段月涵,聶含竹,景祥陽,陳 杰,王 敏

在全球人口老齡化形勢日趨嚴(yán)峻的背景下,跌倒已成為全球亟需解決的重大公共衛(wèi)生和醫(yī)療問題。跌倒后“滾雪球”式引發(fā)的一系列醫(yī)療問題,如跌倒致死、跌倒相關(guān)疾病發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān),均與年齡因素關(guān)系密切[1-2],我國60歲及以上的老年人群跌倒發(fā)生率為23.4%[3],其中跌倒高風(fēng)險(xiǎn)占40.5%[4]。有研究表示,有1/4～1/3住院病人的跌倒事件是可預(yù)防的[5-6]。健康教育作為一項(xiàng)投資率低、回報(bào)率高的醫(yī)療信息傳遞策略,在預(yù)防老年人跌倒事件發(fā)生中占據(jù)重要地位,是提高病人跌倒認(rèn)知、減少跌倒再發(fā)生的重要途徑。近年來,護(hù)理工作者已逐漸意識到傳統(tǒng)宣教方式的局限,而有理論依據(jù)為指導(dǎo)的健康教育模式對老年人跌倒的干預(yù)效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究利用網(wǎng)狀Meta分析方法比較不同健康教育模式對老年人跌倒的干預(yù)效果,以期為臨床提供合理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:平均年齡≥60歲的老年人;2)干預(yù)措施:干預(yù)組應(yīng)用健康教育模式進(jìn)行健康指導(dǎo),對照組采取常規(guī)健康教育;3)結(jié)局指標(biāo):跌倒發(fā)生例數(shù);4)研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomize controlled trial,RCT)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)會議論文;3)研究數(shù)據(jù)不全或研究類型不符的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時(shí)限為建庫至2023年5月30日。中文檢索詞:“跌倒/跌落/摔倒/滑倒/老人/老年/健康指導(dǎo)/健康教育/健康宣教/隨機(jī)對照試驗(yàn)”;英文檢索詞:“accidental falls/falls/falling/falls,accidental/all,accidental/aged/frail elderly/elderly people/older adults/health education/education,health/RCT”。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

2名研究者獨(dú)立篩選和提取數(shù)據(jù),如有爭議,則與第3名研究者共同商定。提取文獻(xiàn)信息包括作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)措施、跌倒發(fā)生例數(shù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)5.1.0版手冊[7]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),兩名研究者獨(dú)立完成,如有爭議,則與第3名研究者共同商定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Revman 5.4軟件繪制納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。本研究結(jié)局指標(biāo)為二分類變量,采用比值比(odd ratio,OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過Stata1 6.0軟件繪制各研究間的直接或間接比較的網(wǎng)狀關(guān)系圖,若圖形存在閉合環(huán)則進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。使用累計(jì)排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對不同健康教育模式的預(yù)防跌倒效果進(jìn)行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

本研究初步檢索出2 920篇文獻(xiàn),中文1 672篇,英文1 248篇;將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote X9查重后剔除1 018篇文獻(xiàn);閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要后剩余94篇;閱讀文獻(xiàn)全文排除無法獲得全文、數(shù)據(jù)不全、結(jié)局指標(biāo)和干預(yù)措施不符、研究類型不符等文獻(xiàn)后,最終納入19篇RCT。

2.2 文獻(xiàn)基本特征

本研究納入中文文獻(xiàn)17篇[8-24],英文文獻(xiàn)2篇[25-26],皆為兩臂試驗(yàn)。干預(yù)組共涉及7種健康教育模式,文獻(xiàn)基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)等級均為B級。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.4 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)

各健康教育模式對老年人跌倒事件干預(yù)效果的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)見圖2。本研究證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖未形成閉環(huán),結(jié)果具有一致性。

圖2 不同健康教育模式對老年人跌倒干預(yù)效果的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)

2.5 網(wǎng)狀Meta分析

本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表示,Teach-back模式[OR=0.11,95%CI(0.02,0.53),P=0.006]、PMT模式[OR=0.15,95%CI(0.02,0.87),P=0.034]、KAP模式[OR=0.22,95%CI(0.06,0.78),P=0.019]、HBM模式[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P=0.003]、格林模式[OR=0.27,95%CI(0.08,0.89),P=0.031]與常規(guī)健康教育相比,均能有效預(yù)防老年人跌倒發(fā)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PBL模式、可視化健康教育模式與常規(guī)健康教育比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各健康教育模式間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 不同健康教育模式對老年人跌倒干預(yù)效果的聯(lián)賽圖[OR(95%CI)]

2.6 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

本研究SUCRA值排序?yàn)?Teach-back模式(0.76)>PMT(0.67)>KAP模式(0.56)>PBL模式(0.55)>HBM(0.48)>可視化健康教育模式(0.47)>格林模式(0.46)>常規(guī)健康教育(0.03)。

3 討論

近年來,健康老齡化策略在改善老年人總體健康狀況方面進(jìn)行深度優(yōu)化,并將跌倒發(fā)生率作為臨床安全質(zhì)量控制的硬性指標(biāo)[27],以期通過完善安全管理制度解決老年人跌倒問題。本研究共納入19篇RCT文獻(xiàn),并對7種健康教育模式在預(yù)防老年人跌倒發(fā)生效果方面進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析。

本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果及SUCRA排序圖顯示,在預(yù)防老年人跌倒發(fā)生方面,Teach-Back模式效果最佳。Teach-Back模式以較高的學(xué)術(shù)價(jià)值應(yīng)用于不同健康素養(yǎng)能力的人群中[28],學(xué)習(xí)者憑借自身的語言體系反饋受教內(nèi)容,若無法正確傳達(dá)信息,則由護(hù)理人員不斷重復(fù),直至病人完全理解,該過程并非單純檢測學(xué)習(xí)者的記憶力[29],而是通過較為直觀的“視聽說”形式傳遞健康知識。此外,反復(fù)教育不僅可以提高老年病人對跌倒防范措施的重視程度,還有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系,與劉小紅等[30]研究結(jié)果較一致。值得注意的是,醫(yī)務(wù)人員簡潔、清晰地傳遞更有助于確保病人吸納相關(guān)健康信息和技能。本研究的SUCRA排序顯示PMT模式對于老年病人預(yù)防跌倒發(fā)生的效果位列第2位(0.67)。PMT模式是行為改變的重要理論之一,其核心是通過促進(jìn)個(gè)體健康行為動機(jī),提高自身保護(hù)行為的知識和意圖[31-32]。有研究表明將PMT模式運(yùn)用于老年住院病人,在預(yù)測病人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)知曉率的前提下定期實(shí)施跌倒高危因素的教育計(jì)劃,老年病人跌倒發(fā)生率明顯下降(P<0.05)[33]。PMT模式通過轉(zhuǎn)變個(gè)體觀念,幫助病人充分了解疾病的危險(xiǎn)因素,當(dāng)自身健康受到疾病威脅時(shí),須不斷依靠自身內(nèi)化預(yù)防跌倒知識體系以糾正過往的不良行為習(xí)慣;而當(dāng)老年人發(fā)現(xiàn)實(shí)施正確健康行為后可以獲得更多內(nèi)部、外部獎勵時(shí),自動將自身視為易感人群,病人個(gè)人保護(hù)動機(jī)被激活以促成健康行為轉(zhuǎn)變,可明顯提高病人預(yù)防跌倒的意識。

4 小結(jié)

我國人口基數(shù)和老齡化現(xiàn)狀嚴(yán)峻,老年人跌倒相關(guān)問題的陸續(xù)出現(xiàn)值得臨床工作者深思。基于本研究的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果,7種不同健康教育模式與常規(guī)護(hù)理教育比較后發(fā)現(xiàn)對老年人跌倒的干預(yù)效果方面,最優(yōu)選為Teach-back模式,PMT模式位列第2位,之后依次為KAP模式、PBL模式、HBM模式、可視化健康教育模式、格林模式、常規(guī)健康教育。在臨床工作中,護(hù)理工作者可以根據(jù)疾病的特征和宣教實(shí)施可行性,在循證基礎(chǔ)上選擇最為合適的健康教育模式,以減少跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性,可能會對結(jié)果造成一定的影響,建議在未來的老年護(hù)理工作中,有更多大樣本、高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)對本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。