王瑩，于海濤

（榮成市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東威海 264300）

腦出血作為心腦血管疾病的常見類型，以快速進(jìn)展為特點(diǎn)，其預(yù)后多變，致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)極大，患者普遍存在機(jī)體功能障礙， 其中以吞咽功能較為常見，可降低其生活質(zhì)量[1]。 吞咽障礙可使患者的社會(huì)化程度受限，疾病所引起的后遺癥不僅會(huì)改變其日常生活方式，且因吞咽誤吸引起的恐懼及不安感可使患者產(chǎn)生沮喪情緒并與社會(huì)孤立，給其帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力[2]。同時(shí)，吞咽障礙還會(huì)影響機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，且會(huì)增加發(fā)生飲水嗆咳等的幾率，繼而引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，如吸入性肺炎、肺部感染等，造成一定的社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[3]。 因此，臨床應(yīng)重視腦出血患者的早期吞咽障礙篩查，及時(shí)開展康復(fù)干預(yù)，以改善其吞咽障礙功能，避免不良事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[4]。 基于此，本研究選取榮成市人民醫(yī)院2021 年6 月—2023 年6 月收治的150 例腦出血患者為對(duì)象，探究早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取榮成市人民醫(yī)院收治的150 例腦出血患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；神志清醒；既往無精神疾病及其他重大疾病史；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在運(yùn)動(dòng)性失語、完全感覺性失語；存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙；合并癲癇；伴有惡性病變；伴有肝、腎功能不全；妊娠期和哺乳期女性；患有周圍神經(jīng)性病變。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組及觀察組。 對(duì)照組（n=75）：男45 例，女30 例；年齡45～83 歲，平均年齡（58.53±10.66）歲；出血部位：丘腦29例，基底節(jié)46 例。 觀察組（n=75）：男43 例，女32 例；年齡47～80 歲，平均年齡（59.24±10.85）歲；出血部位為丘腦29 例，基底節(jié)46 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受早期吞咽障礙篩查。采用Gugging吞咽功能評(píng)估表（GUSS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，由3 名經(jīng)過前期專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師獨(dú)立完成， 各項(xiàng)評(píng)分取平均值。先對(duì)患者開展間接吞咽測(cè)試，如結(jié)果不合格，則停止測(cè)評(píng)，如該項(xiàng)評(píng)估合格再開展直接吞咽測(cè)試。 （1）間接吞咽測(cè)試：囑患者取坐位，進(jìn)行清嗓、口水吞咽、發(fā)音動(dòng)作，觀察其完成情況，從以下5 個(gè)方面評(píng)估，包括能否做到清嗓2 次、能否順利吞咽口水、能否正常發(fā)A 及O 音且無過水聲和嘶啞、是否流口水、能否持續(xù)15 min 集中注意力，總分0～5 分。 （2）直接吞咽測(cè)試：指導(dǎo)患者依次吞咽糊狀食物、液體食物、固體食物1/3～1/2 勺，分別從吞咽、咳嗽、流口水3 方面進(jìn)行打分。吞咽：0 分代表無法吞咽，1 分代表吞咽時(shí)間延遲，2 分代表正常吞咽。 咳嗽：0 分代表吞咽時(shí)咳嗽，1 分代表無咳嗽反應(yīng)。 發(fā)音：0 分代表有聲音改變，1 分代表發(fā)音正常。 流口水：0 分代表有口水流出，1 分代表無。 每種食物評(píng)分0～5 分，滿分15 分。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化，為其提供規(guī)范用藥指導(dǎo)。

觀察組采用基于早期吞咽障礙篩查的康復(fù)護(hù)理。（1）吞咽功能判定：GUSS 評(píng)分20 分為無吞咽障礙，15～19 表示輕度吞咽障礙，10～14 分表示中度吞咽障礙，0～9 分為重度吞咽障礙。 （2）飲食護(hù)理：根據(jù)吞咽障礙測(cè)評(píng)結(jié)果規(guī)劃患者飲食，無吞咽障礙者可正常進(jìn)食；輕度吞咽障礙者選擇濃軟食，如菜泥、土豆泥等，或雞蛋、軟面等半固體食物，盡量規(guī)避固體食物；中度吞咽障礙者選擇稠厚、無需咀嚼且無固體顆粒的漿泥狀食物，藥丸類藥物需將其研磨成碎屑混入漿液中用藥；重度吞咽障礙者無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)選擇鼻胃管或鼻空腸管。 （3）體位指導(dǎo)和基礎(chǔ)護(hù)理：主要針對(duì)輕、中度吞咽障礙患者， 為其提供干凈整潔的進(jìn)食環(huán)境，囑患者注意力集中，進(jìn)食時(shí)選擇正確體位，通常為端坐進(jìn)食，即使無法坐起也需盡量維持半臥體位，呈30～60°，對(duì)于偏癱患者需將其肩部墊起，用較淺的小勺子對(duì)其進(jìn)行喂食，留出充足的吞咽時(shí)間，待患者一次吞咽完成后再進(jìn)行下一次，進(jìn)食時(shí)如有咳嗽、氣促反應(yīng)需即刻停止，并予以針對(duì)性處理。 （4）吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行口咽活動(dòng)度訓(xùn)練，將湯勺分別放在其口唇的不同位置，囑患者做伸舌舔勺動(dòng)作，再進(jìn)行咀嚼，以使咀嚼肌、舌肌得到鍛煉；指導(dǎo)患者分別完成笑、吹氣、吮手、鼓腮等動(dòng)作，以使顳肌、咽部?jī)?nèi)收肌得到鍛煉；以上訓(xùn)練通常每日進(jìn)行2 次，20～30 min/次。 指導(dǎo)患者開展咽部刺激訓(xùn)練：用冰凍棉棒蘸取一定的水或食醋，選擇咽后壁、軟腭、舌根等部位進(jìn)行刺激，囑患者作空口吞咽動(dòng)作，每日進(jìn)行3 次，5～10 min/次。 （5）口腔護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除患者口腔及唇部脫落的上皮， 指導(dǎo)其進(jìn)食后及時(shí)漱口，管理牙齒，觀察有無潰瘍和真菌感染。 （6）出院指導(dǎo)：強(qiáng)化患者的用藥指導(dǎo)，告知其用藥方法和劑量，定期進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估；對(duì)家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行窒息急救處理方法培訓(xùn)。

兩組均持續(xù)護(hù)理4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽障礙改善情況：干預(yù)前后，采用GUSS 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表總分20 分，評(píng)分越高表示患者吞咽障礙越輕微。 （2）吞咽功能：干預(yù)前后，分別采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）、 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。FOIS 共分為7 級(jí)，分別計(jì)為1～7 分， 評(píng)分越高表示患者吞咽功能越好；SSA 總分18～46 分，評(píng)分越高表示患者吞咽功能越差。（3）機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，等待1 h 后， 以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min， 保留血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）水平。 （4）并發(fā)癥：包括嗆咳、肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等。 （5）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，各維度滿分均為100 分，評(píng)分越高表示患者生活水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。GUSS評(píng)分等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽障礙改善情況對(duì)比

干預(yù)前，兩組GUSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，觀察組的GUSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦出血患者CUSS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組腦出血患者CUSS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值8.59±1.47 8.68±1.37 0.387 0.698 11.62±1.39 15.34±2.36 11.762 0.000

2.2 兩組吞咽功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組FOIS 評(píng)分、SSA 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，觀察組的FOIS評(píng)分高于對(duì)照組，SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血患者經(jīng)吞咽功能對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組腦出血患者經(jīng)吞咽功能對(duì)比[（±s），分]

組別FOIS干預(yù)前 干預(yù)后SSA干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值3.19±0.54 3.27±0.69 0.790 0.430 4.57±0.78 5.23±0.63 5.700 0.000 41.36±3.22 41.05±4.25 0.503 0.615 26.21±3.25 24.57±3.19 3.118 0.002

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組的PA、TP、ALB 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)4 周后， 觀察組的PA、TP、ALB 水平均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組腦出血患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后TP（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后ALB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值141.63±5.85 142.25±6.14 0.633 0.527 215.47±7.85 260.87±9.24 32.428 0.000 63.25±4.22 63.37±4.39 0.170 0.864 68.41±5.21 72.85±6.28 4.712 0.000 30.54±4.25 30.78±4.39 0.340 0.734 34.28±3.69 38.43±5.24 5.607 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥率對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%（2/75），低于對(duì)照組的10.67%（8/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.857，P=0.049）。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的SF-36 中各維度評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周后，觀察組的SF-36 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腦出血患者SF-36 評(píng)分比較[（±s），分]

組別生理功能干預(yù)前 干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后總體健康干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值64.98±6.47 66.15±6.43 1.110 0.268 68.78±6.38 73.58±7.11 4.351 0.000 68.24±6.22 67.26±5.64 1.010 0.313 73.18±6.52 76.15±6.38 2.819 0.005 69.14±5.24 68.25±4.86 1.078 0.282 76.18±6.41 79.27±5.98 3.052 0.002 70.25±2.65 69.05±6.58 1.465 0.145 76.11±6.24 79.11±6.85 2.803 0.005組別社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后情感職能干預(yù)前 干預(yù)后精神健康干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值71.52±6.22 72.69±6.54 1.122 0.263 80.21±6.25 84.02±6.68 3.600 0.000 73.14±6.21 73.28±6.29 0.137 0.891 77.16±5.93 81.19±6.24 4.054 0.000 80.62±7.85 81.14±7.93 0.403 0.687 83.14±6.52 87.11±7.22 3.534 0.000

3 討 論

腦出血是臨床常見的嚴(yán)重腦血管疾病之一，其致殘、病死率均較高，幸存者中多數(shù)伴隨各種后遺癥，如不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等，其中以吞咽障礙較為常見。吞咽障礙患者因經(jīng)口進(jìn)食困難， 難以維持機(jī)體恢復(fù)和器官系統(tǒng)代謝的營(yíng)養(yǎng)需求，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。此外，因吞咽功能障礙影響患者正常進(jìn)食，會(huì)延長(zhǎng)其康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下，且可能引發(fā)其他多種并發(fā)癥。因此，臨床應(yīng)注重對(duì)腦出血患者進(jìn)行早期吞咽障礙篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果為其提供具有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)[9]。

早期吞咽障礙篩查主要采取間接吞咽和直接吞咽測(cè)試方法，能直觀、全面地了解患者的吞咽功能，且評(píng)估分值和障礙判定標(biāo)準(zhǔn)能客觀反映其吞咽障礙程度，測(cè)試方法簡(jiǎn)單且無創(chuàng)，易于被患者接受[10]。 本研究結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后的CUSS 評(píng)分、FOIS、SSA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明早期吞咽障礙篩查聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可減輕患者吞咽障礙， 改善其吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，早期吞咽障礙篩查可幫助護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)腦出血患者的吞咽問題，避免因吞咽困難引起并發(fā)癥，如誤吸或肺炎等；康復(fù)護(hù)理包括飲食護(hù)理、體位指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練和口腔護(hù)理等，能根據(jù)患者具體情況為其制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，從而改善患者的吞咽功能，提高其咀嚼和吞咽的協(xié)調(diào)性，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]。 強(qiáng)化患者的出院指導(dǎo)，能幫助患者和家屬了解吞咽障礙的原因和處理方法，提高對(duì)飲食和口腔衛(wèi)生的重視，并學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)捏w位和吞咽技巧。 本研究結(jié)果還顯示：觀察組干預(yù)后的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及SF-36 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因，吞咽障礙可能導(dǎo)致食物咽下困難或誤吸， 影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入，早期篩查和康復(fù)護(hù)理可幫助患者恢復(fù)正常吞咽功能，促進(jìn)食物的正常攝入，保證機(jī)體獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。此外，康復(fù)護(hù)理中的針對(duì)性訓(xùn)練，可增強(qiáng)患者咽喉肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，改善其吞咽功能，增加食物攝入，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，腦出血患者采用早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理，可改善其吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。