胡蕓 汪曙紅 徐驥

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,增加疾病負(fù)擔(dān)。國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)研究顯示,2020年全球胃癌新發(fā)病例約108.91萬(wàn),約76.88萬(wàn)人死于胃癌[1]。胃癌早期無(wú)癥狀,不易被發(fā)現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往處于進(jìn)展期,甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移,影響病人預(yù)后[2]。肝臟是胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生率約為44.0%,一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,病人預(yù)后極差,5年生存率約為10%[3-4]。因此,了解老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的影響因素,進(jìn)行早期干預(yù)以改善病人預(yù)后意義重大。既往的研究?jī)H關(guān)注胃腺癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)病理特點(diǎn)、治療方式與預(yù)后的關(guān)系,并未對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究[5-7],本研究以在我院進(jìn)行治療的94例老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人為研究對(duì)象,探索臨床相關(guān)指標(biāo)與老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2022年10月在黃山市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的94例老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人為研究對(duì)象,其中男57例、女37例,年齡61～85歲,平均(66.5±8.5)歲。婚姻狀況:在婚76例,其他18例;原發(fā)部位:賁門(mén)21例,胃竇27例,胃體46例;組織學(xué)分級(jí):低分化/未分化59例,高分化/中分化35例;肝轉(zhuǎn)移數(shù)目:單發(fā)23例,多發(fā)71例;治療方式:化療+局部治療57例,化療或局部治療33例,其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理學(xué)診斷為胃腺癌;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷(B超、CT、MRI或PET-CT)為肝轉(zhuǎn)移;(3)臨床資料詳盡、完整;(4)病人及家屬知情且同意配合本研究。

1.2 研究指標(biāo) 查閱電子病例,收集病人年齡、性別、婚姻狀況、原發(fā)部位、肝轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)分級(jí)等一般臨床資料,采用深圳邁瑞公司BC-6800 Plus全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)病人血常規(guī)[Hb、PLT、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、瑞士羅氏公司Cobas C702全自動(dòng)生化儀檢測(cè)病人肝腎功能[白蛋白(ALB)、前白蛋白(Prealbumin,PALB)]、北京賽科希德公司SF-8200凝血測(cè)試儀檢測(cè)病人凝血功能[D-二聚體(D-dimer,D-D)]以及美國(guó)雅培公司I2000全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)病人相關(guān)腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類(lèi)抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、糖類(lèi)抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)]。

1.3 相關(guān)定義 婚姻狀況:未婚、離異、喪偶等均為其他,治療方式:局部治療包括手術(shù)、介入、消融、放療等局部治療方式,其他包括單中藥治療、未治療等?；煼绞?一線采用奧沙利鉑+替吉奧,二線采用紫杉醇或白蛋白紫杉醇+順鉑。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index, SII)=PLT×中心粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞。

1.4 隨訪方式 納入研究的病人均通過(guò)門(mén)診、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪觀察,隨訪間隔時(shí)間為3個(gè)月,以診斷為胃腺癌肝轉(zhuǎn)移作為起點(diǎn)事件,胃癌及相關(guān)并發(fā)癥所致死亡作為終點(diǎn)事件。以2023年2月為本研究隨訪結(jié)束日期,至該時(shí)間點(diǎn)尚未發(fā)生終點(diǎn)事件的病人生存時(shí)間以截尾數(shù)據(jù)形式進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后情況 所有病人隨訪時(shí)間為4.4～33.5個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為12.7個(gè)月。病人1年生存率為57.41%,2年生存率為6.38%。

2.2 老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的影響因素分析 單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、婚姻狀況、組織學(xué)分級(jí)、治療方式、SII、ALB、PALB、AFP、CA199與老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素Cox回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)變量納入多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示化療+局部治療、低SII、高ALB、低AFP是老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的保護(hù)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的影響因素分析

2.3 不同特征老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人生存曲線比較 生存分析發(fā)現(xiàn),化療+局部治療(中位生存時(shí)間:14.1個(gè)月比11.9個(gè)月比5.0個(gè)月)、低SII(中位生存時(shí)間:16.5個(gè)月比12.7個(gè)月)、高ALB(中位生存時(shí)間:18.3個(gè)月比12.0個(gè)月)、低AFP(中位生存時(shí)間:13.0個(gè)月比10.7個(gè)月)的病人生存時(shí)間明顯較長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.042、14.567、27.954、20.236,P均<0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 不同治療方式、SII、ALB、AFP老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

肝轉(zhuǎn)移是胃癌常見(jiàn)的臟器轉(zhuǎn)移,臨床預(yù)后較差。目前對(duì)胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的研究較少,且多針對(duì)臨床病理特征,臨床相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)與老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)性研究甚少。鑒于此,本研究旨在對(duì)臨床相關(guān)指標(biāo)與老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探索分析。

本研究結(jié)果顯示,化療+局部治療為老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的保護(hù)因素,化療+局部治療病人的中位生存時(shí)間顯著高于單純化療或局部治療組和其他組,與既往研究結(jié)果相似[5]?？赡艿脑蚴?化療聯(lián)合局部治療過(guò)程中,化療可以通過(guò)殺滅轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞,減小腫瘤負(fù)荷,控制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移,局部治療直接作用于轉(zhuǎn)移灶,切除或破壞轉(zhuǎn)移灶,減少腫瘤負(fù)荷,控制腫瘤進(jìn)展,從而提高老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人的治療效果,延長(zhǎng)病人生存時(shí)間[8]。

研究表明,PLT可上調(diào)生長(zhǎng)因子的表達(dá),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散[9-11]。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成成分,可通過(guò)誘導(dǎo)具有細(xì)胞毒性的T細(xì)胞凋亡抑制腫瘤細(xì)胞增殖、遷移等[12]。血液中的中性粒細(xì)胞可被腫瘤組織誘導(dǎo)促進(jìn)腫瘤的增加、轉(zhuǎn)移、增殖[13]。SII是利用易于檢測(cè)的血常規(guī)中中性粒細(xì)胞、PLT和淋巴細(xì)胞,通過(guò)數(shù)理計(jì)算得到的一種新型炎癥免疫評(píng)價(jià)指標(biāo),可更全面地反映病人的炎癥情況,被用于多種腫瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)。劉倩倩等[14]研究顯示,SII可作為小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),高SII病人預(yù)后較差。本研結(jié)果發(fā)現(xiàn),低SII病人中位生存時(shí)間高于高SII病人,多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),低SII為老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的保護(hù)因素。

ALB常用于評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況,在腫瘤進(jìn)展過(guò)程中,病人ALB水平下降尤為明顯,同時(shí)ALB主要由肝臟合成,可反映病人的肝臟功能,隨著肝癌的進(jìn)展,病人肝功能發(fā)生損傷,ALB水平下降[15]。王盼[16]以白蛋白-膽紅素分級(jí)為預(yù)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)肝癌病人的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)白蛋白-膽紅素分級(jí)預(yù)測(cè)肝癌病人預(yù)后能力較好。任書(shū)勤等[17]的研究發(fā)現(xiàn),ALB降低可以作為肝癌預(yù)后不佳的主要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),高ALB組病人中位生存時(shí)間高于低ALB組,高ALB為老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的保護(hù)因素。

AFP是一種傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物,主要由卵黃囊和肝臟產(chǎn)生。相關(guān)研究顯示,AFP可上調(diào)HER-2的表達(dá),而HER-2參與腫瘤生長(zhǎng)、增殖,控制細(xì)胞凋亡[18-19]。盧先東等[20]的研究發(fā)現(xiàn),AFP>400 ng/mL可作為肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)預(yù)后不佳的因素,雖然AFP在胃癌預(yù)后中的研究較少,但仍有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AFP陽(yáng)性胃癌病人隨著AFP濃度的升高,其肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移概率增加、預(yù)后更差[21]。本研究結(jié)果亦有相似發(fā)現(xiàn),高AFP病人中位生存時(shí)間較低,低AFP可作為胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的保護(hù)因素。

綜上所述,化療+局部治療、低SII、高ALB、低AFP可能成為老年胃腺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床工作中,醫(yī)生可關(guān)注上述指標(biāo),及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),以改善預(yù)后,提高病人生存時(shí)間。本研究為單中心、小樣本的臨床研究,在后續(xù)的研究中,需要加大樣本量或開(kāi)展多中心研究以驗(yàn)證結(jié)果。