李 季,任宛麗,王曉凱

急性腦卒中具有病情重、發(fā)病急、致死率高等特點(diǎn),已成為嚴(yán)重危害我國人民生命健康的重要疾病之一[1-2]。據(jù)研究顯示,急性腦卒中在我國城市人口致死率排名中位居前2名,在農(nóng)村位居前3名[3-4]。但因其發(fā)病急,導(dǎo)致病人難以接受現(xiàn)實(shí),造成治療依從性較低,甚至產(chǎn)生自暴自棄、抗拒等負(fù)性心理,進(jìn)而影響治療效果[5]。因此,臨床多對其采取護(hù)理干預(yù),進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo),糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知,有助于提高其治療依從性[6-7]。姚宇婷等[8]指出,將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理中,對提升護(hù)理滿意度、緩解不良情緒、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)有重要影響。鑒于此,本研究旨在觀察其在急性腦卒中危重病人治療中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,選取醫(yī)院2021年5月—2022年11月接收的急性腦卒中危重病人60例為研究對象,隨機(jī)分為追蹤組(n=30)、常規(guī)組(n=30)。追蹤組男12例,女18例,年齡47～68(56.85±3.71)歲;常規(guī)組男14例,女16例,年齡47～68(57.32±3.93)歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];意識(shí)清醒者;病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):血液系統(tǒng)疾病;惡性腫瘤;嚴(yán)重心、肺功能缺失;認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

兩組均給予常規(guī)治療。

1.3.1 常規(guī)組

給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員在病人入院后密切監(jiān)察其生命體征變化,并給予健康宣教,如疾病知識(shí)講解、并發(fā)癥應(yīng)對方式等,必要時(shí)給予其心理干預(yù)。

1.3.2 追蹤組

在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù),具體如下。

1.3.2.1 建立追蹤護(hù)理小組

由腦內(nèi)科主任(1人)、護(hù)士長(1人)、責(zé)任護(hù)士(3人)組成,護(hù)士長為小組組長,負(fù)責(zé)監(jiān)督小組成員、制定管理制度及工作調(diào)度等,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集、護(hù)理工作實(shí)施等,腦內(nèi)科主任負(fù)責(zé)治療方案調(diào)整、護(hù)理工作指導(dǎo)、方案確定等,對小組成員進(jìn)行追蹤方法學(xué)知識(shí)、護(hù)理方式、疾病知識(shí)、實(shí)際操作培訓(xùn),并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,考核成績合格者(自制考核評分問卷,評分>95分者為合格)方可參與護(hù)理工作。

1.3.2.2 追蹤方法

1)追蹤對象確定為追蹤組30例急性腦卒中危重病人,通過查看資料、現(xiàn)場觀察及訪談、系統(tǒng)追蹤方式對其進(jìn)行追蹤。2)查看資料。責(zé)任護(hù)士通過查看急性腦卒中病人病歷、醫(yī)囑開具時(shí)間、治療時(shí)間、臨床護(hù)理記錄等,整理并總結(jié)病人基本資料。3)現(xiàn)場觀察及訪談。到ICU病房查看責(zé)任護(hù)士具體護(hù)理操作流程,注意觀察其可能存在的問題,如護(hù)理技術(shù)熟練度、有無第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生及應(yīng)對方式、對病人心理情緒的疏導(dǎo)等;隨機(jī)選取幾名病人家屬、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談,病人家屬詢問內(nèi)容主要是入院時(shí)間、醫(yī)護(hù)對病人感染及負(fù)面心理處理時(shí)間、疾病知識(shí)認(rèn)知水平,醫(yī)護(hù)人員詢問內(nèi)容為病人不配合治療、并發(fā)癥、負(fù)面心理應(yīng)對方式及其產(chǎn)生原因。4)系統(tǒng)追蹤。查閱急性腦卒中危重病人以往病情治療及護(hù)理相關(guān)資料,并通過詢問醫(yī)護(hù)人員落實(shí)護(hù)理制度執(zhí)行、應(yīng)對方式護(hù)理、制定流程等實(shí)際狀況,追蹤核實(shí)急性腦卒中危重病人并發(fā)癥、負(fù)面心理、治療依從性護(hù)理效果。

1.3.2.3 確定其產(chǎn)生原因

1)不配合治療原因。因?yàn)椴∪思凹覍偃狈膊≌_認(rèn)知,導(dǎo)致其對未來生活喪失信心,并因疾病治療時(shí)間較長,且身體永久性殘疾帶給病人較大心理壓力,造成其治療依從性下降,進(jìn)而影響治療效果。2)并發(fā)癥發(fā)生原因。因需長時(shí)間臥床,會(huì)造成受壓部位出現(xiàn)壓力性皮膚損傷,并因其需用呼吸機(jī)持續(xù)供氧及切口通氣,長時(shí)間易引發(fā)肺部感染等。3)負(fù)面心理發(fā)生原因。因病發(fā)突然,病人一時(shí)難以接受,且對治療效果及預(yù)后生活產(chǎn)生懷疑、不確定等,導(dǎo)致其焦慮、抑郁等負(fù)面心理增加,失去康復(fù)信心。

1.3.2.4 優(yōu)化護(hù)理流程

針對追蹤結(jié)果優(yōu)化護(hù)理流程,具體實(shí)施如下:1)健康宣教。責(zé)任護(hù)士通過用通俗易懂的語言一對一進(jìn)行腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)宣教,并通過成功案例分享增加其戰(zhàn)勝疾病的信心,糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知,并引導(dǎo)其對美好生活的向往,進(jìn)一步加強(qiáng)其治療信心;針對疾病對身體造成的永久性損傷,可通過榜樣分享提高其戰(zhàn)勝疾病的信心,使其配合醫(yī)護(hù)人員工作,促進(jìn)治療效果。2)心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通,耐心傾聽其內(nèi)心想法,引導(dǎo)其疏解負(fù)面情緒,消除其焦慮、恐懼,并告知其預(yù)后狀況,鼓勵(lì)病人家屬及朋友多給予其支持、關(guān)愛、鼓勵(lì),持續(xù)提供情感支持,使其保持樂觀、積極的心態(tài)面對治療。3)環(huán)境護(hù)理。每天對ICU病房進(jìn)行清潔、消毒,保持病房溫度在23～26 ℃,并在進(jìn)入病房前,工作人員及家屬需穿防護(hù)服,護(hù)理人員護(hù)理時(shí)需保證無菌操作,每天對使用物品進(jìn)行消毒,每天2次。4)吸痰及面部清潔護(hù)理。責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)視病人生命體征變化,若體溫過高,通過使用冰帽、乙醇擦拭等進(jìn)行降溫處理;在其昏迷狀態(tài)時(shí)責(zé)任護(hù)士將其頭部偏向一側(cè),并對其口鼻分泌物進(jìn)行處理,每天吸痰2次,防止呼吸道堵塞;定時(shí)給予其翻身、叩背,防止長時(shí)間臥床,導(dǎo)致受壓部位發(fā)生壓力性皮膚損傷;每天用濕棉球擦拭病人眼、鼻、口,保持口腔清潔,并對眼瞼不能閉合者,給予其涂抹金霉素等,保護(hù)眼角膜。5)導(dǎo)尿管護(hù)理。責(zé)任護(hù)士注意觀察其導(dǎo)尿管是否通暢,并定期更換管道,根據(jù)病人情況可通過誘導(dǎo)方式排尿,間歇式留置導(dǎo)尿管;針對便秘病人,遵醫(yī)囑給予其瀉藥或灌腸;針對大小便失禁病人注意其皮膚衛(wèi)生,保持皮膚干燥,防止?jié)€情況發(fā)生。6 )飲食護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人具體情況制訂飲食護(hù)理方案,針對可自主進(jìn)食者,鼓勵(lì)其自主進(jìn)食;針對不能吞咽者,可通過靜脈輸送營養(yǎng)液,可通過靜脈鼻飼方式保證其身體營養(yǎng)供給平衡,注意鼻飼時(shí)的速度要慢,并需將病人頭部抬高30°,避免反流,結(jié)束半小時(shí)后可給予其平臥位。7)早期康復(fù)鍛煉。在病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后,責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人身體恢復(fù)情況,制定早期康復(fù)訓(xùn)練方案。針對肢體偏癱者,指導(dǎo)其早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉,通過髖、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo),并在其病情穩(wěn)定后,通過床邊站立、行走等,使患側(cè)肢體血液循環(huán)保持通暢,避免發(fā)生靜脈血栓,針對吞咽功能喪失者,責(zé)任護(hù)士通過冰棉簽刺激、口周肌肉訓(xùn)練等方式,促進(jìn)功能恢復(fù),并通過飲食訓(xùn)練指導(dǎo)病人正常進(jìn)食方式,鼓勵(lì)其自主進(jìn)食,恢復(fù)正常生活。針對言語功能喪失者,責(zé)任護(hù)士需在初期訓(xùn)練其“啊”發(fā)音,訓(xùn)練難度逐漸增加,并在其可獨(dú)立發(fā)音后可通過詩句接龍方式進(jìn)行訓(xùn)練,如責(zé)任護(hù)士說“小荷才露尖尖角”,讓其接下一句,最大限度促進(jìn)其語言功能恢復(fù)正常。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài)

采用抑郁自評量表(SDS)[10]、焦慮自評量表(SAS)[11]評估干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)。其中SDS、SAS各20道題,總分均為100分;SDS<53分無抑郁,53～62分輕度抑郁,63～72分中度抑郁,≥73分表示重度抑郁;SAS<50分無焦慮,50～59分輕度焦慮,60～79分中度焦慮,≥80分重度焦慮。

1.4.2 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組壓力性皮膚損傷、尿潴留、肺部感染情況。

1.4.3 治療依從性

采用醫(yī)院自制遵醫(yī)行為問卷評估兩組用藥依從性。包括遵醫(yī)用藥、配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鍛煉、學(xué)習(xí)疾病知識(shí)3個(gè)方面,3次以上不遵醫(yī)者為不依從,1～2次不遵醫(yī)者為基本依從,1次以下不遵醫(yī)者為完全依從;依從率=(完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。Cronbach′s α系數(shù)為0.823,效度系數(shù)為0.815。

1.4.4 生活質(zhì)量

采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[12]評分評估兩組生活質(zhì)量。SS-QOL量表共12個(gè)維度,49個(gè)條目,總分為49～245分,得分越高代表生存質(zhì)量越好。

1.4.5 預(yù)后效果

采用腦卒中神經(jīng)功能缺失程度量表(CSS)[13]評分評估兩組預(yù)后效果。CSS共8個(gè)維度,總分45分,評分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

表1 兩組病人SAS、SDS得分比較 單位:分

表2 兩組病人治療依從性比較 單位:例(%)

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人SS-QOL、CSS評分比較 單位:分

3 討論

急性腦卒中危重病人病發(fā)后,大多數(shù)會(huì)存在不可逆的神經(jīng)損傷,導(dǎo)致肢體偏癱、語言及吞咽功能受損等,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及身心健康[14-15]。且經(jīng)治療后并發(fā)癥、身體缺陷等導(dǎo)致病人產(chǎn)生較大負(fù)面情緒,造成治療依從性降低,進(jìn)而影響預(yù)后效果[16-17]。臨床實(shí)踐證明,對其實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)有助于改善依從性,提高預(yù)后效果[18-19]。

但常規(guī)護(hù)理只是針對疾病的護(hù)理,易忽略病人多樣化、多層次需求,導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳。而以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)通過建立追蹤小組,對病人治療、護(hù)理全過程進(jìn)行追蹤,觀察并找出問題發(fā)生根源,進(jìn)而優(yōu)化護(hù)理流程,有助于提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)病人康復(fù)[20]。本研究顯示,干預(yù)后追蹤組SAS、SDS評分低于常規(guī)組,治療依從性高于常規(guī)組(P<0.05),提示以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能改善急性腦卒中危重病人心理狀態(tài),提高治療依從性。原因是其通過組建追蹤護(hù)理干預(yù)小組,采用查閱資料、現(xiàn)場觀察、訪談等對病人治療、護(hù)理過程進(jìn)行追蹤,觀察、分析其心理狀態(tài)、治療依從性較低產(chǎn)生原因及護(hù)理中存在問題,制定針對性護(hù)理措施;針對心理護(hù)理,責(zé)任護(hù)士通過耐心傾聽、鼓勵(lì)病人家屬及朋友提供情感支持等,消除其負(fù)性情緒,使其以積極心態(tài)面對疾病,進(jìn)而改善其心理狀態(tài);責(zé)任護(hù)士通過腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)宣教、成功案例分享等,糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知,并引導(dǎo)其暢想美好生活,通過榜樣分享方式提高其康復(fù)信心,增加其戰(zhàn)勝疾病的信念,使其積極配合醫(yī)護(hù)人員治療,提高其治療依從性。

楊麗等[21]指出,以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可減少并發(fā)癥發(fā)生,提高自護(hù)能力,對病情康復(fù)具有積極影響。本研究顯示,干預(yù)后追蹤組SS-QOL評分高于常規(guī)組,CSS評分低于常規(guī)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),提示以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能減少急性腦卒中危重病人并發(fā)癥發(fā)生,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。原因是通過追蹤、查閱資料等找出其影響原因及存在問題,進(jìn)而確定護(hù)理方案,優(yōu)化護(hù)理措施;責(zé)任護(hù)士通過對環(huán)境、吸痰、導(dǎo)尿管護(hù)理等措施,保證其環(huán)境干凈、衛(wèi)生,避免環(huán)境污染引發(fā)感染,保持其呼吸順暢,避免呼吸道堵塞發(fā)生窒息,定期更換導(dǎo)尿管,并采用間歇式留置導(dǎo)尿管方式誘導(dǎo)排尿,并注意皮膚清潔,保持干爽,減少尿潴留、壓力性皮膚損傷等并發(fā)癥發(fā)生;通過早期康復(fù)鍛煉幫助其受損功能恢復(fù),如對肢體偏癱者,通過髖、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練,促進(jìn)其患肢血液循環(huán),并在醫(yī)師指導(dǎo)下制訂其下床訓(xùn)練方案,如床邊站立、行走等,鍛煉其患側(cè)肌肉,防止發(fā)生萎縮;對吞咽功能受損者進(jìn)行口周肌肉訓(xùn)練、冰棉簽刺激等措施,促進(jìn)其神經(jīng)受損最大限度恢復(fù);并通過鼓勵(lì)其自主進(jìn)食、鼻飼等方式,保證病人身體營養(yǎng)供給平衡,促進(jìn)身體康復(fù),進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述,以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能改善急性腦卒中危重病人心理狀態(tài),提高治療依從性,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。