隗睿 張雪雪 徐鈺瑩 王旭杰 王宗雪 張繼偉 李秋艷

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團塊,超聲檢出率高達50%[1-2]。西醫(yī)治療包括甲狀腺激素抑制治療、放射性碘治療、射頻消融及手術切除等,對于良性結節(jié)則以臨床隨訪為主[3]。

甲狀腺結節(jié)屬中醫(yī)學“癭病”范疇,是以頸前喉結兩側結節(jié)腫大為特征的一類疾病,中醫(yī)治療可有效改善臨床癥狀、縮小結節(jié)及降低結節(jié)惡變風險[4-5]。雖然已有學者認識到調理肝脾和沖任氣血在治療甲狀腺結節(jié)中的必要性,但在理論闡述上還有待整合和完善。因此本文結合中醫(yī)經典理論和現(xiàn)代醫(yī)學研究,總結臨床經驗,提出“甲狀腺—肝—腸”軸理論,剖析甲狀腺結節(jié)的病因、病機和治療,倡導“整體論治”和“形神共治”,以期為臨床和科研帶來新的思路與方法。

1 從中醫(yī)角度而言,“甲狀腺—肝—腸”軸通過臟腑和經絡調節(jié)氣血精的藏泄

“甲狀腺—肝—腸”軸以甲狀腺、肝、腸三者為臟腑核心,以奇經沖任為氣血精藏泄調節(jié),在人體的氣機運行中左升右降,動態(tài)循環(huán)(見圖1)。

圖1 “甲狀腺—肝—腸”軸示意圖

1.1 甲狀腺作為奇恒之腑協(xié)調臟腑功能

中醫(yī)藏象理論根據(jù)人體臟腑的形態(tài)結構和生理功能,將其分為五臟、六腑和奇恒之腑三種類別。甲狀腺可生成、貯藏、分泌精微物質甲狀腺激素,促進人體的生長發(fā)育,其作用類似于五臟生成并布散精氣,但沒有腑臟與其相表里,似臟非臟。此外,甲狀腺不直接與水谷接觸,無“傳化物”功能,似腑非腑,因此學界多認為甲狀腺屬于奇恒之腑,可類比于女子胞,協(xié)調臟腑功能[6]。甲狀腺承受氣血濡養(yǎng),化生精微物質促進臟腑氣化功能,調節(jié)氣血的生成和運行。

1.2 肝膽左升右降調節(jié)氣機運轉

肝為陰臟,膽為陽腑,肝膽左升右降,形成一種圓運動環(huán)繞周身上下,發(fā)揮疏泄作用[7]。在肝膽氣機升降軸中,肝性宣發(fā),屬風木之臟,主謀慮,《靈樞·本神》言:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒”,在情志調節(jié)中,肝之氣血和調則情志暢達,若疏泄失司則或恐或怒;膽性通泄,為中精之腑,司決斷,《醫(yī)學見能》曰:“膽者,肝之腑,屬木,主升清降濁,疏利中土?！贝送庠诟谓浹蟹矫?《靈樞·經脈》篇言其“抵小腹,挾胃,屬肝,絡膽……循喉嚨之后”,足厥陰肝經將腹部的胃腸和頸部的甲狀腺聯(lián)絡起來,故在甲狀腺疾病的治療中調肝頗為重要。

1.3 腸系統(tǒng)維持氣血精的生成

“腸”在“甲狀腺—肝—腸”軸中不單指解剖學上的小腸和大腸,而是指“腸系統(tǒng)”。如《傷寒論》中陽明病篇論述的“陽明之為病,胃家實是也”,“腸系統(tǒng)”可以類比“胃家”,為廣義的腸,包括中醫(yī)主運化的脾,腐熟水谷的胃,還有通降的腸?！澳c系統(tǒng)”受盛運化飲食水谷,化生氣血津液以濡養(yǎng)臟腑和經絡,維持甲狀腺精微物質和肝血的生成,為“甲狀腺—肝—腸”軸的動態(tài)循環(huán)提供物質補充。

1.4 沖任二脈調節(jié)氣血精的藏泄

沖任二脈屬奇經,與奇恒之腑甲狀腺聯(lián)系緊密。在經絡循行上,沖脈上出頏顙、下滲三陰,任脈“上喉嚨”,兩者將甲狀腺、肝、腸聯(lián)絡起來。在經脈功用上,沖脈為十二經之海、血海,主司氣血、生殖,《靈樞·逆順肥瘦》言“五臟六腑皆稟焉”,任脈為陰脈之海,總任諸陰?！镀娼洶嗣}考》認為奇經“猶夫湖澤”,可蓄積滲灌氣血,內溫臟腑,外濡腠理。若甲狀腺、肝、腸之氣血精有余,又可滲灌沖任奇經。女性中甲狀腺結節(jié)患病率遠高于男性[8],在其治療中調和沖任奇經尤為重要。

2 從西醫(yī)角度而言,甲狀腺激素是“甲狀腺—肝—腸”軸中臟腑新陳代謝的樞紐

2.1 甲狀腺激素與肝在能量代謝方面密切相關

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,甲狀腺與肝臟通過甲狀腺激素產生聯(lián)系。甲狀腺激素可以調控肝臟中的能量代謝過程,包括脂代謝、膽紅素代謝等;同時肝臟也是代謝甲狀腺激素的重要器官,在甲狀腺激素的活化、失活、運輸和代謝中起著重要作用[9]。此外在病理情況下,肝臟疾病與甲狀腺激素水平存在一定的相關性,如甲狀腺激素可作為評估肝硬化患者的預后指標[10]。

2.2 甲狀腺激素與腸在起源和功能上緊密聯(lián)系

甲狀腺源自胚胎時期原始消化管的前腸,迷走神經將甲狀腺連接至腸神經叢。生理上,甲狀腺激素調節(jié)腸道蠕動和收縮,病理情況下甲狀腺疾病患者常伴消化道癥狀,如甲亢時腸道蠕動加速引起腹瀉,甲減時腸道蠕動減慢引起便秘。腸對甲狀腺亦有影響,如腸道微生物可通過調節(jié)免疫細胞維持甲狀腺免疫功能,腸道通過對碘、硒、鐵的吸收影響甲狀腺激素合成,此外腸道中存在促使四碘甲狀腺原氨酸向三碘甲狀腺原氨酸轉化的關鍵酶[11]。

2.3 甲狀腺激素是人體新陳代謝的主要調節(jié)激素

生理情況下,甲狀腺激素促進人體物質和能量代謝,包括加速糖和脂肪的代謝,促進蛋白質的合成,提高大多數(shù)組織的耗氧率以增加產熱效應。甲狀腺在調節(jié)新陳代謝的同時也承受血液滋養(yǎng),按單位體積的血流量計算,每克組織的血流量達4～6 mL/min,約等于腎血流量的3倍,經過整個甲狀腺的血流量約為100～150 mL/min[12]。

3 “甲狀腺—肝—腸”軸內任一環(huán)節(jié)失常都會互相影響,導致甲狀腺結節(jié)發(fā)生

甲狀腺結節(jié)屬于中醫(yī)學“癭病”范疇,歷代醫(yī)家認為其病因多是情志內傷、飲食及水土失宜,最終氣滯痰凝血瘀結于頸前而成,尤以女性多見。《諸病源候論》云:“癭者,由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之?！薄杜R證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天。陰性凝結,易于怫郁,郁則氣滯血亦滯?！贝祟惤詾樽糇C。西醫(yī)學則發(fā)現(xiàn)甲狀腺與肝、腸、雌性激素的相互作用影響甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。因此在臨床實踐中,既要認清疾病發(fā)生時“甲狀腺—肝—腸”軸中每一部分的病機特點,又要重視各個部分間的相互影響。

3.1 肝氣郁滯,痰熱互結,瘀血凝聚

肝氣之郁滯,或因外感時邪侵犯經絡,觸動肝臟而成,如《素問·金匱真言論篇》言“東風生于春,病在肝,俞在頸項”;或因情志內傷,氣機不利,郁而成疾?！峨s病源流犀燭》言肝“若亢與衰,則能為諸臟之殘賊”,無論外感內傷,皆可致肝氣失疏,郁而化火,既能通過肝經的循行路線直接影響頸部甲狀腺,又因木旺乘土,導致腸系統(tǒng)運化氣血、輸布水液的功能異常,痰瘀結聚頸前形成結節(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,若肝臟發(fā)生疾病,甲狀腺激素的轉運、貯存和代謝均會出現(xiàn)異常,進而使血液中四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸水平異常。同樣的,甲狀腺疾病易伴發(fā)肝臟問題,越來越多證據(jù)表明,甲狀腺激素類似物及甲狀腺激素受體激動劑可能成為治療肝臟疾病的靶標[13]。

3.2 腸胃不降,脾氣不升,生化失職

《脾胃論》言:“飲食不節(jié)則胃先病,脾無所秉而后病;勞倦則脾先病,不能為胃行氣而后病?！逼⑽溉舨?則脾之升清氣和腸胃降濁氣的功能失調,清陽不能出于上竅,水濕痰液等濁陰阻滯于頸部形成結節(jié)。此外,因土虛木乘,肝氣為害,患者在精神上的自我調節(jié)能力減弱,更易對自身疾病產生認知偏差或焦慮抑郁情緒,尤其對于甲狀腺結節(jié)類慢性疾病的中醫(yī)調理,難以堅定治療信心。

2017年,Aaron Lerner等發(fā)現(xiàn)自身免疫性甲狀腺炎在乳糜瀉患者中的患病率增加,反之亦然,由此提出了“甲狀腺—腸”軸的概念[14]。此外,每日碘的攝入量與甲狀腺疾病的發(fā)病率呈“U”型曲線關系[15]。過低的碘攝入量可導致甲減,久而生成甲狀腺結節(jié),尤其是兒童和孕婦等碘需求量大的人群需格外注意。相反,過量的碘攝入會使自身免疫性甲狀腺疾病增加,居住于高水碘地區(qū)、海鮮進食量大的群體需格外注意。

3.3 沖任失調,氣血失和,虛實夾雜

《素問·骨空論篇》言任脈為病則“女子帶下瘕聚”,沖脈為病則“逆氣里急”,沖任二脈為病,當辨虛實。虛者沖任氣血精不足,甲狀腺失于涵養(yǎng),亦無力推動陰性物質流布,久而生成結節(jié);實者氣血郁滯,氣滯痰凝血瘀于甲狀腺,亦生成結節(jié)。女子以肝為先天,沖任調蓄氣血的功能失調每致肝之藏泄異常,表現(xiàn)為肝膽升降氣機失常。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),高雌激素水平促進甲狀腺干細胞和祖細胞的增殖,同時誘導血清中的甲狀腺球蛋白與甲狀腺激素結合,使游離甲狀腺激素減少,負反饋致血清促甲狀腺激素升高,促進甲狀腺結節(jié)的發(fā)生。女性在妊娠時雌激素和孕激素顯著升高,因此女性生育次數(shù)增多或絕經年齡延遲,皆會增加甲狀腺結節(jié)的患病率[16]。

4 “甲狀腺—肝—腸”軸理論整體性、辨證性治療甲狀腺結節(jié)的應用

在治療甲狀腺結節(jié)疾病時應用“甲狀腺—肝—腸”軸理論,對于局部結節(jié)以祛邪為主,同時辨證肝、腸、沖任氣血之虛實,治療大法為補虛瀉實、以平為期,做到標本兼顧,整體論治,形神同調。

4.1 結節(jié)局部結合中西醫(yī)辨證,以清熱化痰、軟堅散結為法

針對甲狀腺結節(jié)局部的用藥,筆者常以“夏枯草—浙貝母—煅牡蠣—莪術”為組合。其中夏枯草為治療甲狀腺結節(jié)最常用的藥物,寒熱瘰疬皆主治。葉天士《本草經解》言其秉金水氣味,專入少陽,解風熱之毒,其辛結苦泄,具有清肝瀉火、散結消腫的功效。浙貝母清熱散結;牡蠣軟堅散結兼以平肝;莪術辛散苦泄溫通,破血行氣,對于氣滯血瘀而成的結節(jié)尤為適宜。因現(xiàn)代超聲檢查技術分辨率的提升,部分甲狀腺結節(jié)患者頸部無明顯不適,僅由體檢結果得知患有結節(jié)。此時需結合查體和超聲結果指導用藥。如查體頸部結節(jié)質地較軟,超聲顯示為囊性,則多用祛濕化痰散結之品,據(jù)患者體質寒熱特點酌加茯苓、澤瀉、半夏等;如質地較硬,超聲顯示為囊實性,需重用化瘀之品,如桃仁、三棱、莪術等。

4.2 整體屬虛者以養(yǎng)肝血、補脾胃、益氣血為法

4.3 整體屬實者以疏肝氣、通腸滯、活氣血為法

《丹溪心法》言:“氣血沖和,萬病不生。一有怫郁,百病生焉。”氣郁屬實者,以通散為法,常以柴胡疏肝散加減化裁,當出現(xiàn)急躁易怒、口苦咽干時酌情配伍梔子、赤芍、丹參以清降肝膽火,若患者形體肥胖、脘腹脹滿、苔膩脈弦滑等腸實之象明顯者,可根據(jù)氣滯與痰濕的程度選取平胃散和三仁湯中藥物加減,若大便不暢可配伍大黃、枳實、蘆薈等藥清泄通便,若出現(xiàn)月經不定期、經色暗、舌黯脈澀可酌情配伍膽南星、三棱、穿山甲等藥物行氣化痰活血。值得注意的是,行氣活血藥物多辛散,易傷津液助火邪,故需注意劑量,或選用替代藥味。如根據(jù)國醫(yī)大師翁維良經驗,用銀柴胡替代柴胡防其過燥傷陰,又能清虛熱、涼血,加強疏肝清肝之功[18];或酌情配伍滋養(yǎng)陰液之品,如玄參、麥冬之屬。臨床上患者病情多虛實夾雜,須細查精詳,辨別主次,補虛瀉實,標本兼顧,整體論治。

4.4 神明不和者以調神安形為法

甲狀腺激素作為精微物質不僅調節(jié)臟腑氣血,還會影響人的意識、思維和情志活動。臨床研究表明甲狀腺疾病患者的抑郁焦慮狀態(tài)患病率較高[19],故對于甲狀腺結節(jié)患者的治療,應注重調神安形、形神共治,在藥物治療的同時注重心理疏導,重視人文關懷。例如患者因平素壓力較大或遭遇重大挫折導致抑郁或焦慮的不良心理狀態(tài),允許患者傾訴并與之共情,提供合理的建議,引導患者積極調整。再如患者平素疏于體育鍛煉,喜好肥甘厚味,久而形成痰濕肥胖體態(tài),囑托患者調節(jié)飲食,加強體育鍛煉,樹立健康的生活習慣和作息規(guī)律。調神以安形、身形共治,使得陰平陽秘,精神乃治。

5 總結與展望

“甲狀腺—肝—腸”軸理論源自于中醫(yī)經典理論,將甲狀腺作為奇恒之腑納入臟腑理論,并結合現(xiàn)代醫(yī)學的超聲技術精準辨析結節(jié)性質,聯(lián)系現(xiàn)實中社會節(jié)奏快、壓力大的特點注重疏調肝氣,跟進現(xiàn)代醫(yī)學研究“甲狀腺—腸”軸理論用“腸家”涵蓋中醫(yī)的脾胃腸,考量女性甲狀腺結節(jié)患病率較高故注重調理沖任奇經,因此該創(chuàng)新理論具有綜合性和整體性,可以更詳盡地闡釋甲狀腺的生理病理現(xiàn)象、發(fā)病機理和治療方法。筆者認為,對于未達到西醫(yī)激素或手術治療指征的患者,以“甲狀腺—肝—腸”軸理論為基礎對其整體考量、辨證論治、形神同調,可以在消散結節(jié)的同時改善患者整體狀態(tài),提高療效和患者滿意度,這是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。而對于西醫(yī)激素治療或術后患者,“甲狀腺—肝—腸”軸理論也可以指導醫(yī)生關注甲狀腺激素與肝臟、腸檢驗指標的聯(lián)系,提示患者注意調節(jié)微量元素和營養(yǎng)的攝入,在提高療效的同時減少副作用。未來可以依據(jù)“甲狀腺—肝—腸”軸理論,繼續(xù)探索中西醫(yī)對于甲狀腺結節(jié)的防治和愈后管理,給臨床和科研提供可行和實用的新思路。