皮曉靜 邵露 安林超

肺心病引起的心力衰竭是由于肺血管阻力增高引起心室容量負荷過重及水鈉潴留,可造成致死性循環(huán)崩潰[1]。中醫(yī)學認為慢性肺心病心力衰竭的病位在心、肺,與脾胃密切相關。脾胃健運則氣血有源,心肺滋養(yǎng)充足,氣血運行通暢[2]。肺中宗氣是血液的基礎,肺氣調達則心體滋養(yǎng)充足,呼吸功能正常。《甲乙經(jīng)·上下不寧論第九》中所述“心屬火,肺屬金,脾屬土,心為脾之母,肺為脾之子,脾胃上下不寧,上有心之母,下有肺之子”,表明心肺病變與脾胃密切相關[3]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中所述“脾氣散精,上歸于肺,通調水道”,表明脾胃運化水谷精微,由肺宣發(fā)肅降,輸布至全身。肺維持水液運行,肺失宣降則津液輸布不散,產(chǎn)生水濕、痰飲,影響脾肺功能[4]。該病患者多伴有肢體浮腫,病程纏綿反復,以正氣虧虛為本,伴有瘀血、水濕、痰飲等病理因素。正虛與上述病理因素互為因果,加重病情發(fā)展[5]。結合慢性肺心病心力衰竭多表現(xiàn)為心肺氣虛證的特點,本研究擬運用參芩健脾湯聯(lián)合隔姜灸治療,總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年1月～2023年1月利辛縣中醫(yī)院收治的80例慢性肺心病心力衰竭患者,參考計算機隨機排列法分為2組,各40例患者。對照組剩余37例(脫落3例,1例失訪,1例依從性差,1例意外死亡),其中男性24例,女性13例,年齡55～90歲,平均(70.62±6.33)歲,病程2～9個月,平均(5.72±1.30)個月,體質量42～83 kg,平均(59.82±9.74)kg,心功能分級分為Ⅲ級23例、Ⅳ級14例。治療組剩余38例(脫落2例,1例新增其他疾患,1例主動要求退出),其中男性22例,女性16例,年齡55～89歲,平均(70.14±6.07)歲,病程2～8個月,平均(5.40±1.12)個月,體質量43～82 kg,平均(59.30±9.28)kg,心功能分級分為Ⅲ級22例、Ⅳ級16例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過利辛縣中醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:201911172)。

1.2 納入標準

(1)滿足2014年版《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南》中肺心病的標準[6];(2)滿足2018年版《心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的標準[7];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中心肺氣虛證的標準[8],主癥為心悸、乏力、氣短、活動后加劇,次癥為面色蒼白、咳嗽、氣喘、胸悶,舌淡苔白,脈細弱;(4)年齡55～90歲;(5)意識清晰;(6)簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)風濕性心臟病、心律失常、先天性疾病、冠心病等其他器質性病變引起的心力衰竭;(2)其他器官功能不全;(3)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變;(4)對本研究所用藥物過敏;(5)肺部其他病變;(6)參與其他臨床研究。

1.4 脫落標準

(1)依從性差,自行停藥或換藥;(2)發(fā)生嚴重不良事件;(3)主動要求退出;(4)新增其他疾患;(5)意外死亡。

1.5 治療方法

對照組:給予常規(guī)治療,包括早期抗感染、祛痰、止咳、低流量吸氧、利尿、血管擴張劑、正性肌力等常規(guī)治療。

治療組:在對照組基礎上,運用參苓健脾湯聯(lián)合隔姜灸治療。參苓健脾湯組成:人參6 g、茯苓30 g、炒白術20 g、白扁豆10 g、蓮子肉15 g、山藥30 g、薏苡仁20 g、桂枝15 g、桔梗6 g、砂仁10 g、甘草3 g,由煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑煎煮成300 mL的藥液,患者在早晚兩次進行口服。隔姜灸治療:選取足三里、三陰交、氣海、水道、腎俞、脾俞、心俞為主穴,取厚度為3 mm的新鮮姜片,使用三棱針在姜片上刺出數(shù)孔,將姜片貼敷于腧穴,使用艾柱(俞兆林保健器械公司)點燃后靠近姜片,以患者耐受為度,以皮膚潮紅不起泡為宜,每次灸30分鐘,隔日治療1次。兩組在連續(xù)治療4周后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)療效[8]對心肺氣虛證進行量化評分,各癥狀評分的總和為證候積分,擬定:(1)顯效:體征、癥狀基本消退,證候積分減少≥70%;(2)有效:體征、癥狀明顯減輕,30%≤證候積分減少<70%;(3)無效:癥狀、體征無減輕,證候積分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)/各組病例數(shù)×100%。

1.6.2 心功能療效[8]擬定:(1)顯效:呼吸困難、肺濕啰音、發(fā)紺、水腫等癥基本消失,心功能改善2級;(2)有效:呼吸困難、肺濕啰音、水腫、發(fā)紺等癥減輕,心功能改善1級;(3)無效:呼吸困難、肺濕啰音、發(fā)紺、水腫等癥無改變,心功能無改善或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 血清指標 在治療前后采集患者外周靜脈血標本,經(jīng)離心處理保留上層血漿,在化學發(fā)光免疫儀(貝克曼庫爾特uniceldxi800型)上運用發(fā)光免疫法測定肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽的水平,選用泉州市九邦生物公司生產(chǎn)的試劑盒。

1.6.4 心功能指標 在治療前后,患者在我院超聲檢驗科進行超聲檢查,由同組檢查醫(yī)師進行,運用彩色多普勒超聲儀(廣東開立M15型),檢測患者的三尖瓣口舒張期峰值的E峰和A峰,計算E/A的比值,測定肺動脈平均壓(mean pulmonary artery pressure,MPAP)、心肌功能指數(shù)(myocardial performance index,MPI)水平;連續(xù)測量3個心動周期,取平均值為最終數(shù)值。

1.6.5 肺功能指標 在治療前后,運用肺功能檢測儀(博科BK-LFT-I型)對患者的主要肺功能進行評估,由同組檢測醫(yī)師進行。評估患者的第1秒用力呼氣預計值占比(expected proportion of forceful exhalation in the first second,FEV1%)、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(first second forced expiratory volume/forced vital capacity,FEV1/FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)的水平

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療2周后,治療組的中醫(yī)療效為92.11%,高于對照組的72.97%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性肺心病心力衰竭患者的中醫(yī)療效對比(例)

2.2 心功能療效比較

治療2周后,治療組的心功能療效為86.84%,高于對照組的67.57%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性肺心病心力衰竭患者的心功能療效對比(例)

2.3 血清指標比較

治療前,兩組患者的肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽低于治療前(P<0.05);治療組治療后的肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性肺心病心力衰竭患者的肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽比較

2.4 心功能指標比較

治療前,兩組的E/A、MPAP、MPI無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的E/A高于治療前,MPAP、MPI低于治療前(P<0.05);治療組治療后的E/A高于對照組,MPAP、MPI低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性肺心病心力衰竭患者的E/A、MPAP、MPI比較

2.5 肺功能指標比較

治療后,兩組的FEV1%、FEV1/FVC、PEF顯著升高,治療組升高程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組慢性肺心病心力衰竭患者的FEV1%、FEV1/FVC、PEF比較

3 討論

由于吸煙、環(huán)境大氣污染、PM2.5加重等呼吸系統(tǒng)危險因素的增加,肺心病患病人群明顯增大[9]。慢性肺心病心力衰竭的發(fā)病機制復雜,與感染、營養(yǎng)不良、抵抗力下降、炎癥等多種因素有關,具有較高的死亡率,可引起患者生活質量顯著下降[10]。肺心病可導致肺血管缺血缺氧性損傷,增加肺動脈壓力,心臟右心室常處于壓力負荷狀態(tài),導致右室壁代償性擴大,繼而心室收縮力減弱,心室血液無法及時有效排出,逐漸失去代償能力,導致心臟舒縮功能明顯下降,血液無法充分回流心室,心臟心排出量下降,引起體循環(huán)瘀血[11]。

中醫(yī)學將肺心病心力衰竭歸為“喘脫”“水腫”等病證范疇,其主因為心氣虛,伴有水飲內(nèi)停[12]。黎輝等[13]認為肺心病心力衰竭的病機以陽虛、氣虛為主,瘀血、痰濁阻肺,肺失宣降,心脈氣血不足,心脈痹阻。董國菊等[14]認為該病以肺氣虛弱為主,衛(wèi)外不固,易感受外邪,肺病及脾,導致脾肺兩虛,肺氣無法主心行血,心氣虛弱,導致心肺兩虛,治療當以扶正補虛為主。筆者認為該病的根本病機為心肺氣虛,逐漸發(fā)展為陽虛、氣陰兩虛。心臟氣血虧虛,心失所養(yǎng),肺主一身之氣,心肺兩虛,則發(fā)為氣喘,病久累及脾腎,脾虛不治水反克,肺虛不化津為水,腎虛水無阻而妄行,最終發(fā)為水腫、少尿等病癥[15]。

本研究選用參芩健脾湯治療,方中以人參、茯苓用作君藥,人參能健脾益氣,養(yǎng)肺扶正;茯苓能健脾燥濕;炒白術、薏苡仁、白扁豆用作臣藥,可增強君藥健脾益氣之效,有助于燥濕。其余藥用作佐使藥,砂仁能行氣補中;山藥可養(yǎng)肺生津,健脾養(yǎng)胃,澀精補腎;蓮子肉能固精補腎,養(yǎng)心安神;桔梗能宣肺行氣;桂枝能助陽化氣;甘草能補中益氣,調和諸藥。全方合用,共同發(fā)揮健脾益氣、滲濕利水、扶正養(yǎng)肺、通經(jīng)活絡、行氣散瘀之效用。全方補而不滯,補中焦之虛,化停聚之濕,行氣機之滯,促使各臟器功能恢復正常。同時本研究聯(lián)合隔姜灸治療,隔姜灸發(fā)揮生姜、艾灸、穴位等三者綜合作用,生姜能溫中散寒,理氣和中;借助艾灸溫熱效應,能溫經(jīng)通絡,溫陽補氣,祛寒散瘀,激發(fā)人體正氣。選取足三里、三陰交、氣海、水道、腎俞、脾俞、心俞為主穴,共同發(fā)揮溫經(jīng)散寒、行氣活血、散結化瘀之效[16]。

本研究結果顯示,患者經(jīng)2周的治療,聯(lián)合參苓健脾湯和隔姜灸治療的患者心功能療效及中醫(yī)療效明顯高于僅常規(guī)治療的對照組,提示參苓健脾湯聯(lián)合隔姜灸有助于提高慢性肺心病心力衰竭的療效。本研究從肌酸激酶、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽等主要心肌損傷指標角度分析得到,治療組治療后上述心肌損傷指標均顯著低于對照組,提示參苓健脾湯聯(lián)合隔姜灸能顯著減輕慢性肺心病心力衰竭患者的心肌損傷,對改善心功能具有積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn),治療組治療后E/A、FEV1%、FEV1/FVC、PEF顯著升高,MPAP、MPI顯著降低,且改善程度均優(yōu)于對照組。結果提示,參苓健脾湯聯(lián)合隔姜灸顯著提高慢性肺心病心力衰竭患者的心肺功能,對改善患者的預后具有重要臨床意義。

綜上所述,參苓健脾湯聯(lián)合隔姜灸可提高慢性肺心病心力衰竭的療效,進一步改善心功能和肺功能,降低心肌損傷。