楊 慧,崔 靜,蘇丹妮,呂 玲,劉思萌,姚玉芳,陳永國

外陰獲得性淋巴管瘤(acquired lymphangioma of the vulva, ALV)是一種少見的外陰良性病變,臨床表現(xiàn)為外陰多發(fā)性大小不等的半透明水皰,水皰由增生的淋巴管及淋巴液組成。由于該病臨床表現(xiàn)多樣,且與其他常見的外陰疾病相似,故易導致早期誤診和(或)漏診。本文回顧性分析了2018年5月—2023年2月航天中心醫(yī)院門診診療中初診誤診的ALV 6例臨床資料,探討其臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷以及誤診原因,以期提高該病的早期診斷準確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例均為女性,年齡42～76(57.5±12.38)歲,病程3個月～4年(1.41±1.50)年。5例有婦科手術(shù)史,其中2例因?qū)m頸癌行子宮及附件全切術(shù)(其中1例術(shù)后放療5次),1例因子宮內(nèi)膜癌行子宮及附件切除術(shù),1例因多發(fā)性子宮肌瘤行全子宮切除術(shù),1例因異位妊娠切除單側(cè)輸卵管。另1例無婦科手術(shù)史,曾因外傷導致盆骨骨折。1例初診于二級醫(yī)院婦科,4例初診于三級醫(yī)院婦科,1例初診于三級醫(yī)院皮膚科。

1.2 臨床特征

本組6例中,5例因發(fā)現(xiàn)陰唇處皮疹就診,1例因外陰摩擦后瘙癢疼痛就診。6例臨床表現(xiàn)相似,皮損分布于大陰唇及大陰唇外側(cè),皮膚表面有大小不等的充滿液體水皰,部分水皰因摩擦后破裂,故局部表現(xiàn)為鮮紅色糜爛面。水皰可遍布整個大陰唇,最大直徑可達0.6 cm。水皰顏色因皰液中含血量多少而有差異,本組3例可見血皰。2例除水皰外還出現(xiàn)膚色扁平結(jié)節(jié),表面呈疣狀增生,散在分布于大陰唇。6例自訴無自覺癥狀,偶因摩擦后或月經(jīng)時出現(xiàn)輕度瘙癢或疼痛。

1.3 誤診誤治情況

本組6例初診時,醫(yī)生根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),初診考慮為尖銳濕疣3例、生殖器皰疹2例、血管角皮瘤1例。誤診時間2 d～5個月。初診考慮為尖銳濕疣患者,接診醫(yī)生分別建議進行冷凍治療、注射重組人α-2b干擾素3個月及光動力治療3次(1次/周)。初診考慮為生殖器皰疹患者曾分別口服阿昔洛韋片7 d及外用阿昔洛韋乳膏加紅霉素軟膏15 d治療。初診考慮為血管角皮瘤患者建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過

本組6例中,初診考慮為尖銳濕疣患者,1例進行冷凍治療后部分水皰破裂,故終止治療,另2例未在初診醫(yī)院治療,于航天中心醫(yī)院皮膚性病科尋求進一步診治。初診考慮為血管角皮瘤患者因初診醫(yī)療機構(gòu)無相應治療手段,故轉(zhuǎn)航天中心醫(yī)院皮膚性病科治療。初診考慮生殖器皰疹患者因用藥后未見好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)診航天中心醫(yī)院皮膚性病科進行治療。6例就診后,經(jīng)詳細詢問病史及初步皮膚科查體,建議行組織病理學檢查明確診斷。組織病理學檢查結(jié)果顯示,表皮基本正常,真皮淺層多發(fā)擴張的淋巴管,內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細胞,管腔內(nèi)含淋巴液。見圖1。組織病理學檢查證實診斷為淋巴管瘤。

圖1 被誤診的獲得性外陰淋巴管瘤患者組織病理學表現(xiàn)(女,47歲;HE×40)

2.2 治療及預后

6例確診后均予液氮冷凍治療,術(shù)后隨訪6個月,2例復發(fā),4例未復發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特點

淋巴管瘤是一種以淺表淋巴管擴張的為特征的疾病。根據(jù)病因可分為先天性淋巴管瘤和獲得性淋巴管瘤兩類。先天性淋巴管瘤好發(fā)于嬰幼兒,通常在出生時或出生后數(shù)年出現(xiàn),患者存在先天性淋巴管畸形或發(fā)育異常[1]。獲得性淋巴管瘤多繼發(fā)于可引起淋巴回流受阻并造成淋巴液潴留與淋巴管擴張的疾病或操作,常見發(fā)病部位為腋窩、腹股溝和生殖器區(qū)域。本組6例均為ALV。一項納入71例ALV的研究表明,ALV常有腫瘤病史,其中最易繼發(fā)于宮頸癌,占71.8%,從確診腫瘤到發(fā)生ALV平均時間為10年[2]。除腫瘤外,也有報道ALV可繼發(fā)于丹毒、化膿性大汗腺炎、克羅恩病、硬皮病、妊娠[3-7]。ALV臨床表現(xiàn)以聚集于大陰唇內(nèi)外側(cè)的水皰為主,可伴有疣狀增生,增生后表現(xiàn)為膚色或棕色丘疹及結(jié)節(jié)[1]。患者常無自覺癥狀,也可有不同程度的瘙癢及疼痛,癥狀可自行緩解[8]。ALV組織病理學表現(xiàn)為真皮內(nèi)擴張的淋巴管,可伴有角化過度、角化不全或乳頭狀瘤樣增生[3]。免疫組織化學染色可輔助ALV診斷,D2-40是淋巴管內(nèi)皮細胞特征性標志物,在ALV中顯示陽性[9]。部分患者血管內(nèi)皮細胞標志物CD31染色亦呈陽性[3,10]。近年來,隨著皮膚影像學技術(shù)的發(fā)展,皮膚鏡檢查被應用于淋巴管瘤診斷。皮膚鏡下可見淺紅色背景下的圓形或橢圓形白色、紅色、暗紅色單色腔和雙色腔,稱“前房積膿征”,管腔周圍環(huán)繞白色線條,周邊散在點狀、不規(guī)則或放射狀排列的血管[11-13]。

3.2 診斷及鑒別診斷

ALV診斷需結(jié)合病史(如既往史、手術(shù)史、外傷史)、臨床表現(xiàn)和組織病理學檢查綜合做出判斷。在臨床上ALV還需與以下疾病鑒別。

1)尖銳濕疣:尖銳濕疣是人乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染后出現(xiàn)良性增生,好發(fā)于性活躍人群[14]。該病潛伏期為3周～8個月,大部分通過性接觸傳播,少部分為密切接觸傳播或母嬰垂直傳播。尖銳濕疣的臨床表現(xiàn)為外生殖器或肛周出現(xiàn)菜花樣或乳頭樣粗糙丘疹,單發(fā)或多發(fā),頂端尖銳,顏色可為膚色、棕色或紅色。醋酸白試驗陽性。病理學特點為表皮角化過度、角化不全、棘層肥厚,呈乳頭瘤樣或假上皮瘤樣增生,顆粒層和棘層中上部可見空泡細胞,真皮血管增生,有不同程度的以淋巴細胞為主的炎癥浸潤。尖銳濕疣可進行HPV DNA檢測,常見引發(fā)疾病的HPV類型為6型、11型和16型[15]。尖銳濕疣皮膚鏡下表現(xiàn)為指狀、馬賽克和結(jié)節(jié)模式3種[16],與ALV表現(xiàn)差異較大。醋酸白試驗及HPV DNA檢查均可鑒別兩種疾病。

2)血管角皮瘤:血管角皮瘤是一種良性的血管病變,病因為慢性局部刺激導致循環(huán)障礙后血管擴張[17]。臨床特征為單發(fā)或多發(fā)的直徑2～10 mm的紫紅色斑丘疹或丘疹,中央可見毛細血管擴張,表面光滑或因摩擦導致增生。該病通過皮膚鏡檢查可見深色及紅色腔隙、紅斑、出血性痂以及白色“面紗”[18]。組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度,棘層肥厚,部分表皮突向下延伸包裹真皮淺層擴張的毛細血管,毛細血管內(nèi)可見大量紅細胞,偶見血栓[19]。

3)生殖器皰疹:生殖器皰疹是單純皰疹病毒感染引起的性傳播疾病,好發(fā)于生殖器黏膜與皮膚交界處。臨床表現(xiàn)為紅斑基礎上的粟粒大小水皰,呈簇狀分布,易破潰,破潰后形成糜爛面。該病自然病程為7～10 d,易反復發(fā)作。Tzanck涂片細胞學檢查進行Wright染色或Giemsa染色,顯微鏡下可見多核巨細胞或核內(nèi)病毒包涵體。組織病理學檢查可見表皮細胞氣球樣變性、網(wǎng)狀變性和凝固壞死,細胞核內(nèi)可見嗜堿性包涵體或嗜酸性包涵體,真皮乳頭輕度水腫及炎性細胞浸潤。

4)鮑溫樣丘疹病:本病多與HPV-16感染相關(guān),臨床表現(xiàn)為外生殖器、會陰、肛周出現(xiàn)的膚色、紅褐色、褐黑色的丘疹和斑丘疹,單發(fā)或融合多發(fā),大小不等,丘疹表面光滑或呈天鵝絨外觀,亦可輕度角化呈疣狀。一般無自覺癥狀。皮膚鏡表現(xiàn)為灰色至褐色均質(zhì)無結(jié)構(gòu)區(qū),彌漫性球狀血管,周圍線狀排列的灰褐色小點[20]。組織病理學檢查顯示,表皮細胞結(jié)構(gòu)紊亂伴不規(guī)則增生,可見很多核大、深染的異形鱗狀上皮細胞,與原位鱗狀細胞癌相似。真皮乳頭層水腫,毛細血管擴張,周圍有炎性細胞浸潤。

5)汗管瘤:汗管瘤是末端汗管分化的汗腺良性腫瘤,最常見于女性下眼瞼和顴骨區(qū)域,也可發(fā)生在外陰。臨床表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、膚色或棕褐色的半球形丘疹,常伴瘙癢。其特征性病理表現(xiàn)為真皮中上部實性上皮細胞呈圓形、卵圓形、條索狀及逗點狀,腫瘤團塊周邊見不同程度纖維組織增生[21]。

3.3 治療及預后

ALV以手術(shù)及物理治療為主,包括微波治療、電離子治療、激光治療、冷凍治療等。二氧化碳激光可修復表淺淋巴管,封閉深部淋巴管的部分交通分支[22],治療簡便,易被患者接受,但有形成瘢痕風險。有研究者應用1%聚多卡諾局部注射治療ALV取得理想效果[23]。因難以從根本上解決淋巴回流受阻問題,故該病易復發(fā)。不同研究對于復發(fā)率統(tǒng)計有一定差異,有研究顯示,ALV的復發(fā)率為42.9%,中位復發(fā)時間為1.8年[2]。也有統(tǒng)計表明,ALV的復發(fā)率為23.1%～25.0%,不同治療方法對復發(fā)率有影響,其中手術(shù)治療相較其他治療手段復發(fā)率低[24-25]。本組6例中,隨訪半年4例未復發(fā),2例復發(fā),復發(fā)者皮疹較前減少,目前仍繼續(xù)隨訪中。

3.4 誤診原因分析

1)臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性。ALV典型臨床表現(xiàn)為外陰大小不等的水皰,但也可出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)及疣狀增生。本組6例中,3例因存在局部增生性丘疹,故誤診為尖銳濕疣;2例因多發(fā)水皰而誤診為生殖器皰疹;1例因有部分血皰而誤診為血管角皮瘤。

2)對于疾病認識不足。ALV發(fā)病部位為外陰,部分患者首診科室為婦科。本組6例中,5例首診科室為婦科。非皮膚科?？漆t(yī)生對于ALV認識不足,易造成誤診。

3)詢問病史不仔細。患者于皮膚科就診時,部分醫(yī)生只關(guān)注目前癥狀及表現(xiàn),忽視對患者既往史及手術(shù)史的詢問。接診醫(yī)生應重點詢問患者有無婦科腫瘤史、異位妊娠史、骨盆外傷史、盆腔手術(shù)史及術(shù)后是否進行放療等病史,重視皮膚科查體及系統(tǒng)查體,獲取上述相關(guān)病史和臨床資料后,應考慮ALV可能,并行相關(guān)輔助檢查。

4)未進行特異性檢查。僅憑臨床表現(xiàn)診斷ALV有一定困難,故當懷疑皮疹可能為ALV時,應進行皮膚鏡檢查、組織病理學檢查及免疫組織化學檢查,可提高診斷準確率。

3.5 防范誤診措施

臨床醫(yī)生在接診外陰皮膚病患者時,均應具備相關(guān)知識,加強對ALV知識的學習,對其臨床表現(xiàn)、組織病理學特點、診斷和鑒別診斷有一定了解,并仔細詢問病史,及時進行相關(guān)檢查明確診斷。如暫不能明確診斷,應及時轉(zhuǎn)診或請多學科會診。

綜上所述,ALV發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)為多樣性皮疹,易出現(xiàn)誤診。臨床醫(yī)生應加強對本病知識的學習,仔細詢問相關(guān)病史,必要時進行相關(guān)輔助檢查,可減少或避免ALV誤診及延誤治療。