孫勝男，張乳霞

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 濟(jì)南 250001）

外科護(hù)理學(xué)是高職院校護(hù)理專業(yè)的必修課程，開設(shè)于大學(xué)二年級(jí)第一、二學(xué)期，是臨床護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)課程，具有承前啟后的重要作用。外科疾病具有復(fù)雜多變，病情演變迅速，急、危、重的特點(diǎn)，患者承受了巨大的痛苦和精神壓力，必須給予緊急處理。這些特點(diǎn)均要求教師注重引導(dǎo)學(xué)生建立適應(yīng)外科護(hù)理特點(diǎn)的思維方式，以提升崗位勝任力為導(dǎo)向，實(shí)施以促進(jìn)人的健康為中心、以整體護(hù)理為基本工作方法、理論和實(shí)踐相結(jié)合的全面素質(zhì)提升的教學(xué)模式。本文結(jié)合高職院校護(hù)理專業(yè)特色、學(xué)情特點(diǎn)、外科護(hù)理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)和臨床護(hù)理崗位需求，深入挖掘思政元素，將思政元素融入教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而保證教學(xué)質(zhì)量，為探索外科護(hù)理學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)路徑提供參考。

1 教學(xué)內(nèi)容整合分析

本次授課內(nèi)容選自熊云新、葉國(guó)英主編的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材、全國(guó)高等職業(yè)教育教材《外科護(hù)理學(xué)》[1]（供護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)用）第三十一章“骨折患者的護(hù)理”中的“骨筋膜室綜合征預(yù)防護(hù)理”。根據(jù)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案，結(jié)合臨床護(hù)理崗位人才培養(yǎng)需求，融知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)、素質(zhì)提高為一體，理論和實(shí)踐緊密結(jié)合。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高速度交通工具和工業(yè)機(jī)械化程度的提升，暴力因素導(dǎo)致肢體骨折的患者有明顯增加趨勢(shì)。地震、洪水等自然災(zāi)害中，由于房屋倒塌、山體滑坡等均可造成骨折的成批傷。骨筋膜室綜合征是骨折中較常見(jiàn)且后果嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生較為隱匿，發(fā)展較為迅速，往往數(shù)小時(shí)之內(nèi)即可引發(fā)肌肉和神經(jīng)壞死，如不能早期識(shí)別，延誤診斷，后果嚴(yán)重的可遺留肢體功能障礙，肌肉攣縮，甚至肢體感染壞死，有截肢的風(fēng)險(xiǎn)[2]。早期護(hù)理人員細(xì)致觀察是有效識(shí)別疾病、預(yù)防骨折病情進(jìn)展為骨筋膜室綜合征的重要手段。教學(xué)內(nèi)容包括3 個(gè)方面：概述（病因、病理生理過(guò)程），臨床表現(xiàn)和護(hù)理。通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的具體分析和梳理，形成一條教學(xué)內(nèi)容主線：骨筋膜室致密而封閉的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是疾病發(fā)生發(fā)展最重要的基礎(chǔ)，治療和護(hù)理均從此處入手。病因包括內(nèi)因和外因：內(nèi)因，如肌肉充血、水腫等導(dǎo)致的骨筋膜室容積縮小；外因，如不恰當(dāng)?shù)耐夤潭ńo骨筋膜室造成的壓迫。當(dāng)內(nèi)因和外因持續(xù)作用，骨折將持續(xù)進(jìn)展，發(fā)展為骨筋膜室綜合征。對(duì)于外科護(hù)士而言，應(yīng)早期、及時(shí)識(shí)別外因，及時(shí)阻止病理生理過(guò)程的進(jìn)展，從而有效規(guī)避骨折發(fā)展成為骨筋膜室綜合征的不良結(jié)局。課程思政設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容有效結(jié)合（見(jiàn)表1）：通過(guò)對(duì)病因中內(nèi)因和外因的分析，引出馬克思主義哲學(xué)中內(nèi)因與外因的辯證關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生思考，提升辯證思維能力。在病理生理教學(xué)中，通過(guò)講解疾病進(jìn)展過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生用發(fā)展變化和長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看待問(wèn)題，用預(yù)見(jiàn)性的行動(dòng)改善行動(dòng)結(jié)果。在臨床表現(xiàn)部分的教學(xué)中，教材中仍沿用“5P 征”進(jìn)行疾病觀察，“5P”征即疼痛（Pain）；蒼白（Pallor）；無(wú)脈（Pulselessness）；感覺(jué)異常（Parethesia）；運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis），但“5P”征已經(jīng)落后于臨床目前對(duì)于疾病觀察的需求，在此部分，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，建立評(píng)判性思維和循證護(hù)理思維。

表1 外科護(hù)理學(xué)骨筋膜室綜合征預(yù)防護(hù)理課程思政設(shè)計(jì)Table 1 Ideological & Political education design of preventive nursing courses for osteofascial compartment syndrome in surgical nursing

2 確定教學(xué)目標(biāo)

2.1 學(xué)情分析

授課對(duì)象為高職院校護(hù)理專業(yè)二年級(jí)學(xué)生，學(xué)情特點(diǎn)包括：（1）具備解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)。本次課內(nèi)容涉及前臂、小腿局部解剖，缺血缺氧的病理生理過(guò)程，作為課前任務(wù)進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固。（2）學(xué)生年齡19～21 歲，喜歡圖片、3D 影像類的學(xué)習(xí)內(nèi)容。運(yùn)用數(shù)字人解剖系統(tǒng)讓學(xué)生通過(guò)圖片和3D 影像對(duì)相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀感受。（3）學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)中引入真實(shí)典型的臨床案例，增強(qiáng)學(xué)生直觀感受，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生創(chuàng)新性思維和循證護(hù)理思維能力不足，通過(guò)文獻(xiàn)推送、研討，提升其思維能力。

2.2 基于學(xué)情確定教學(xué)目標(biāo)

骨折發(fā)展為骨筋膜室綜合征的過(guò)程體現(xiàn)了外科疾病急、危、重的特點(diǎn)，通過(guò)講解疾病由輕到重的發(fā)病過(guò)程，使學(xué)生對(duì)于疾病的發(fā)展變化有更深的認(rèn)識(shí)，為講解臨床表現(xiàn)和護(hù)理做好鋪墊。根據(jù)外科護(hù)理學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及學(xué)情確定本次課教學(xué)重點(diǎn)為骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)和預(yù)防護(hù)理措施，教學(xué)難點(diǎn)為骨筋膜室綜合征的病理生理過(guò)程。根據(jù)我校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案以及外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合本章節(jié)內(nèi)容，制訂本次課的教學(xué)目標(biāo)：（1） 知識(shí)目標(biāo)：熟悉并理解骨筋膜室綜合征的病因；掌握骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。（2）能力目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確判斷骨筋膜室綜合征的征象，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。（3）素質(zhì)目標(biāo)：①在骨折患者護(hù)理過(guò)程中做到“心勤、眼勤、耳勤、嘴勤、手勤”。②建立評(píng)判性思維和循證護(hù)理思維。③看待問(wèn)題用發(fā)展變化和長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光，用預(yù)見(jiàn)性的行動(dòng)改善行動(dòng)結(jié)果。④通過(guò)自己良好的職業(yè)素養(yǎng)明顯改善患者的預(yù)后，守護(hù)患者的安全，將來(lái)在國(guó)家需要時(shí)挺身而出，運(yùn)用專業(yè)技術(shù)為國(guó)家做出貢獻(xiàn)。

3 教學(xué)實(shí)施

3.1 課前

（1）發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)：復(fù)習(xí)骨筋膜室解剖結(jié)構(gòu)，閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行小組討論。預(yù)習(xí)本次課內(nèi)容，通過(guò)課前測(cè)試，明確學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)。進(jìn)行主題討論，提出關(guān)于本次課內(nèi)容的疑惑之處。（2）課前任務(wù)目標(biāo)：通過(guò)課前復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)，增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，使其了解了新課的內(nèi)容，增強(qiáng)了授課和聽(tīng)課的針對(duì)性，提高了課堂教學(xué)效率。

3.2 課中

（1）導(dǎo)入。以一名普通骨折患者由于未能發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期征象而發(fā)展為壞死肢體的觸目驚心的圖片導(dǎo)入新課。教師通過(guò)講述案例，引導(dǎo)學(xué)生思考為什么可治愈的疾病能嚴(yán)重到影響患者生命安全？學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)案例、查看圖片認(rèn)識(shí)到骨筋膜室綜合征預(yù)防護(hù)理的重要性。思政教育：專業(yè)化、精心地護(hù)理能有效避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生，鼓勵(lì)學(xué)生努力學(xué)好專業(yè)知識(shí)、技能，提高自身素質(zhì)，做高素質(zhì)、技能型護(hù)士。（2）課前回顧。采用翻轉(zhuǎn)課堂，選擇一名學(xué)生通過(guò)數(shù)字人解剖系統(tǒng)對(duì)骨筋膜室的結(jié)構(gòu)進(jìn)行回顧，總結(jié)骨筋膜室結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。翻轉(zhuǎn)課堂能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。骨筋膜室結(jié)構(gòu)的復(fù)習(xí)有利于學(xué)生理解骨筋膜室綜合征的概念。數(shù)字人解剖系統(tǒng)能對(duì)骨筋膜室局部的骨骼、肌肉進(jìn)行解構(gòu)，從而使學(xué)生清晰、直觀地掌握相關(guān)概念，為后續(xù)學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。（3）病因的教學(xué)。 通過(guò)教學(xué)內(nèi)容分析，將教學(xué)內(nèi)容概括為內(nèi)因和外因兩個(gè)部分。內(nèi)因是骨筋膜室內(nèi)容物的充血和水腫[3]，用生動(dòng)形象的圖片進(jìn)行展示。外因包括外力壓迫、外固定不當(dāng)或不能及時(shí)拆除。外因是可發(fā)現(xiàn)、可介入、可干預(yù)的。思政教育：汶川地震是新中國(guó)成立以來(lái)發(fā)生的最高級(jí)別、受災(zāi)范圍最大的地震，四川省住院地震傷員共28 088例，截肢傷員占0.9%，約3 372 人[4]。這個(gè)數(shù)字背后是3 372 個(gè)家庭和全社會(huì)的嚴(yán)重?fù)p失。絕大部分患者截肢的原因是發(fā)生了骨筋膜室綜合征。提升災(zāi)難救援水平，保衛(wèi)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，學(xué)好本次課程非常重要。（4）病理生理過(guò)程的教學(xué)。從外因和內(nèi)因入手，引導(dǎo)學(xué)生思考，外部壓迫不及時(shí)解除造成骨筋膜室內(nèi)壓力急劇升高，最終造成骨筋膜室內(nèi)組織缺血壞死水腫，這個(gè)因素又作為內(nèi)因，加劇了病變過(guò)程。思政教育：“內(nèi)憂”加“外患”，如何突破困局？此時(shí)護(hù)理專業(yè)的重要性就體現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)護(hù)理切斷病理生理發(fā)展過(guò)程，阻止骨折發(fā)展為骨筋膜室綜合征[5]，改善患者預(yù)后，增強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。（5）臨床表現(xiàn)教學(xué)。目前的教科書中沿用“5P 征”進(jìn)行疾病觀察，但結(jié)合文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)“5P 征”時(shí)往往為時(shí)已晚[6]。思政教育：教材中使用“5P 征”進(jìn)行疾病觀察，但臨床中患者出現(xiàn)“5P 征”時(shí)往往為時(shí)已晚，因此應(yīng)樹立評(píng)判性思維和循證護(hù)理思維，用循證結(jié)果和臨床實(shí)踐指引學(xué)習(xí)方向。早期發(fā)現(xiàn)的重要指標(biāo)是被動(dòng)牽拉痛，早期發(fā)現(xiàn)牽拉痛即可早期識(shí)別骨筋膜室綜合征，不必等待其他“4P 征”的出現(xiàn)[7-8]。（6）護(hù)理措施教學(xué)。引導(dǎo)學(xué)生思考如何消除內(nèi)因和外因？①消除外因的護(hù)理措施：定時(shí)檢查外固定松緊度，做到“心勤、眼勤”；聽(tīng)取患者主訴，觀察有無(wú)由于外固定造成的局部不適，做到“嘴勤、耳勤”；及時(shí)拆除外固定，做到“手勤”。思政教育：骨筋膜室綜合征的預(yù)防護(hù)理需要護(hù)士做到“5 個(gè)‘勤于’”，即“心勤”：勤于關(guān)心患者，認(rèn)真對(duì)待患者，對(duì)于骨折有外固定的患者要考慮到外固定松緊度；“眼勤”：勤于觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況；“嘴勤”：勤于詢問(wèn)患者，有無(wú)異常情況；“耳勤”：勤于傾聽(tīng)患者的主訴；“手勤”：發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)拆除外固定。②消除內(nèi)因的護(hù)理措施：疼痛的進(jìn)展過(guò)程表現(xiàn)為初期出現(xiàn)肌肉牽拉痛，進(jìn)而發(fā)展到局部持續(xù)性疼痛，最后發(fā)展為無(wú)痛，因此，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉牽拉痛是消除內(nèi)因的關(guān)鍵措施。（7）總結(jié)。再次梳理教學(xué)內(nèi)容，融入思政教育，實(shí)現(xiàn)育人與育才相統(tǒng)一。教學(xué)設(shè)計(jì)及思政元素融入點(diǎn)見(jiàn)表2。

表2 骨筋膜室綜合征預(yù)防護(hù)理教學(xué)設(shè)計(jì)及思政元素融入點(diǎn)Table 2 Teaching design and integration of Ideological & Political elements in the preventive nursing of osteofascial compartment syndrome

3.3 課后

在信息化平臺(tái)進(jìn)行課后評(píng)價(jià)，完成課后拓展。

4 小結(jié)及教學(xué)反思

本次課程的教學(xué)設(shè)計(jì)包括課前、課中、課后3 個(gè)環(huán)節(jié)，采用線上線下相結(jié)合的方式，運(yùn)用現(xiàn)代信息化技術(shù)手段，引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。課前，在學(xué)習(xí)通平臺(tái)發(fā)布教學(xué)任務(wù)，包括回顧骨筋膜室結(jié)構(gòu)、閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行小組討論、預(yù)習(xí)本次課內(nèi)容。通過(guò)課前預(yù)習(xí)，增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，了解了新課的內(nèi)容，增強(qiáng)了授課和聽(tīng)課的針對(duì)性，提高了課堂教學(xué)效率。課中，以典型、真實(shí)的臨床案例導(dǎo)入新課，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到本次課學(xué)習(xí)的重要意義。實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂復(fù)習(xí)本次課的重要基礎(chǔ)性內(nèi)容——骨筋膜室的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)學(xué)生的參與性，為重點(diǎn)內(nèi)容的講解打下基礎(chǔ)。講課過(guò)程中，緊緊圍繞主線，環(huán)環(huán)相扣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，并在此過(guò)程中，用顯隱結(jié)合、潤(rùn)物無(wú)聲的方式引導(dǎo)學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，提升職業(yè)素養(yǎng)，將職業(yè)理想與家國(guó)情懷聯(lián)系起來(lái)。課后，采用測(cè)試的方式，了解學(xué)生教學(xué)目標(biāo)完成情況，并進(jìn)行針對(duì)性輔導(dǎo)和臨床實(shí)踐。