徐 莎,高西旺,古換華,周雅慧,閆清華,王平凡,陳保增,王志敏

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention,PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法,已在臨床快速發(fā)展,廣泛使用[1]。經(jīng)橈動脈穿刺被推薦為首選路徑,具有操作方便、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、臥床時間少等優(yōu)點(diǎn)[2],其中,出血并發(fā)癥約為3%[3]。為減少經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后病人出血,國內(nèi)外橈動脈止血裝置得到快速發(fā)展[4],其中,螺旋式橈動脈壓迫器因具有止血好、觀察便利、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[5-6],但是此壓迫器會產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體腫脹、麻木、疼痛甚至水泡等局部并發(fā)癥[7]。因此,快速解除橈動脈壓迫器的壓力是減少局部并發(fā)癥的最好辦法[8],然而,國內(nèi)外對于橈動脈解壓開始時間、間隔時間有很大爭議[9-11],并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過實(shí)施縮短解壓間隔時間方法,探討對橈動脈PCI術(shù)后病人的影響,以期達(dá)到快速解除橈動脈壓迫器的目的,為臨床制定橈動脈PCI術(shù)后護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年8月入住聊城市某三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科行橈動脈PCI的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):擬行橈動脈PCI病人;年齡≥18歲;自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):同病室內(nèi)已有入組病人;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病;溝通、交流障礙的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):橈動脈壓迫期間非計劃二次介入術(shù)病人;未使用AC-1-1型號螺旋式一次性使用橈動脈止血器。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021)醫(yī)倫審第(19)號。依據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,根據(jù)樣本量計算公式得出各組樣本為33例,按退出病例10%計算出各組人數(shù)為35例,為確保干預(yù)效果的可靠性及說服力最終擴(kuò)大樣本為120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將研究對象分為試驗(yàn)組和對照組,每組60例。

1.2 干預(yù)方法

所有PCI病人術(shù)前記錄血氧飽和度及各手指第二指關(guān)節(jié)周徑之和,在局部麻醉下經(jīng)橈動脈行PCI術(shù),術(shù)中給予肝素鈉抗凝(40～60 U/kg),拔出動脈鞘管2～3 cm時,立即給予AC-1-1型號螺旋式一次性使用橈動脈止血器,將加壓螺旋桿垂直放于穿刺橈動脈處,止血器兩側(cè)的膠帶粘緊手腕,然后旋轉(zhuǎn)螺旋桿壓迫橈動脈,并將鞘管完全拔除時再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)加壓,確保病人穿刺點(diǎn)無滲血,記錄一次性使用橈動脈止血器止血開始時間。

1.2.1 試驗(yàn)組

病人回到病房即刻觀察橈動脈穿刺部位出血情況。根據(jù)手部腫脹情況、顏色、橈動脈波動、血氧飽和度情況逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋桿解壓1/2圈。之后,每1 h解壓1圈,直至止血器完全旋轉(zhuǎn)完畢,旋轉(zhuǎn)完畢1 h后,松解止血器的膠帶,保證螺旋桿平面對皮膚零壓力,即為完全解壓結(jié)束,記錄返回病房時間、開始解壓時間和完全解壓完畢時間。

1.2.2 對照組

病人回到病房即刻觀察橈動脈穿刺部位出血情況,根據(jù)常規(guī)護(hù)理,每2 h解壓1～2圈,直至止血器完全旋轉(zhuǎn)完畢,2 h后松解止血器的膠帶,保證螺旋桿平面對橈動脈皮膚零壓力,即為完全解壓結(jié)束,記錄返回病房時間、開始解壓時間和完全解壓完畢時間。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

所有PCI病人返回病房后佩戴遙測心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、心律,每小時測量1次生命體征及各手指第二指關(guān)節(jié)周徑之和,觀察介入術(shù)后出血、血腫、腫脹等情況,術(shù)后告知病人橈動脈高于心臟水平,制動穿刺側(cè)手腕,6 h內(nèi)飲水2 000 mL,尿量>1 000 mL,每15 min做張開五指-握拳運(yùn)動10～20次[12]。兩組病人均在術(shù)后24 h去除止血器,穿刺處0.5%碘伏消毒后貼敷料覆蓋,24 h后去除。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計一般情況調(diào)查表,包括基本信息(性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付等)及臨床資料相關(guān)信息(合并癥、術(shù)中肝素用量、到達(dá)病房時間、首次解壓時間、完全解壓完畢時間、術(shù)前/術(shù)后2 h血氧飽和度、術(shù)后局部并發(fā)癥等)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后觀察病人橈動脈PCI術(shù)后穿刺處出血、血腫、手部腫脹、器械壓力性損傷發(fā)生例數(shù)。手部腫脹程度判定方法:各手指第二指關(guān)節(jié)的周徑之和較壓迫前<0.5 cm無腫脹,≥0.5 cm為腫脹[13];器械相關(guān)性壓力性損傷按照2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》判定[14]。

1.3.3 舒適狀況評分

舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[15]是由美國護(hù)理學(xué)家Kolcaba 研發(fā),本研究使用朱麗霞漢化版GCQ,該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.96[16],其中由生理、心理、社會和環(huán)境4個維度共28 個條目組成?？偡?12分,分?jǐn)?shù)越高,表明病人舒適狀況越好。研究者于病人PCI術(shù)后24 h內(nèi)完成評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究過程中,試驗(yàn)組和對照組分別有3例、2例未使用AC-1-1型號螺旋式一次性使用橈動脈止血器剔除研究,試驗(yàn)組1例在橈動脈壓迫期間非計劃二次手術(shù)剔除,最終試驗(yàn)組56例,對照組58例病人完成本研究。兩組性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療情況支付等一般狀況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人首次解壓時間和橈動脈總壓迫時間比較

兩組病人在首次解壓時間、橈動脈總壓迫時間方面比較,試驗(yàn)組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人首次解壓時間和橈動脈總壓迫時間比較 單位:h

2.3 兩組病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥比較

兩組病人在穿刺處出血、血腫方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在總并發(fā)癥、手部腫脹和器械相關(guān)性壓力性損傷方面比較,試驗(yàn)組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人介入術(shù)后并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

2.4 兩組舒適狀況比較

兩組病人舒適狀況評分方面比較,試驗(yàn)組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組病人舒適度比較 單位:分

3 討論

3.1 縮短解壓間隔時間可縮短PCI術(shù)后病人橈動脈壓迫時間

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組PCI術(shù)后病人橈動脈首次解壓時間為0.5(0.0,1.0)h,壓迫時間為(5.1±1.2)h,對照組PCI術(shù)后病人橈動脈首次解壓時間為2.0(0.2,2.0)h,壓迫時間為(6.5±2.4)h,表明增加解壓頻次,可以有效縮短PCI術(shù)后病人橈動脈首次解壓時間(P<0.05)和總壓迫時間(P<0.05)。本研究試驗(yàn)組每小時為冠脈介入治療病人進(jìn)行解壓,并根據(jù)病人局部情況隨時增加解壓頻次,比如在病人返回病房時根據(jù)橈動脈波動、末梢皮膚顏色、手部腫脹及末梢血氧飽和度情況增加一次解壓,解壓間隔為每小時解壓1次,與對照組相比,有效縮短了橈動脈壓迫時間,但在止血效果和血腫發(fā)生率方面差異不明顯,證明此種操作方法的有效性與安全性。許艷玲等[17]研究結(jié)果表明冠狀物脈介入術(shù)后1 h開始解壓是可行的,且止血效果與術(shù)后2 h開始解壓效果相似。康孟樂等[18]研究也證實(shí)術(shù)后間隔1 h解壓的可行性,間隔解壓時間越長,橈動脈總壓迫時間越長。因此,護(hù)理人員可以適當(dāng)縮短經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后病人橈動脈解壓間隔時間,以達(dá)到縮短橈動脈總壓迫時間的目的。

3.2 縮短解壓間隔時間能夠減少橈動脈PCI術(shù)后病人局部并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組PCI術(shù)后病人手部腫脹和器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)分別為2例和0例,而對照組PCI術(shù)后病人手部腫脹和器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)分別為12例和7例,表明縮短解壓間隔時間,可以有效減少手部腫脹和器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生,從而有效減少局部并發(fā)癥(P<0.05)。橈動脈PCI術(shù)后病人手部腫脹和器械相關(guān)性壓力性損傷多與橈動脈壓力過大、壓迫時間過長有關(guān),邱杰[8]研究證實(shí)適當(dāng)縮短橈動脈壓迫時間可以減少病人術(shù)后腫脹。局部器械相關(guān)性壓力性損傷還與病人本身局部循環(huán)、皮膚因素有關(guān)[14],本研究以AC-1-1型號螺旋式一次性使用橈動脈止血器完全松解、對皮膚無壓力為解壓結(jié)束的終點(diǎn),通過增加橈動脈解壓頻次,同時及時解除器械與皮膚的接觸,從而達(dá)到快速解除橈動脈壓力,減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。因此,護(hù)理人員在使用AC-1-1型號螺旋式一次性使用橈動脈止血器旋轉(zhuǎn)螺旋壓力完畢后,可增加去除膠帶壓力步驟,解除器械與皮膚的緊貼,讓壓迫處皮膚與新鮮空氣接觸,減少皮膚因素影響器械相關(guān)性壓力性損傷的影響。

3.3 縮短解壓間隔時間能夠改善橈動脈PCI術(shù)后病人舒適狀況

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組PCI術(shù)后病人舒適度評分為(72.4±7.9)分,對照組PCI術(shù)后病人舒適度評分為(54.1±6.3)分,在生理、心理、環(huán)境和社會各維度得分方面,試驗(yàn)組都高于對照組。表明縮短解壓間隔時間,可以有效提高PCI術(shù)后病人舒適度(P<0.05)。這可能與通過縮短解壓間隔時間方式、關(guān)注病人橈動脈穿刺處壓迫情況及時解決病人不舒適問題有關(guān),這與余錫蘭[19]研究結(jié)果相似。因此,護(hù)理人員可以通過縮短解壓間隔時間法,及時解除PCI術(shù)后病人橈動脈壓力,提高病人舒適度,為多軌道?？谱o(hù)理模式[20]提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過評估PCI術(shù)后病人橈動脈壓迫情況增加解壓頻次,明顯縮短了橈動脈PCI病人術(shù)后橈動脈壓迫時間,有效減少手部腫脹、器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率,并應(yīng)用創(chuàng)新性以去除粘帶壓力、不貼緊皮膚為解壓終止時間,顯著改善舒適狀況,促進(jìn)病人康復(fù)。但本研究僅僅在一家三級甲等醫(yī)院實(shí)施,樣本量少,且局限于住院期間研究,缺乏延續(xù)性觀察指標(biāo),今后可開展多中心、長期研究,為制定病人全程標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提供依據(jù)。