喬娜，周飛

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院乳腺外二科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，多由基因、激素紊亂等原因引起，患者乳腺上皮細(xì)胞增殖失控，若不及時(shí)采取有效措施治療，會(huì)威脅其生命安全[1]。 近年來，乳腺癌的發(fā)生率逐漸上升，且趨于年輕化，改良根治術(shù)作為主要治療方式， 可有效延長(zhǎng)患者的生存期，但手術(shù)存在一定創(chuàng)傷，易導(dǎo)致淋巴循環(huán)、靜脈回流損傷，增加上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常工作、生活，故需加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉[2-3]。 傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉方法較繁瑣，需借助輔助器材，且缺乏明確目標(biāo)，多數(shù)患者無法逐步執(zhí)行，極易錯(cuò)過康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢[4]。改良式簡(jiǎn)易鍛煉法具有操作簡(jiǎn)單、 便于掌握等優(yōu)點(diǎn)，且目標(biāo)明確，患者接受度高，但對(duì)于其具體應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步研究?；诖?，本研究選取2022 年3 月—2023 年2 月于齊齊哈爾市第一醫(yī)院乳腺二科行乳腺癌改良根治術(shù)的300 例患者為對(duì)象， 通過分組對(duì)照，分析改良式簡(jiǎn)易鍛煉法的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于齊齊哈爾市第一醫(yī)院乳腺二科行乳腺癌改良根治術(shù)的300 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；符合乳腺癌改良根治術(shù)指征；術(shù)前肢體功能良好；凝血、免疫功能均正常；單側(cè)原發(fā)性乳腺癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等器質(zhì)性損害者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；患肢乳腺癌術(shù)前受過外傷或有手術(shù)史者；癌細(xì)胞已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神異常，無法溝通、交流者。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者、家屬均知情，且簽署同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組150 例。對(duì)照組年齡26～73 歲，平均年齡（49.52±3.94）歲；患側(cè)為左側(cè)86 例，右側(cè)64 例；臨床分期：Ⅰ期82 例，Ⅱ期68 例；文化程度為初中及以下68 例，高中及中專49 例，大專及以上33 例。 觀察組年齡25～75 歲，平均年齡（49.60±4.03）歲；患側(cè)為左側(cè)89例，右側(cè)61 例；臨床分期為Ⅰ期85 例，Ⅱ期65例；文化程度為初中及以下72 例，高中及中專47 例，大專及以上31 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉法。術(shù)后24 h 內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行伸指、握拳、屈腕等運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～5 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行摸同側(cè)耳、對(duì)側(cè)肩活動(dòng)；術(shù)后6～14 d，指導(dǎo)患者以健側(cè)手抓住患側(cè)手指，進(jìn)行伸直、抬高鍛煉；術(shù)后14 d起，以患者耐受為前提，指導(dǎo)其根據(jù)鍛煉手冊(cè)，自行進(jìn)行上肢外展、擺臂、擴(kuò)胸、吊環(huán)等運(yùn)動(dòng)，不對(duì)鍛煉時(shí)間、頻率等做明確要求。 持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上， 于術(shù)后14 d 起采用改良式簡(jiǎn)易鍛煉法。 具體如下：（1）術(shù)后14～21 d，囑患者面向墻壁，健側(cè)手臂垂直觸摸墻壁，以此為距離確定初始站立距離，健側(cè)、患側(cè)手各持長(zhǎng)約30 cm 毛巾的一端，以健側(cè)手一端與墻面接觸處為圓心，以毛巾為半徑繞墻面畫圓，20 min/次，3 次/d。 （2）術(shù)后22～28 d，在術(shù)后14～21 d 基礎(chǔ)上，囑患者健側(cè)手臂抬高一個(gè)手掌距離，腳向墻面前進(jìn)半只腳掌距離，呈手臂上舉位，以健側(cè)手與墻面接觸處為圓心，以兩手間毛巾為半徑繞墻面畫圓，20 min/次，3 次/d。 （3）術(shù)后28 d 后，在術(shù)后22～28 d 基礎(chǔ)上，囑患者健側(cè)手臂再抬高一個(gè)手掌距離，腳向墻面再前進(jìn)半只腳掌距離，重復(fù)上述動(dòng)作，20 min/次，3 次/d。 依次類推，術(shù)后時(shí)間每增加7 d，健側(cè)手臂抬高一個(gè)手掌距離，腳向墻面前進(jìn)半只腳掌距離，至患者雙臂抬起均可達(dá)到或幾乎達(dá)到平行于墻面的狀態(tài)，維持鍛煉。 持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 于干預(yù)3 個(gè)月后評(píng)估。 正常：運(yùn)動(dòng)幅度為0～180°。活動(dòng)受限：90°≤運(yùn)動(dòng)幅度＜180°?；顒?dòng)嚴(yán)重受限：運(yùn)動(dòng)幅度＜90°。 （2）淋巴水腫發(fā)生情況、嚴(yán)重程度。 ①淋巴水腫判定標(biāo)準(zhǔn)：采用可彎曲、無彈性的軟尺測(cè)量患者雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm 周徑，若兩側(cè)差距≥2 cm 即可診斷。 ②嚴(yán)重程度：差值＞5 cm 為重度，差值3～5 cm 為中度，2 cm≤差值＜3 cm 為輕度。 （3）上肢功能。 干預(yù)前后， 采用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA-UE）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表共33 個(gè)項(xiàng)目，包括反射活動(dòng)、手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等，均采用3 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分0～2 分，總評(píng)分0～66 分，評(píng)分越高表示患者上肢功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。FMA-UE 評(píng)分等計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；淋巴水腫發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；淋巴水腫嚴(yán)重程度等等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組行乳腺癌改良根治術(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[n(%)]

2.2 兩組淋巴水腫發(fā)生情況、嚴(yán)重程度比較

觀察組的淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組， 嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行乳腺癌改良根治術(shù)患者淋巴水腫發(fā)生情況、嚴(yán)重程度比較[n（%）]

2.3 兩組上肢功能比較

干預(yù)前，兩組的FMA-UE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組的FMA-UE 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組行乳腺癌改良根治術(shù)患者FMA-UE 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組行乳腺癌改良根治術(shù)患者FMA-UE 評(píng)分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值對(duì)照組（n=150）觀察組（n=150）t 值P 值20.55±2.03 20.35±2.16 0.826 0.409 31.34±3.40 40.37±3.67 22.106 0.000 33.372 57.578 0.000 0.000

3 討 論

乳腺癌的發(fā)生率居女性惡性腫瘤首位，病因尚未明確，臨床多認(rèn)為是遺傳因素、環(huán)境、生活方式等共同作用的結(jié)果，患者以乳房腫塊為典型表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)乳頭溢液、乳頭回縮、皮膚改變等癥狀，對(duì)日常生活、工作造成嚴(yán)重影響[5-6]。 近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)學(xué)水平的提高，乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，通過切除整個(gè)乳腺組織并清掃腋窩淋巴結(jié)，可盡可能保留患者的乳房形態(tài)和感覺，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[7]。 然而，手術(shù)均具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后患者有較大概率出現(xiàn)患肢淋巴水腫、 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛等并發(fā)癥，增加其身心負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢。 因此，臨床需于乳腺癌術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉，以降低淋巴水腫的發(fā)生率，加快其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。

傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)鍛煉操作較為繁瑣，且需借助輔助器材鍛煉，患者難以明確自身的鍛煉目標(biāo)，導(dǎo)致鍛煉依從性較差；同時(shí)，常規(guī)鍛煉以患者耐受為前提開展，未明確要求訓(xùn)練時(shí)間、頻率等，患者鍛煉過程中極易產(chǎn)生懈怠情況，影響鍛煉效果，不利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)[8-9]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組， 淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在乳腺癌術(shù)后患者采用改良式簡(jiǎn)易鍛煉法可顯著提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于減少患肢淋巴水腫的發(fā)生， 減輕水腫嚴(yán)重程度，改善上肢功能。 其原因?yàn)?，改良式?jiǎn)易鍛煉法具有操作簡(jiǎn)單、易懂等優(yōu)點(diǎn)，即便是年齡較大、文化水平較低的患者亦可輕松理解、掌握，無需醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻在旁指導(dǎo)，即可開展鍛煉。同時(shí)，改良式簡(jiǎn)易鍛煉法以長(zhǎng)30 cm的毛巾為半徑畫圓，鍛煉軌跡覆蓋面較廣，可涉及患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上舉、外展、下垂等多個(gè)角度，通過循序漸進(jìn)抬高手掌距離進(jìn)行鍛煉，可加快肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，降低患肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，且毛巾易于獲得，無需患者特意購(gòu)買，隨時(shí)隨地均可鍛煉[10]。 以患者個(gè)人手掌、腳掌長(zhǎng)度為標(biāo)尺確定前進(jìn)跨度， 可避免同一標(biāo)準(zhǔn)下不適合情況的出現(xiàn)，如身材高大者能輕松達(dá)到，鍛煉效果欠佳，而身材矮小者則達(dá)標(biāo)困難， 甚至因過度鍛煉出現(xiàn)皮下積液、傷口裂開等情況，滿足患者多方面的需求。此外，毛巾在日常生活中較為常見，具有提醒作用，即使患者無醫(yī)護(hù)人員陪同， 看到毛巾亦可主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，利于縮短上肢功能的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，改良式簡(jiǎn)易鍛煉法能有效提高乳腺癌術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 降低患肢淋巴水腫發(fā)生率，并減輕嚴(yán)重程度，利于上肢功能的恢復(fù)。