彭鼎 向晉濤 黎秀蓮 甘杰梅 張舒媚

在心房顫動(簡稱房顫)的動態(tài)心電圖中鑒別室性早搏(簡稱室早)還是室內(nèi)差異性傳導(簡稱差傳)向來是心電診斷工作中的難點,兩者的心電圖均表現(xiàn)為提前的寬大畸形QRS波,但卻無法通過房室關(guān)系是否存在而直接進行判斷。目前報道多種傳統(tǒng)方法可用于常規(guī)心電圖時對兩者性質(zhì)的鑒別[1],其也被廣泛應(yīng)用于動態(tài)心電圖分析中,但是當寬QRS波數(shù)目過多時使用這些方法存在時效性較差的缺點。心電散點圖技術(shù)將海量的心搏以直觀的可視化平面圖形展現(xiàn),廣泛應(yīng)用于動態(tài)心電圖的分析,對大多數(shù)心律失常的快速診斷提供幫助[2]。筆者通過分析統(tǒng)計房顫伴室早或差傳病例,探討散點圖圖形特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年6月至2020年6月在清遠市人民醫(yī)院行動態(tài)心電圖檢查,經(jīng)分析診斷為房顫伴室早的190例患者的散點圖進行回顧性分析,其中男性110例,女性80例,年齡26～93歲,平均(71.45±10.94)歲。另選擇74例患者經(jīng)分析診斷為房顫伴差傳的散點圖作為對照組,其中男性49例,女性25例,年齡41～95歲,平均(65.78±11.68)歲。

1.2 納入、排除標準 納入標準:①全程房顫;②提前的寬QRS波數(shù)目≥500次/例;③有效記錄時間≥22 h以上。排除標準:①干擾心搏數(shù)目≥5%;②合并起搏器、心室預(yù)激、完全性/間歇性束支阻滯、心室內(nèi)阻滯;③房顫散點圖為非典型扇形分布;④同時合并室早與差傳時每種數(shù)目均≥500;⑤寬QRS波性質(zhì)無法確定。

1.3 數(shù)據(jù)分析與判讀標準 所有病例均采用美國DMS 公司生產(chǎn)的便攜式十二通道動態(tài)心電圖記錄儀(DMS-300-4/4 A)采集數(shù)據(jù),回放及分析操作均使用美國DMS 公司配套的動態(tài)心電圖分析軟件(V2020.04.29)進行,經(jīng)過人機對話排除偽差后由軟件自動生成散點圖。通過使用疊加圖將相似的寬QRS波進行分類篩選后,再根據(jù)傳統(tǒng)方法[1,3],無人區(qū)心電軸法[4],a VR 導聯(lián)法[5];是否存在舒張晚期室早、既往竇性心律下是否存在相同性質(zhì)心搏等判斷寬QRS波性質(zhì)。

1.4 研究方法 觀察獲得的包含所有心搏(偽差除外)的整體散點圖圖形分布特征,并統(tǒng)計兩組間具有差異化圖形特征的種類;若兩組間的整體散點圖圖形特征具有相似性,則使用分析軟件“顯示早搏前點”功能分離寬QRS波和其前點點集并獲得局部散點圖,觀察并統(tǒng)計兩組間的局部散點圖圖形特征及差異。

2 結(jié)果

2.1 整體散點圖圖形特征 差傳組全部的74例整體散點圖圖形特征均呈寬QRS波點集被房顫點集覆蓋的單純扇形(圖1A)。室早組的整體散點圖圖形特征則有多種表現(xiàn),其中93例(48.95%)與差傳組表現(xiàn)一致(圖1B),43例(22.63%)呈寬QRS波及其前點點集、房顫扇形各自分離的“三分布”特征(圖1C),54例(28.42%)呈寬QRS波點集近端插入到扇形區(qū)域內(nèi)、遠端則與扇形區(qū)域分離的特征(圖1 D)。

圖1 室早組與差傳組的典型整體散點圖

2.2 局部散點圖圖形特征 差傳組局部散點圖表現(xiàn)為與整體散點圖類似的單純扇形特征(圖2A),為寬QRS波點集沿著房顫扇形邊界區(qū)域分布。室早組93例與差傳組有類似的散點圖中,有59例仍與差傳組表現(xiàn)相似(圖2B);30 例散點圖表現(xiàn)為室早點集遠離房顫扇形邊界區(qū)域朝遠端分布(圖2C);4例表現(xiàn)為室早點集散亂的廣泛分布于減速區(qū)與等速線之間(圖2D)。

圖2 室早組與差傳組的整體與提取的團塊散點圖

3 討論

3.1 室早前點集與房顫扇形邊界的分離特征1991年,Suya ma等[6]對32例房顫伴有提前寬QRS波的患者進行心內(nèi)電生理檢查,通過直接記錄是否存在His束電位來精確判斷寬QRS波性質(zhì),期間同步記錄動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)繪制散點圖,發(fā)現(xiàn)聯(lián)律間期＜動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期(AVNFRP)的寬QRS波均為室早。李方潔等[7]對77例房顫伴短聯(lián)律間期寬QRS波病例的散點圖進行研究,發(fā)現(xiàn)室早組的部分散點圖同樣具有上述表現(xiàn),并將該種特征的整體散點圖描述為“房顫散點圖的房室分離”。本研究中22.63%室早組病例也表現(xiàn)為上述特征(圖1C),支持該種圖形特征是室早組所具有的特征性表現(xiàn)。房顫扇形界線是動態(tài)AVNFRP在散點圖上的線性表現(xiàn)[8]。界線之外的區(qū)域又被稱為“心室區(qū)”[6－7],在界線范圍之外的心搏點集屬于心室起源。室早不受動態(tài)AVNFRP 限制,當室早的聯(lián)律間期＜動態(tài)AVNFRP時,其點集會脫離房顫扇形區(qū)域,表現(xiàn)為“房顫散點圖的房室分離”的整體散點圖。

此外,本研究中有54例(28.42%)具有另外一種特征性圖形表現(xiàn),與向晉濤[9]研究結(jié)果相似,該圖形特征被描述為“分岔”現(xiàn)象(圖1D,紅色箭頭位置)。這表明在部分時間段,寬QRS波點集與房顫扇形區(qū)域存在分離,其本質(zhì)與“房顫散點圖的房室分離”是相同的。

3.2 室早前點集團塊的提取技術(shù) 吸引子對判斷心律的起源有重要意義,理論上不同性質(zhì)心搏所形成的吸引子數(shù)目、分布位置及形態(tài)均有所不同[2]。但是房顫時寬QRS波點集的吸引子容易被大面積的扇形區(qū)域所掩蓋,導致無法通過整體散點圖對其性質(zhì)進行有效區(qū)分[10],本研究中48.95%的室早組與全部的差傳組病例具備該種表現(xiàn)。此前有研究嘗試通過“四象限散點圖”將寬QRS波及其前點從房顫扇形區(qū)域內(nèi)分離而對其性質(zhì)進行鑒別,但并未深入研究[7,11]。隨著分析軟件的技術(shù)發(fā)展,有學者使用“百慧”分析軟件提取寬QRS波及前點團塊,使其能單獨顯示局部散點圖而進一步研究[9]。與其相似,筆者使用“DMS”分析軟件“顯示早搏前點”功能將寬QRS波及其前點從房顫扇形區(qū)域中分離后與基礎(chǔ)房顫散點圖對比,發(fā)現(xiàn)室早組可以具有兩種特征性的局部散點圖表現(xiàn)(圖2C、D),但是仍有部分病例與差傳組的局部散點圖表現(xiàn)相似(圖2B)。

差傳的聯(lián)律間期具有“趨短特性”[7],這與差傳的發(fā)生機制[12]及差傳受到動態(tài)AVNFRP 限制有關(guān),因此房顫時差傳點集會靠近扇形邊界區(qū)域呈融合分布但卻不“跨越”扇形邊界區(qū)域(圖2 A),部分差傳甚至還是組成房顫扇形邊界區(qū)域的一部分。當室早聯(lián)律間期明顯＞動態(tài)AVNFRP 時,其點集會遠離扇形邊界區(qū)域朝遠端分布(圖2C),這與差傳的“趨短特性”完全相悖,因為越長的聯(lián)律間期越不具備發(fā)生差傳的條件。而當室早為多源性或者是觸發(fā)、自律(如室性并行心律)等機制[7]的情況下聯(lián)律間期可完全不固定,其點集會散亂的廣泛分布于減速區(qū)(圖2D)。當室早聯(lián)律間期近似于動態(tài)AVNFRP時,其與差傳組具有相似性的局部散點圖表現(xiàn)(圖2B),這是因為散點圖表達的僅僅是R-R 間期的變化關(guān)系[13]。

通過分析可以發(fā)現(xiàn),以上所有的散點圖圖形特征都是基于寬QRS 波聯(lián)律間期與動態(tài)AVNFRP之間關(guān)系的變化。除此之外,本研究還發(fā)現(xiàn),寬QRS波與前點點集的關(guān)系也可作為判斷室早的指標,其散點圖特征如圖3所示:凸出部分(紅色箭頭)的點集表示發(fā)生寬QRS 波時的聯(lián)律間期要比寬QRS波前點的前周期(黑色箭頭)更長,也就是說這些寬QRS波均是在短-長聯(lián)律間期之下發(fā)生,這與差傳的機制不相符。

圖3 整體散點圖和團塊提取散點圖及逆向的心電圖片段

3.3 分時散點圖的應(yīng)用 動態(tài)AVNFRP與房室結(jié)電生理特征、自主神經(jīng)支的分布、藥物等多種因素相關(guān),其在各時間段的變化范圍可能存在顯著的動態(tài)差異[10]。因此,在不同的時間段,房顫點集所形成的吸引子大小及位置可能均有所不同。在某些時間段,當動態(tài)AVNFRP最小值＜室早聯(lián)律間期時,室早點集會被房顫扇形所掩蓋;當動態(tài)AVNFRP＞室早聯(lián)律間期時,室早點集會游離于房顫扇形之外,形成“房顫散點圖的房室分離”(圖4)。這些表現(xiàn)在整體散點圖上無法被發(fā)現(xiàn),而通過分時散點圖可以將這些特征予以暴露。

圖4 不同時間段完全不同的分時散點圖特征

通過整體散點圖與局部散點圖分析發(fā)現(xiàn),房顫合并室早時,大約70%(131/190)具有特征性散點圖圖形,而另約30%(59/190)表現(xiàn)與房顫伴差傳一樣的單純扇形散點圖圖形。因此,如單純將散點圖圖形特征用于鑒別房顫時室早還是差傳,仍存在不確定性。

3.4 研究的不足 研究中采用的鑒別寬QRS波標準盡管已被廣泛應(yīng)用,但其仍不是“金標準”,在少數(shù)情況下會存在診斷誤差[14－15],從而影響了散點圖初始分類的準確性。