王雪玲

（菏澤市第三人民醫(yī)院精神科，山東菏澤 274000）

卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，與年齡、病灶的部位特點(diǎn)及疾病癥狀引起的全身心的改變等因素有關(guān)，可增加腦卒中的復(fù)發(fā)率與病死率[1]?？挂钟羲幬镏委熾m能緩解PSD 患者的癥狀， 但容易造成藥物依賴，且副作用明顯，進(jìn)而影響治療效果[2]。 臨床應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上給予有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。敘事護(hù)理是通過 “問題外化” 的方法，引導(dǎo)患者敘說自己的故事，并幫助患者重構(gòu)疾病故事及現(xiàn)實(shí)生活的意義，以促進(jìn)患者心理成長(zhǎng)，提高自我治愈能力的一種護(hù)理方案[3]。以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)照顧者的積極參與，通過護(hù)理人員與照顧者的合作及信息支持，為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)，從而加速患者康復(fù)[4]。本研究選取菏澤市第三人民醫(yī)院2021 年6 月—2023 年6 月收治的80 例PSD 患者為對(duì)象，通過分組對(duì)照，探討敘事護(hù)理聯(lián)合以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取菏澤市第三人民醫(yī)院收治的80 例PSD 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查確診為腦卒中，且處于穩(wěn)定恢復(fù)期；符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參與本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙；存在其他精神疾病或情感障礙；存在失語、失聰?shù)冉涣髡系K；伴有其他嚴(yán)重軀體性疾病等。 對(duì)照組男18 例，女22 例；年齡42～75 歲，平均年齡（60.03±5.76）歲；受教育程度為初中及以下15 例，高中18例，大專及以上7 例。 觀察組男16 例，女24 例；年齡44～73 歲，平均年齡（59.84±5.35）歲；受教育程度為初中及以下17 例，高中19 例，大專及以上4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)， 具體如下：（1）家庭健康教育。 主動(dòng)與患者及家屬溝通，取得他們的支持與信任，為其提供PSD 預(yù)防教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，結(jié)合教育手冊(cè)和視頻等方式指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別PSD 相關(guān)癥狀、 情緒疏導(dǎo)方法等，指導(dǎo)家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，予以積極幫助。（2）家庭心理干預(yù)。告知家屬了解患者內(nèi)心想法及情緒變化的重要性， 定期為患者及家屬安排心理治療，配合認(rèn)知行為及抗抑郁藥物，幫助改善負(fù)性情緒。部分家屬也會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒，在干預(yù)過程中應(yīng)給予家屬適當(dāng)?shù)墓膭?lì)與支持，營造溫馨、融洽的家庭氛圍，增進(jìn)家庭感情。 （3）家庭康復(fù)訓(xùn)練。 對(duì)患者的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，制定合理的康復(fù)訓(xùn)練方法，指導(dǎo)患者及家屬家庭訓(xùn)練方法，由家屬監(jiān)督患者執(zhí)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃。 （4）出院隨訪。 叮囑患者及家屬每周來院復(fù)診1次，詳細(xì)記錄患者病情、情緒及康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)家庭護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行正確指導(dǎo)，與家屬協(xié)商制定下一步康復(fù)計(jì)劃。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用敘事護(hù)理，選擇一間整潔、安靜的病房作為咨訪室，與患者進(jìn)行一對(duì)一面談，30～45 min/次，2～3 次/周。 具體內(nèi)容包括：（1）聆聽。首先取得患者的信任， 然后引導(dǎo)患者敘說自己的情況，包括個(gè)人特性、愛好、家庭、社會(huì)支持等情況，認(rèn)真聆聽，并記錄有效信息。 （2）理解。 對(duì)患者的處境表示理解，給予言語安慰和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者積極參與敘事并流露自己真實(shí)的情感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性情緒后的價(jià)值觀。（3）回應(yīng)。護(hù)士以熱情、真誠、尊重的態(tài)度參與敘事，及時(shí)予以回應(yīng)，引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知與身心感受，協(xié)助患者明確自己的問題。 （4）反思。 通過提問的方式，讓患者更清楚地?cái)⑹鲎约簩?duì)待疾病的態(tài)度；將患者不良認(rèn)知、負(fù)面情緒以及應(yīng)對(duì)方式整合，提醒患者以積極方式面對(duì)生活， 激發(fā)患者思考積極向上、幸福的事情，并予以鼓勵(lì)，啟發(fā)患者將正向思維應(yīng)用于現(xiàn)在面臨的問題中。（5）總結(jié)。護(hù)士對(duì)敘事中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和總結(jié)，分析問題細(xì)節(jié)，與患者討論應(yīng)對(duì)措施，每周總結(jié)1 次。

兩組均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抑郁情緒：干預(yù)前、后，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)估，共有17 個(gè)條目，采用0～4 級(jí)評(píng)分，總分＜7 分為正常，得分越高表示患者抑郁情緒越嚴(yán)重。（2）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表（PSQI）進(jìn)行評(píng)估，共有7 個(gè)因子，每個(gè)因子0～3 分， 得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。 （3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、總體健康、活力、社會(huì)功能8 個(gè)維度，各維度總分100 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD、PSQI 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組HAMD、PSQI 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HAMD、PSQI評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組PSD 患者HAMD、PSQI 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組PSD 患者HAMD、PSQI 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別HAMD干預(yù)前 干預(yù)后PSQI干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值18.23±4.36 18.61±5.14 0.357 0.722 15.65±4.32a 12.85±3.40a 3.221 0.002 14.85±3.67 15.23±3.45 0.477 0.635 9.58±2.84a 7.30±2.46a 3.838 0.000

2.2 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組SF-36 各維度評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF-36 各維度評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組PSD 患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組PSD 患者SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別生理功能干預(yù)前 干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后情感職能干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值61.36±9.42 60.93±10.66 0.191 0.849 67.37±10.52a 72.60±12.03a 2.070 0.042 62.45±11.61 62.07±11.83 0.145 0.885 68.95±7.02a 73.32±10.56a 2.180 0.032 58.96±10.43 59.35±9.22 0.177 0.860 66.16±10.31a 70.45±8.40a 2.040 0.045 53.88±7.51 51.63±8.38 1.265 0.210 60.37±9.25a 70.94±10.04a 4.897 0.000組別精神健康干預(yù)前 干預(yù)后總體健康干預(yù)前 干預(yù)后活力干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值53.81±8.14 52.59±8.26 0.665 0.508 60.62±10.55a 67.04±12.38a 2.496 0.015 54.22±10.95 52.87±9.50 0.589 0.558 62.43±11.52a 68.03±10.86a 2.237 0.028 54.45±8.90 55.38±8.43 0.480 0.533 62.97±9.25a 70.34±11.47a 3.163 0.002 61.32±7.80 60.26±7.84 0.606 0.546 68.69±10.35a 73.10±9.25a 2.009 0.048

3 討 論

PSD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能是由神經(jīng)調(diào)節(jié)、遞質(zhì)分泌、心理、社會(huì)因素等共同作用所致[6]。研究顯示，PSD 患者的卒中癥狀恢復(fù)較沒有抑郁癥狀的卒中患者恢復(fù)要更慢，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而且由于抑郁癥狀的存在，導(dǎo)致患者對(duì)治療失去信心，治療依從性下降，甚至增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。同時(shí)，PSD 患者可能伴有認(rèn)知功能的改變，如記憶力下降、注意力不能集中等，使患者生理和心理上遭受極大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床治療時(shí)主要針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，往往忽略了心理及精神癥狀，故加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)十分必要。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的HAMD、PSQI 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組較對(duì)照組低，SF-36 各維度評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組較對(duì)照組高（P＜0.05）。這說明敘事護(hù)理聯(lián)合以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)能夠減輕PSD 患者抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。這是由于PSD 患者處于穩(wěn)定恢復(fù)期， 大多與家人生活在一起，家庭是他們?nèi)粘Ｉ畹幕?，家屬的關(guān)心與照護(hù)更能為患者提供心理支持。以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)，其核心理念是尊重、支持、合作以及授權(quán)，護(hù)理人員在為患者制定個(gè)體化的護(hù)理方案后，邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理過程， 授權(quán)和指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，能夠提高患者的配合度，提升護(hù)理質(zhì)量[9]。 家庭健康教育，能同時(shí)提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和疾病管理能力，有利于家屬對(duì)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)督，使患者居家期間仍能獲得專業(yè)的照護(hù)，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。家屬在照護(hù)過程中可能也會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒，通過家庭心理干預(yù)對(duì)患者及家屬同時(shí)進(jìn)行心理治療，既能改善其不良情緒，也能使患者獲取更多的心理支持與家庭支持，從而有效緩解抑郁癥狀。 出院后，通過定期隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情、情緒變化及家庭護(hù)理中出現(xiàn)問題， 便于對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，改進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，提高護(hù)理的持續(xù)性和有效性，促進(jìn)患者康復(fù)。 敘事護(hù)理是以解決患者的心理問題為目標(biāo)，通過調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，讓患者發(fā)揮自身的潛能去解決問題，提升患者的價(jià)值感與成就感。 在敘事護(hù)理過程中，護(hù)士需要拉近與患者的關(guān)系，使護(hù)患關(guān)系平等化，進(jìn)而降低患者的緊張不安感，提高其參與積極性。首先，護(hù)士通過聆聽患者的敘事，了解患者的基本情況，對(duì)能夠影響患者情緒狀態(tài)的事物有所掌握；其次，通過理解、回應(yīng)患者的敘事內(nèi)容，讓患者感到被尊重、理解，可以滿足患者的心理需求，從而流露出更多的真情實(shí)感；接受、引導(dǎo)患者對(duì)自己的認(rèn)知、情緒和行為進(jìn)行反思，使問題外化，并協(xié)助患者以積極向上的態(tài)度面對(duì)問題，改變患者自我認(rèn)同，消除悲觀情緒[10]。 定期的總結(jié)分析，能夠不斷增強(qiáng)患者面對(duì)疾病和生活的信心，重構(gòu)生活架構(gòu)，提升自我價(jià)值，從而改善抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PSD 患者中，能有效減輕其抑郁程度，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)生活質(zhì)量提升。