王勝昱，李甜甜，段沐含，馬 璇，王 田，楊占春，田 瑤，高 凡，王晨萍(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 70077;世界圖書出版西安有限公司)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，目前在全球死亡原因中居第四位，至2020 年 COPD 將位居世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位［1，2］。COPD急性加重期(AECOPD)是指COPD患者出現(xiàn)超出日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥，通常在疾病過(guò)程中短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多，呈黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)［3］。由于COPD患者肺功能呈不可逆性改變，因此會(huì)有呼吸困難、氣短和活動(dòng)受限等一系列表現(xiàn)，尋找新的治療方法對(duì)呼吸科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)［4］。有研究報(bào)道霧化吸入呋塞米可緩解實(shí)驗(yàn)室誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生的咳嗽、支氣管痙攣和呼吸困難［5］。經(jīng)研究證實(shí)霧化吸入呋塞米可減輕穩(wěn)定期COPD患者的癥狀，并建議霧化呋塞米作為穩(wěn)定期COPD患者的輔助治療［6-8］。但對(duì)于 AECOPD患者，霧化吸入呋塞米效果尚未證實(shí)。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，研究呋塞米霧化吸入對(duì)AECOPD的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011-01～2013-06因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入住西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸ICU的患者。這項(xiàng)研究通過(guò)了西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員的審查。所有參與這項(xiàng)研究的受試者及他們的家屬都簽署了知情同意書。所有的受試者及醫(yī)務(wù)人員都不知道所用的藥物。入選標(biāo)準(zhǔn):有AECOPD的表現(xiàn)者，年齡≥18歲，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定不需要機(jī)械通氣。根據(jù)美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)和慢性阻塞性肺疾病全球指南［9］，AECOPD的定義:COPD患者24 h呼吸困難加重并入院者。排除標(biāo)準(zhǔn):有哮喘史、過(guò)敏史、充血性心力衰竭和肺癌患者。記錄了受試者的心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈血壓、1 s用力呼氣容積(FEV1)(用床旁肺功能儀spirobank G檢測(cè)，意大利)、動(dòng)脈血?dú)夥治?包括 pH、PaCO2、PaO2、HCO-3)和氧飽和度。判斷呼吸困難程度用視覺(jué)模擬量表來(lái)評(píng)分。該量表分為10個(gè)等級(jí)，從0(沒(méi)有呼吸困難)到10(嚴(yán)重呼吸困難)。動(dòng)脈血?dú)庠诓∪撕粑諝鈺r(shí)通過(guò)橈動(dòng)脈采集，樣本在30 min內(nèi)檢測(cè)。

1.2 隨機(jī)雙盲的方法

根據(jù)之前的研究結(jié)果［6］，我們利用統(tǒng)計(jì)分析軟件計(jì)算最低樣本需求量，發(fā)現(xiàn)樣本數(shù)量超過(guò)80兩組存在5%的誤差。為避免死亡、排除等導(dǎo)致樣本數(shù)量減少因素，總共收集了120例患者，每組60例。用隨機(jī)對(duì)照數(shù)字表方法把病人分成了治療組和對(duì)照組。為達(dá)到雙盲的目的，將藥物和安慰劑放在10個(gè)相同的藥瓶?jī)?nèi)，標(biāo)上1和2，分別裝入4 ml呋塞米和4 ml 0.9%氯化鈉，呋塞米(1組)、氧化鈉(2組)。

1.3 治療方法

所有受試者都進(jìn)行常規(guī)治療，包括吸氧30 min(2 L/min)、100 μg 沙丁胺醇、40 μg 異丙托溴銨吸入、40 mg甲強(qiáng)龍靜脈注射，沙丁胺醇和異丙托溴銨同時(shí)用霧化裝置吸入(沒(méi)有間隔)。在常規(guī)治療后給兩組受試者分別吸入4 ml呋塞米或4 ml 0.9%氯化鈉。在1 h后測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)，主要觀察受試者的FEV1和呼吸困難程度的改變，其次是其他參數(shù)的改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

納入了120例 AECOPD病人，平均年齡在(72.4±5.6)歲，68 例男性，平均 FEV1占預(yù)計(jì)值(52.4 ±4.4)%(42%-65%)。治療前兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)，治療后兩組患者呼吸困難和FEV1都有所改善，但治療組更為顯著(見(jiàn)表 2)。無(wú)論是 FEV130%-50%或 FEV150%-80%的受試者霧化吸入呋塞米后癥狀改善均較對(duì)照組明顯，而FEV1偏低組癥狀改善更明顯(見(jiàn)圖1)。呋塞米組患者的平均動(dòng)脈血壓和心率都有所降低，而氯化鈉組患者則略微升高，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。兩組患者PaCO2都有所降低，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的氧合都有所升高，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

表1 兩組患者治療前的基本資料比較Table 1 Com parison of baseline variab les between two groups

表2 兩組患者各項(xiàng)參數(shù)治療后與治療前的差值比較Table 2 Comparison of difference of variables before and after treatment in two groups

圖1 兩組間不同F(xiàn)EV1分類AECOPD患者呼吸困難的改善度比較Figure 1 Comparison of dyspnea improvement in different FEV1 categories between two groups

COPD是一種危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而AECOPD是COPD患者死亡的重要原因，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因。例如，2006年美國(guó)AECOPD住院死亡率為4.3%，每人平均住院費(fèi)用高達(dá)9 545美元［10］。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。因此，AECOPD的治療是臨床上一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)?？刂菩匝醑煛⒅夤軘U(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物的應(yīng)用、無(wú)創(chuàng)通氣已成為AECOPD 的常規(guī)治療［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上霧化吸入呋塞米可以改善AECOPD患者的呼吸困難和其他呼吸生理參數(shù)。表2提示除PaCO2、HCO-3和氧飽和度外，治療組的各項(xiàng)生理參數(shù)較對(duì)照組有顯著改善。我們此次引入視覺(jué)模擬量表主要是明確AECOPD患者主觀感受的變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的改變有時(shí)不一定有臨床意義。

有研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者的預(yù)后與FEV1相關(guān)［12］。圖1顯示不同組別的AECOPD患者在常規(guī)治療聯(lián)合吸入呋塞米后呼吸困難程度均有顯著改善，但 FEV1較低組改善更顯著。AECOPD患者FEV1偏低與支氣管收縮有關(guān)，而霧化吸入呋塞米改善癥狀與舒張支氣管有關(guān)［13］。β2受體激動(dòng)劑和激素霧化吸入已成為COPD治療的指南［9］，這項(xiàng)研究顯示呋塞米霧化吸入作為常規(guī)治療的輔助治療方法可以改善AECOPD患者的血?dú)夥治觥＿@些改變可能是通過(guò)降低呼吸頻率、改善通氣、增加吸氣量來(lái)實(shí)現(xiàn)的［7］。由于β2受體激動(dòng)劑可使肺血管擴(kuò)張，然而AECOPD患者維持支氣管擴(kuò)張的能力有限，因此血流增加與通氣不匹配。而吸入呋塞米可改善通氣血流比，特別是那些需要高劑量β2受體激動(dòng)劑的患者［14-16］。

霧化吸入呋塞米除了對(duì)AECOPD患者有效，也能改善終末期癌癥導(dǎo)致的呼吸困難。有研究顯示終末期癌癥患者每日霧化吸入呋塞米可顯著改善常規(guī)治療不能緩解的呼吸困難癥狀［17，18］。然而，對(duì)哮喘患者癥狀的改善并不明顯［19］。

總之，常規(guī)治療聯(lián)合呋塞米霧化吸入可改善AECOPD患者的呼吸困難和各項(xiàng)肺生理參數(shù)，呋塞米霧化吸入可以作為AECOPD病人治療的一個(gè)選擇，但有關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

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