李天翊，張文倩，2，陳映含，3，周 玥，崔云英，王 宇，2，童安莉*

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)分泌重點實驗室，北京 100730；2.河北北方學(xué)院 研究生院，河北 張家口 075000；3.赤峰市醫(yī)院 內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 赤峰市 024000

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma, PPGL)是一種可以合成、分泌大量兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PPGL臨床常表現(xiàn)為血壓升高、頭痛、心悸、大汗等癥狀,其定性診斷依賴于血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定,定位診斷則有賴于CT檢查和放射性核素顯像。所有PPGL均具有轉(zhuǎn)移潛能,PPGL的轉(zhuǎn)移被定義為在非嗜鉻組織如骨、肝、肺、淋巴結(jié)、腦或其他軟組織中出現(xiàn)了病灶[1]。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)是一種糖酵解酶,廣泛分布于神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,在PPGL等起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤組織也有異常表達(dá)[2]。目前關(guān)于PPGL患者NSE水平的研究較少,本研究擬通過回顧性分析,探索PPGL患者NSE水平與臨床特征的關(guān)系,指導(dǎo)臨床診治。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2019年1月至2022年12月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)臨床或病理明確診斷為PPGL的患者。缺乏NSE檢驗結(jié)果的患者被排除。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號:I-23PJ557)并取得患者知情同意。

1.2 研究方法

本研究為回顧性研究。收集入組患者的以下信息:1)基本信息,如年齡、性別。2)臨床表現(xiàn),如病程中最高血壓情況、是否存在頭痛、心悸、大汗等嗜鉻細(xì)胞瘤典型三聯(lián)征表現(xiàn)。3)檢驗結(jié)果,包括NSE、24 h尿去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)、多巴胺(dopamine,DA)、血漿甲氧基腎上腺素(metanephrine,MN)、甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine,NMN)。按24 h尿兒茶酚胺水平對患者進(jìn)行分組,24 h尿E升高的為E分泌型,僅24 h尿NE升高的為NE分泌型,兩者都不升高的為無分泌型。4)影像學(xué)結(jié)果:包括腎上腺CT、奧曲肽顯像、131I-間碘芐基胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)顯像,通過影像學(xué)對患者的腫瘤部位、大小、數(shù)量以及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估。5)一代測序或NGS測序結(jié)果。6)病理診斷及免疫組化結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過Shapiro-Wilk(S-W)檢驗對連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗,該研究涉及的所有連續(xù)變量均為非正態(tài)分布,結(jié)果以中位數(shù)(25%,75%)表示,并通過秩和檢驗進(jìn)行組間比較。分類資料以頻數(shù)(百分率)表示,通過卡方檢驗進(jìn)行組間比較。變量之間的相關(guān)性通過Spearman相關(guān)性分析進(jìn)行檢驗。P<0.05時認(rèn)為兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 PPGL患者的基本信息及臨床特征分析

本研究共納入501例PPGL患者,包括男性236例(47.1%)、女性265例(52.9%)。其中32例(6.4%)患者存在復(fù)發(fā),89例(17.8%)患者存在轉(zhuǎn)移。中位起病年齡為41.0(29.0,52.0)歲,中位診斷年齡為45.0(31.8,56.3)歲。共267例患者接受基因檢測,其中113例攜帶有PPGL易感基因胚系突變,最常見的包括SDHB突變(51例,19.1%),VHL突變(17例,6.4%),RET突變(14例,3.1%)。

339例(79.0%)患者存在高血壓,273例(58.2%)例患者存在典型臨床表現(xiàn)。57例(24.8%)患者存在多發(fā)腫瘤,腫瘤最常見的起源部位為腎上腺(56.8%),其他起源部位還包括:腹膜后(28.7%)、頭頸部(2.1%)、膀胱(1.8%)、心臟(1.2%)等。腫瘤原發(fā)灶中位直徑為4.8(3.3, 6.3)cm。腫瘤分泌功能方面,以NE分泌型最為多見213例(43.1%),E分泌型169例(34.2%),無分泌型112例(22.7%)。奧曲肽顯像和MIBG顯像陽性率分別為67.1%和79.9%。共330例患者行手術(shù)治療并明確病理診斷,其中255例患者行Ki67免疫組化檢測,102(40.0%)例患者Ki67≥3%。

2.2 NSE正常組與NSE升高組PPGL的臨床特征比較

以北京協(xié)和醫(yī)院NSE參考范圍上限16.3 ng/mL為切點值,NSE≤16.3 ng/mL的387例患者歸入NSE正常組,NSE>16.3 ng/mL的114例患者歸入NSE升高組。NSE升高組患者與NSE正常組相比,患者腫瘤原發(fā)灶直徑更大[5.00(3.60,7.10)cmvs4.60(3.30,6.13)cm,P<0.05],出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病變的比例更高(31.6%vs13.7%,P<0.05);此外,NSE升高組Ki67≥3%的比例更高(50.0%vs36.8%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。二者在性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤起源部位、多發(fā)病灶比例、功能顯像、SDHB突變情況、復(fù)發(fā)情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在生化檢測結(jié)果方面,NSE升高組患者24 h尿NE,24 h尿DA、血漿NMN水平更高,腫瘤以NE分泌型為主(表1)。

表1 NSE正常組與NSE升高組患者的臨床特征比較Table 1 The comparison of clinical characteristics between normal NSE group and elevated NSE group

2.3 NSE最高1/4組與NSE最低1/4組臨床特征的比較

以本研究納入的501例患者NSE水平的25百分位(11.5 ng/mL)、75百分位(16.0 ng/mL)為切點值,將NSE≤11.5 ng/mL的患者歸入NSE最低1/4組,將NSE≥16.0 ng/mL的患者歸入NSE最高1/4組。比較兩組之間的臨床特征,發(fā)現(xiàn)NSE最高1/4組患者中男性更多,病程中最高舒張壓更高,24 h尿NE、24 h尿DA水平更高,腫瘤原發(fā)灶直徑更大[5.05 (3.73,7.18)cmvs4.15(3.03,6.20)cm,P<0.05],更易出現(xiàn)多發(fā)病灶(28.4%vs13.0%,P<0.05),出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的比例更高(30.2%vs13.4%,P<0.05)(表2)。

表2 NSE最高1/4組與NSE最低1/4組患者的臨床特征比較

2.4 NSE水平與PPGL臨床特征的相關(guān)性分析

對NSE值與腫瘤原發(fā)灶大小、病程中最高收縮壓、最高舒張壓、尿兒茶酚胺水平、Ki67進(jìn)行相關(guān)性分析,提示NSE水平與腫瘤原發(fā)灶大小(r=0.131,P<0.05)、24 h尿NE水平(r=0.195,P<0.05)、24 h尿DA水平(r=0.119,P<0.05)成正相關(guān),與血壓水平、Ki67水平無顯著相關(guān)性。

2.5 無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中NSE水平與臨床特征的關(guān)系

在無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中進(jìn)一步分析NSE水平與臨床特征的關(guān)系,NSE升高組患者相比NSE正常組患者,血壓水平更高[收縮壓:200(180,230)mmHgvs190(160,210)mmHg; 舒張壓:120(105,140)mmHgvs110(100,120)mmHg,P<0.05](1 mmHg=0.133 kPa),腫瘤原發(fā)灶更大[5.00(3.95,7.20)cmvs4.70(3.30,6.30)cm,P<0.05],24 h尿NE水平更高,腫瘤以NE分泌型為主(表3)。

表3 無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者組中NSE正常組與NSE升高組患者的臨床特征比較

無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組相關(guān)性分析顯示,NSE水平與24 h尿NE水平(r=0.167,P<0.05)、腫瘤原發(fā)灶直徑(r=0.149,P<0.05)成正相關(guān)。

2.6 轉(zhuǎn)移組患者中NSE水平與臨床特征的關(guān)系

針對轉(zhuǎn)移組患者進(jìn)行亞組分析,NSE升高的患者24 h尿NE,24 h尿DA水平更高,而腫瘤起源部位、原發(fā)灶大小、分泌類型等并無統(tǒng)計學(xué)差異(表4)。此外,NSE升高組相比NSE正常組,SDHB胚系突變比例(59.1%vs34.4%)、生長抑素受體顯像陽性率(96.2%vs81.1%)更高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 轉(zhuǎn)移組中NSE正常組與NSE升高組的臨床特征比較

轉(zhuǎn)移組相關(guān)性分析顯示轉(zhuǎn)移組中NSE水平與24 h尿NE水平(r=0.321,P<0.05)、24 h尿DA水平(r=0.269,P<0.05)成正相關(guān)。

3 討論

NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種烯醇化酶,主要作用是催化磷酸甘油變成磷酸烯醇化丙酮酸,參與糖酵解。腫瘤細(xì)胞代謝、增殖活躍,糖酵解作用增強(qiáng),細(xì)胞中NSE增加,NSE釋放入血增加;另一方面,腫瘤增殖過快出現(xiàn)內(nèi)部壞死時,死亡細(xì)胞裂解后細(xì)胞內(nèi)的NSE釋放入血也可能導(dǎo)致NSE升高。因此血清NSE水平在腫瘤發(fā)生時增高,可作為一種腫瘤標(biāo)志物被應(yīng)用于臨床。在小細(xì)胞肺癌中,NSE用于診斷的靈敏度56%,特異性76%,聯(lián)合CYFRA21.1則可進(jìn)一步提升診斷效能[3];治療前存在NSE升高的患者,總生存率及無進(jìn)展生存率都更低[4]。在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,組織病理學(xué)分級更高、存在肝轉(zhuǎn)移的患者,NSE水平也更高;治療后病情穩(wěn)定的患者中NSE水平下降,而病情進(jìn)展的患者NSE水平進(jìn)一步升高[5]。

PPGL是一類起源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)鏈的,可以合成、分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。既往對于血清NSE水平與PPGL臨床特征的研究數(shù)量有限。一項納入26例PPGL患者的研究發(fā)現(xiàn)13例無轉(zhuǎn)移PPGL患者的NSE水平正常,而13例轉(zhuǎn)移性PPGL患者中54%存在NSE升高[6]。另一項研究發(fā)現(xiàn)23例無轉(zhuǎn)移PPGL患者的NSE水平均處于正常范圍,且與正常人群NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而3例轉(zhuǎn)移性PPGL患者的NSE水平則均存在明顯升高[7]。但上述研究樣本量較小,且未對其他臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計分析。

本研究分別以北京協(xié)和醫(yī)院NSE正常上限值(16.3 ng/mL),以及入組患者NSE水平的25、75百分位作為切點,比較NSE偏低組與NSE偏高組臨床特征的差異。發(fā)現(xiàn)NSE更高的患者中,腫瘤原發(fā)灶更大,24 h尿NE、24 h尿DA水平以及血NMN水平更高,存在多發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性病灶的比例也更高。這提示NSE與更高的腫瘤負(fù)荷和更強(qiáng)的腫瘤分泌功能相關(guān)。當(dāng)腫瘤負(fù)荷高、分泌功能強(qiáng)時腫瘤細(xì)胞無氧糖酵解增加,腫瘤細(xì)胞內(nèi)NSE水平更高,釋放入血的NSE也更多;此外,當(dāng)腫瘤代謝、增殖更快時,也更易因血供不足出現(xiàn)腫瘤內(nèi)部壞死,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)NSE釋放入血。針對轉(zhuǎn)移組的亞組分析顯示NSE水平與24 h尿NE、24 h尿DA水平相關(guān),但與原發(fā)灶大小并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián),這可能與腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后原發(fā)灶大小難以反應(yīng)整體腫瘤負(fù)荷相關(guān)。針對無轉(zhuǎn)移組患者的分析顯示,18.2%無轉(zhuǎn)移患者同樣存在NSE升高,這些患者腫瘤原發(fā)灶體積偏大、腫瘤分泌水平更高。本研究中NSE用于判斷轉(zhuǎn)移的靈敏度為40.4%,特異度為81.1%。

綜上,NSE是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物,在PPGL中,其水平與腫瘤大小、分泌功能以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移相關(guān)。NSE升高的患者PPGL腫瘤直徑更大,分泌功能更強(qiáng),且多表現(xiàn)為NE分泌型,更常發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此,NSE測定在PPGL患者的臨床評估、瘤負(fù)荷的判斷上可以起到輔助作用。