫(yī)院依然存在對(duì)患者的“虹吸”現(xiàn)象，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有承擔(dān)應(yīng)有的基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源配比失調(diào)且差距顯著[9]。分級(jí)診療是規(guī)范醫(yī)療秩序的重要方法，目的在于解決醫(yī)療資源低效運(yùn)行及配置不合理的問(wèn)題，更好地為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療制度的實(shí)施中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，是解決醫(yī)療資源低效運(yùn)行及配置不合理的關(guān)鍵所在[10]。在確定DDH早期超聲篩查在基層推廣的分級(jí)診療模式后，由惠州市人民醫(yī)院與市級(jí)婦幼保健院對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行DDH相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，在超聲篩查技術(shù)方面進(jìn)行手把手實(shí)操培訓(xùn)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)務(wù)工作人員的診療水平。在分級(jí)診療模式下，充分發(fā)揮市人民醫(yī)院與市級(jí)婦幼保健院對(duì)基層醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)與技術(shù)支持，確?；鶎俞t(yī)院有初篩能力，承擔(dān)DDH篩查的主要工作。同時(shí)明確分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程，讓市級(jí)婦幼保健院能夠利用充分的醫(yī)療資源進(jìn)行復(fù)篩，有效提高了對(duì)DDH篩查的覆蓋率，而且Graf II型以上的DDH患兒能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并送往市人民醫(yī)院骨科?？凭戎?，減少畸形等不良病變及后遺癥發(fā)生。因此，在基層醫(yī)院推廣DDH早期超聲篩查，能夠充分合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源完善DDH的篩查體系。

5 小結(jié)

DDH早發(fā)現(xiàn)、早治療是減少成年期髖關(guān)節(jié)不良病變的有效方式，超聲早期篩查是DDH的首選方法。通過(guò)在基層醫(yī)院推廣 DDH早期超聲篩查，建立市級(jí)醫(yī)療單位與基層醫(yī)院的“初篩-復(fù)篩-確診治療”模式，能夠提高DDH的篩查覆蓋率，有利于減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的新增投入與浪費(fèi)。

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