陸庭嫣,王 萍,曹永彤,渠 巍,劉 怡,楊軍蘭,王麗濱,陳曉軍,呂林佳,唐振華△

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院檢驗科,上海 200030;2.中日友好醫(yī)院檢驗科,北京100029;3.貴陽市婦幼保健院檢驗科,貴州貴陽 550003;4.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心,陜西西安 710061;5.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科,吉林長春 130022

陰道分泌物顯微鏡鏡檢技術(shù)是婦科檢查的常規(guī)項目,是女性常見下生殖道感染性疾病診斷的重要依據(jù)[1]。隨著機(jī)器視覺識別技術(shù)及深度學(xué)習(xí)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)顯微細(xì)胞圖像處理技術(shù)逐漸從傳統(tǒng)人工鏡下識別向計算機(jī)自動目標(biāo)識別和分類的方向發(fā)展,并已成熟應(yīng)用于各類體液檢驗[2]。自動化陰道分泌物分析系統(tǒng)將標(biāo)本有形成分智能化識別,同時搭載干化學(xué)酶一體化檢測,有效提升了陰道分泌物病原篩查的效率,并能夠?qū)崿F(xiàn)檢驗過程質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化。但由于陰道分泌物有形成分的復(fù)雜性和多樣性[3],以及干化學(xué)功能酶的局限性[4-6],當(dāng)二者結(jié)果聯(lián)合判讀審核有疑惑時人工顯微鏡鏡檢確認(rèn)仍是必不可少的手段。如何使自動化儀器發(fā)揮最大效率減輕人工壓力而又盡量避免漏診、誤診,成為當(dāng)前關(guān)注的焦點。本多中心研究應(yīng)用國際通用復(fù)檢規(guī)則評估指標(biāo)[7-8]對全自動陰道分泌物分析系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)檢規(guī)則的制訂和驗證,以提高疾病篩查的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集2021年7月至2022年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院檢驗科、中日友好醫(yī)院檢驗科、貴陽市婦幼保健院檢驗科、西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心、長春市婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科的常規(guī)陰道分泌物檢測標(biāo)本4 155份。為了使納入研究的標(biāo)本與常規(guī)工作一致,且驗證結(jié)果能與實際應(yīng)用情況更為符合,因而對標(biāo)本送檢科室來源及患者年齡不做限制要求,連續(xù)隨機(jī)納入每天不超過50個。標(biāo)本采集部位及方法參照《陰道分泌物臨床檢驗與結(jié)果報告規(guī)范化指南》[9]。

1.2儀器與試劑 GMD-S600婦科分泌物分析系統(tǒng)(長春迪瑞)及其配套試劑、校準(zhǔn)物和質(zhì)控品;Olympus光學(xué)顯微鏡;革蘭染色試劑(珠海貝索)。GMD-S600分析儀使用前參考尿液分析儀行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及廠方內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)驗證,每日開機(jī)通過室內(nèi)質(zhì)控后方可進(jìn)入標(biāo)本檢測程序。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本處理 采集后的標(biāo)本1 h內(nèi)進(jìn)行GMD-S600全自動儀器檢測,檢測結(jié)果留存?zhèn)浞?。對儀器檢測報陽圖譜進(jìn)行人工審核并記錄結(jié)果(陽性/陰性/有待鏡檢確認(rèn))。儀器檢測后的剩余標(biāo)本混勻后,用一次性滴管等量滴加兩張玻片。一張濕片加載蓋玻片后供人工鏡檢進(jìn)行白細(xì)胞半定量計數(shù)和線索細(xì)胞、菌絲/孢子、滴蟲的識別[10];另一張滴加標(biāo)本的玻片待自然干燥后經(jīng)革蘭染色在顯微油鏡下(×1 000)的Nugent評分[11]及真菌菌絲/孢子的確認(rèn),2種鏡檢方式各由1名有經(jīng)驗的檢驗技師雙盲完成并記錄結(jié)果。

1.3.2復(fù)檢規(guī)則的篩選參數(shù) 針對細(xì)菌性陰道病(BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲性陰道炎(TV)三類疾病的篩查確立復(fù)檢規(guī)則,將BV、VVC、TV疾病診斷具有對應(yīng)關(guān)系的有形成分項目(線索細(xì)胞、真菌、滴蟲)和干化學(xué)項目里唾液酸苷酶(SNA)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)、N-乙酰氨基己糖苷酶(NAG)共6個檢測項作為篩選參數(shù)。各檢測項目以超出參考區(qū)間數(shù)值為陽性,檢測項目與篩查疾病的對應(yīng)關(guān)系[12]及參考區(qū)間見表1。

表1 GMD-S600檢測項目與篩查疾病的對應(yīng)關(guān)系及參考區(qū)間

雖然酸堿度pH的高低是區(qū)分VVC(pH≤4.6)、TV(pH≥4.8)的附加條件,但是由于pH測試的特異性不高[10],且容易受到宮頸黏液、精液、血液或預(yù)濕拭子等因素的影響[13-14]而導(dǎo)致錯誤提示,所以不將其列入篩選參數(shù)。

1.3.3參考方法 依據(jù)國內(nèi)外指南推薦的對BV、VVC、TV實驗室診斷方法,筆者將濕片鏡檢聯(lián)合革蘭染色鏡檢(簡稱聯(lián)合鏡檢)結(jié)果作為疾病判斷的最終依據(jù)。BV陽性以革蘭染色Nugent評分≥7分為最終判斷標(biāo)準(zhǔn)[9,15];真菌菌絲/孢子判斷標(biāo)準(zhǔn)為濕片鏡檢或革蘭染色鏡檢任一方法檢出即可判定[15-16];滴蟲以濕片鏡檢陽性為標(biāo)準(zhǔn),但當(dāng)濕片鏡檢活動度減弱疑似不確定時需補(bǔ)充核酸擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行確認(rèn),并以核酸結(jié)果為準(zhǔn)[13,15];白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果取濕片在高倍鏡下10個視野的均值[9]。

1.3.4觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則后的復(fù)檢程序

1.3.4.1儀器圖譜審核程序 啟用復(fù)檢規(guī)則后,當(dāng)有檢測項目觸發(fā)規(guī)則則首先進(jìn)入儀器圖譜審核程序。(1)儀器單獨有形成分圖譜陽性警示或有形成分圖譜與對應(yīng)的干化學(xué)項目同時報陽提示時,點入工作站陽性圖譜分類欄確認(rèn)陽性成分形態(tài)是否典型可辨,如典型陽性形態(tài)則審核通過為陽性,錯誤識別者判為陰性;若圖譜陽性成分形態(tài)不典型或圖像對焦不清晰難以辨別,則進(jìn)入顯微鏡復(fù)檢程序。(2)儀器有形成分陰性但干化學(xué)項目陽性報警時,點入工作站圖譜“未分類、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞”等分類觀察是否會有未被識別的陽性成分,如有典型的分類錯誤或未識別的陽性成分則可修正結(jié)果為陽性,若未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)陽性成分則判為陰性。

1.3.4.2顯微鏡復(fù)檢程序 BV項顯微鏡復(fù)檢程序:濕片高倍鏡檢有典型的線索細(xì)胞或大(多)量的雜菌成團(tuán)聚集(革蘭染色可見Nugent評分≥7分的細(xì)菌成團(tuán)聚集的特征,簡稱為BV相關(guān)細(xì)菌團(tuán)),可以直接判斷為BV陽性;若濕片高倍鏡檢不典型或難以辨別的線索細(xì)胞則需要革蘭染色Nugengt評分最終確認(rèn)。

VVC、TV項顯微鏡復(fù)檢程序:濕片鏡檢有典型的真菌菌絲/孢子、滴蟲者,可直接判斷為VVC陽性、TV陽性;未觀察到者為陰性。

1.3.5復(fù)檢規(guī)則的篩選方法

1.3.5.1初篩規(guī)則的方法 將線索細(xì)胞、真菌、滴蟲、SNA、PIP、NAG 6個檢測項目利用陰性、陽性兩種檢測結(jié)果交叉復(fù)檢原則進(jìn)行排列組合后得到64條篩選條件;使用Excel2013將每家醫(yī)院儀器檢測結(jié)果導(dǎo)出,統(tǒng)計觸發(fā)64條篩選條件的數(shù)量;以聯(lián)合鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計每條篩選條件中儀器結(jié)果的假陰性率和假陽性率。

參考《CNAS-CL02-A001:2021醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則的應(yīng)用要求》中對尿液、血液結(jié)果假陰性率≤5%的要求[17]和中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組《陰道分泌物自動化檢測與報告專家共識》中對陰道分泌物有形成分復(fù)檢程序結(jié)果假陰性率≤5%的建議[18],以及參考文獻(xiàn)[19],在64條篩選條件中剔除檢測項全部陰性的條件、剔除出現(xiàn)概率為0的條件、剔除假陰性率和(或)假陽性率≤5%的條件,初步形成復(fù)檢規(guī)則。

1.3.5.2初篩規(guī)則啟用后評估 啟用初篩出的復(fù)檢規(guī)則對儀器結(jié)果進(jìn)行分析。將觸發(fā)規(guī)則的結(jié)果按照復(fù)檢程序進(jìn)行人工干預(yù)(先進(jìn)行儀器圖譜審核,圖譜辨析不明確的再進(jìn)入顯微鏡復(fù)檢程序)。以聯(lián)合鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對復(fù)檢后結(jié)果進(jìn)行靈敏度、特異度、符合率、假陰性率、假陽性率等評估指標(biāo)的分析[7],必要時做規(guī)則的調(diào)整以符合質(zhì)量要求。

1.3.6復(fù)檢規(guī)則驗證方法 檢測隨機(jī)臨床標(biāo)本,評估啟用復(fù)檢規(guī)則后結(jié)果的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率、總符合率、人工干預(yù)率及鏡檢復(fù)查率。真陽性率=觸發(fā)了復(fù)檢規(guī)則且鏡檢結(jié)果陽性標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%,假陽性率=觸發(fā)了復(fù)檢規(guī)則而鏡檢結(jié)果陰性標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%,真陰性率=未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則且鏡檢結(jié)果陰性標(biāo)本數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%,假陰性率=未觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則而鏡檢結(jié)果陽性標(biāo)本數(shù)量/總標(biāo)本數(shù)×100%,總符合率=(真陽性數(shù)量+真陰性數(shù)量)/總標(biāo)本數(shù)×100%,人工干預(yù)率=(人工審核儀器圖譜數(shù)量+顯微鏡鏡檢數(shù)量)/標(biāo)本總數(shù)×100%,鏡檢復(fù)查率=啟用顯微鏡鏡檢的標(biāo)本數(shù)量/總標(biāo)本數(shù)×100%。

1.3.7儀器與濕片鏡檢白細(xì)胞等級偏差分析 將儀器與人工濕片鏡檢白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果(/HPF)分為0～<5、5～<15、15～<30、≥30共4個等級,計數(shù)不同等級下儀器與人工鏡檢結(jié)果的一致性。通過Bland-Altman偏差圖觀察儀器與人工鏡檢結(jié)果之間的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件分析,計數(shù)資料以百分率表示。兩種檢驗方法結(jié)果比較采用配對四格表資料的χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Bland-Altman偏差圖,分析儀器白細(xì)胞計數(shù)與人工計數(shù)的差異,Kappa檢驗評價兩種計數(shù)方法的一致性。

2 結(jié) 果

2.1規(guī)則建立標(biāo)本的聯(lián)合鏡檢結(jié)果 將聯(lián)合鏡檢結(jié)果出現(xiàn)線索細(xì)胞/Nugent評分≥7分、真菌菌絲/孢子、滴蟲的標(biāo)本稱為陽性標(biāo)本,而鏡檢未見異常者稱為陰性標(biāo)本。用于建立復(fù)檢規(guī)則的3 407份標(biāo)本中BV陽性370份(10.86%),VVC陽性592份(17.38%),TV陽性44份(1.29%),BV+VVC混合感染85份(2.49%),BV+TV混合感染8份(0.23%),總體陽性標(biāo)本率為26.74%,基本符合日常陰道分泌物檢測中三類疾病的陽性檢出率[20-21]。

2.2復(fù)檢規(guī)則的篩選結(jié)果

2.2.1初篩結(jié)果 以聯(lián)合鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對64條組合項的儀器檢測結(jié)果逐一分析,篩選出38條需要復(fù)檢的規(guī)則和26條無需復(fù)檢的規(guī)則;其中,觸發(fā)概率≥2%的規(guī)則編號依次為7號、3號、16號、21號、37號、40號和5號。38條復(fù)檢規(guī)則見表2。

表2 GMD-S600全自動陰道分泌物分析系統(tǒng)38條復(fù)檢規(guī)則

2.2.2初篩規(guī)則啟用后評估結(jié)果 啟用38條復(fù)檢規(guī)則對3 407份儀器檢測結(jié)果進(jìn)行分析,觸發(fā)規(guī)則的標(biāo)本2 182份,顯微鏡鏡檢復(fù)檢率為9.95%(339/3 407),BV、VVC、TV的假陽性率和TV的假陰性率得到了良好的控制,均<5%,但是BV和VVC的假陰性率分別為5.99%(204/3 407)、5.37%(183/3 407),需要進(jìn)一步分析原因進(jìn)行規(guī)則的調(diào)整。

2.2.3復(fù)檢規(guī)則的分析及調(diào)整 對觸發(fā)了規(guī)則但復(fù)檢后仍出現(xiàn)156份BV和153份VVC漏檢的標(biāo)本分析后發(fā)現(xiàn),38條復(fù)檢規(guī)則已經(jīng)涵蓋了這些標(biāo)本的報警提示,所以無需再增加規(guī)則。統(tǒng)計38條規(guī)則里有效陽性警示率超過50%的有20條,基本集中在有形成分和干化學(xué)項目參數(shù)同時陽性或有形成分陰性但多個干化學(xué)參數(shù)報陽警示的規(guī)則里。然而,對于這些規(guī)則筆者啟用的顯微鏡復(fù)檢比例較低,未能及時糾正圖譜審核時假陰性的誤判。為防止漏檢且同時考慮顯微鏡復(fù)檢率可控的前提下,筆者以這20條為基礎(chǔ)再增加規(guī)則編號10“有形線索細(xì)胞+,干化學(xué)SNA+”及規(guī)則編號21“有形成分陰性,干化學(xué)SNA+、NAG+”共22條,增加其執(zhí)行“當(dāng)圖譜審核無典型陽性有形成分發(fā)現(xiàn)時,需要強(qiáng)制顯微鏡鏡檢最終確認(rèn)”的條件。其他16條規(guī)則依然遵循“先儀器圖譜審核,圖譜辨析不明確時再進(jìn)入顯微鏡復(fù)檢程序”的要求。22條需執(zhí)行強(qiáng)制鏡檢程序的規(guī)則見表3。

表3 22條需執(zhí)行強(qiáng)制鏡檢條件的規(guī)則

2.2.4增加復(fù)檢規(guī)則條件后分析結(jié)果 將22條附加鏡檢條件的規(guī)則應(yīng)用后與聯(lián)合鏡檢的結(jié)果再次比較分析,BV和VVC的假陰性率得到有效控制,顯微鏡鏡檢復(fù)檢率為23.62%(805/3 407)。采用配對χ2檢驗比較BV、VVC、TV的靈敏度在啟用復(fù)檢規(guī)則前與應(yīng)用規(guī)則及附加鏡檢條件后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果分析具體見表4。

表4 GMD-S600系統(tǒng)啟用復(fù)檢規(guī)則前后結(jié)果分析

在38條復(fù)檢規(guī)則和附加鏡檢條件的基礎(chǔ)上,為進(jìn)一步減少無效的人工干預(yù),筆者將“規(guī)則編號7”觸發(fā)標(biāo)本數(shù)量多但假陽性率高[85.19%(673/790)]的“單獨干化學(xué)NAG+”規(guī)則剔除,人工干預(yù)率降至為40.86%(1 932/3 407),得到BV、VVC、TV的假陰性率和靈敏度分別為3.40%、68.65%,5.22%、69.98%,以及0.21%、84.44%,顯微鏡鏡檢復(fù)檢率23.10%,需再通過驗證分析后判斷是否可行。

2.3復(fù)檢規(guī)則驗證 連續(xù)隨機(jī)應(yīng)用國際和平婦幼保健院和長春市婦幼保健院共748份臨床標(biāo)本,啟用37條復(fù)檢規(guī)則及22條附加鏡檢條件進(jìn)行驗證。驗證結(jié)果只觸發(fā)了37條復(fù)檢規(guī)則中的21條和12條附加鏡檢的條件,BV、VVC、TV的假陰性率依然可控,人工干預(yù)率44.38%(332/748),其中顯微鏡鏡檢復(fù)檢率為22.19%(166/748)。驗證結(jié)果達(dá)到質(zhì)量要求,且人工干預(yù)率和顯微鏡鏡檢復(fù)檢率均可被接受。具體驗證數(shù)據(jù)分析見表5。

表5 GMD-S600系統(tǒng)啟用37條復(fù)檢規(guī)則及22條附加強(qiáng)制鏡檢條件后驗證結(jié)果

2.4白細(xì)胞等級一致性分析結(jié)果 儀器與人工濕片計數(shù)白細(xì)胞等級一致的有2 221份,一致率為65.19%,Kappa值=0.536,為中等的一致性。對兩組數(shù)據(jù)做Bland-Altman偏差分析,在一致性界限外有6個坐標(biāo)點(編號1～6)共215份,將其中坐標(biāo)點為(22.5,15)一致性界限外的51份“鏡檢結(jié)果≥30,儀器結(jié)果15～<30”修正為可接受的一致性,因為只相差一個等級且都為陽性;剩余164份為“陰、陽性不符且相差2個等級”,超出一致性界限外的百分率為4.81%(164/3 407)。見表6、圖1。

圖1 白細(xì)胞計數(shù)Bland-Altman偏差圖

表6 儀器與人工鏡檢結(jié)果之間的差異

3 討 論

陰道微生態(tài)評價包括形態(tài)學(xué)檢測和功能學(xué)檢測,是2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組專家指南推薦的陰道感染診斷方法[22]。依托儀器智能發(fā)展的平臺及共識指南的指導(dǎo),應(yīng)用于臨床新一代的全自動陰道分泌物分析系統(tǒng)基本都具備形態(tài)學(xué)檢測和功能學(xué)檢測兩大模塊。其中功能學(xué)檢查項目及檢測原理基本相同,而濕片有形成分檢測原理主要有基于支持向量機(jī)(SVM)細(xì)胞圖像識別分類算法[23]和基于深度學(xué)習(xí)的目標(biāo)檢測算法[24-25]兩大類。

形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的聯(lián)合檢測對疾病篩查的靈敏度和符合率優(yōu)于單獨的干化學(xué)或單獨的形態(tài)學(xué)檢測[26],但鄭大勇[27]和楊尚瑜等[20]將自動化儀器檢測結(jié)果與濕片/顯微鏡鏡檢結(jié)果相比,認(rèn)為自動化分析系統(tǒng)不能完全替代人工鏡檢,部分情況還是需要顯微鏡鏡檢最終確認(rèn)。本研究對GMD-S600分析系統(tǒng)在未啟用復(fù)檢規(guī)則檢測3 407份標(biāo)本的結(jié)果分析也證實,VVC項目的假陰性率、假陽性率和BV項目的假陰性率均>5%,需要結(jié)合顯微鏡鏡檢復(fù)查進(jìn)行質(zhì)量控制。

由于目前國內(nèi)少見陰道分泌物自動化檢測系統(tǒng)的顯微鏡復(fù)檢方案相關(guān)文獻(xiàn),也缺乏相應(yīng)的質(zhì)量文件細(xì)則指導(dǎo),本研究參考了馬駿龍等[19]對尿液有形成分鏡檢篩選的方法,以《CNAS-CL02-A001:2021醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量準(zhǔn)則要求》為依據(jù),對GMD-S600分析系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)檢規(guī)則的篩選。篩選出的38條復(fù)檢規(guī)則觸發(fā)條件基本涵蓋了儀器單獨有形成分陽性、單獨干化學(xué)陽性、干化學(xué)和有形成分檢測陽性結(jié)果相符或不符的情況。

以聯(lián)合鏡檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分析BV、VVC、TV在38條復(fù)檢規(guī)則中陽性例數(shù)占比較高的,基本集中在有形及干化學(xué)篩選參數(shù)陽性數(shù)多的規(guī)則里;其中,最高的VVC陽性率為69.69%(200/287)是規(guī)則編號16“有形真菌+,干化學(xué)NAG+”;而最高的BV陽性率為73.49%(61/83)是規(guī)則編號40“有形線索細(xì)胞+,干化學(xué)SNA+、NAG+”,其次為規(guī)則編號12“有形線索細(xì)胞+,干化學(xué)NAG+”、規(guī)則編號16“有形真菌+,干化學(xué)NAG+”等伴有“NAG+”的規(guī)則里,其有對應(yīng)關(guān)系的“有形線索細(xì)胞+,干化學(xué)SNA+”規(guī)則中BV陽性數(shù)卻不是最有優(yōu)勢。

分析NAG檢測原理,雖然β-N-乙酰氨基己糖苷酶在真核生物真菌和滴蟲中活性較強(qiáng)[12],但也廣泛存在于細(xì)菌、放線菌等原核生物,具有雙重底物特異性水解乙酰氨基葡萄糖或乙酰氨基半乳糖[28]。β-N-乙酰氨基己糖苷酶分屬于GH20、GH3、GH84三大糖苷水解酶家族,其中GH84家族的NAG來源于擬桿菌[28-29],而擬桿菌又是BV相關(guān)菌群組成中主要的厭氧菌屬[13],所以當(dāng)BV陽性擬桿菌豐度增加時可能也會引起NAG陽性的表現(xiàn)。因而當(dāng)NAG陽性,特別是同時SNA陽性和(或)有形線索細(xì)胞陽性時,提示在儀器圖譜審核或鏡檢復(fù)查時除了真菌、滴蟲的識別,也要特別留意是否有BV的存在。

唾液酸酶作為BV的一種重要毒力因子主要由陰道加德納菌、普雷沃菌分泌產(chǎn)生,可以作為BV的診斷標(biāo)志物[9,30],但JANULAITIENE等[5]發(fā)現(xiàn),陰道加德納菌的唾液酸酶活性在不同的基因亞組之間存在顯著性差異分布,使用定量PCR(qPCR)分型加德納分離株進(jìn)化株4中缺乏編碼唾液酸酶的基因,因而單獨SNA的活性檢測可能會造成BV的漏檢。同樣,單獨的NAG活性檢測也可能因為一些非白假絲酵母菌不產(chǎn)生此酶[12]而造成VVC的漏檢。本研究對規(guī)則建立時數(shù)據(jù)分析也發(fā)現(xiàn)單獨干化學(xué)SNA+、單獨NAG+和單獨PIP+的有效陽性警示率都較低,分別為23.61%(17/72)、16.33%(129/790)和0.00%(0/7)。以上現(xiàn)象說明獨立的干化學(xué)酶反應(yīng)特性可能會存在局限性、交叉性及易受干擾性。然而,當(dāng)這三類干化學(xué)項目聯(lián)合陽性或與有形成分聯(lián)合陽性時它們的有效陽性警示效應(yīng)卻大為提升。

不同于尿液細(xì)胞定量計數(shù)篩查的要求,陰道分泌物BV、VVC、TV的診斷是相關(guān)病原菌(體)的定性篩查,2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組專家共識明確指出,當(dāng)形態(tài)學(xué)檢測與功能學(xué)檢測結(jié)果不一致時,以形態(tài)學(xué)檢測為主要參考指標(biāo)[22]。本課題組認(rèn)為,為了剔除干擾因素的影響,即使有形與干化學(xué)對應(yīng)相符的陽性提示還是需要人工儀器圖譜的審核確認(rèn),但由此可能會導(dǎo)致人工干預(yù)率偏高。GMD-S600有形成分分析是一種基于SVM的細(xì)胞分類識別技術(shù),該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤細(xì)胞診斷、尿液細(xì)胞分類等醫(yī)學(xué)細(xì)胞圖像分類領(lǐng)域[23,31]。在本實驗復(fù)檢規(guī)則驗證階段,觸發(fā)規(guī)則的332份標(biāo)本中有一半是可以通過儀器圖譜審核判別,所以顯微圖像的正確識別可以大大減少人工顯微鏡鏡檢的啟用,王萍等[32]的研究中也有同樣的體現(xiàn)。

然而,不管是基于何種算法的圖像識別技術(shù),對于復(fù)雜高維特性的臨床采集圖像都需要持續(xù)訓(xùn)練和更新優(yōu)化算法,解決類似于雜菌黏附遮蓋的線索細(xì)胞成像模糊、脫落于陰道上皮細(xì)胞形成致密生物膜的BV相關(guān)細(xì)菌團(tuán)[33]被錯分類為白細(xì)胞、黏附于上皮的菌絲孢子未被識別及彎曲的長桿菌被錯分類為菌絲等現(xiàn)象。因此在儀器自動化發(fā)展進(jìn)程中除卻智能化圖像識別帶來的便利和效率外還是需要顯微鏡鏡檢金標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行補(bǔ)充,特別是革蘭染色顯微鏡鏡檢結(jié)果對BV的最終確認(rèn)。所以在筆者的復(fù)檢規(guī)則中強(qiáng)調(diào)了22條附加鏡檢條件,進(jìn)一步控制漏檢率。

陰道分泌物中白細(xì)胞的炎癥表現(xiàn)并不與BV、VVC有絕對關(guān)聯(lián),但是白細(xì)胞的半定量計數(shù)還是能比較直觀反映陰道炎癥狀況,是需氧菌性陰道炎判別的重要條件。GMD-S600計數(shù)白細(xì)胞與人工濕片計數(shù)白細(xì)胞等級分析完全一致的有65.19%,儀器與人工計數(shù)有差異但“陰陽不符且相差2個等級”超出一致性界限外的百分率可控在5%以內(nèi),提示儀器白細(xì)胞半定量結(jié)果基本可信。分析造成一致性差異的常見原因:人工鏡檢制片時因標(biāo)本黏液型導(dǎo)致局部細(xì)胞聚集,基底層小圓上皮細(xì)胞、滴蟲體型偏小以及BV相關(guān)細(xì)菌團(tuán)都有可能被儀器誤判為白細(xì)胞。所以當(dāng)儀器計數(shù)結(jié)果與干化學(xué)白細(xì)胞脂酶陰陽不符且相差2個等級時需要濕片顯微鏡鏡檢進(jìn)一步確認(rèn)。

經(jīng)規(guī)則驗證后證實,綜上分析的陰道分泌物干化學(xué)酶和有形成分檢測中存在的局限性和干擾性,基本可以在建立的37條復(fù)檢規(guī)則及22條附加鏡檢條件的干預(yù)下得到有效的控制,后繼可以通過儀器軟件的編制將復(fù)檢規(guī)則及其附加條件添加至系統(tǒng)工作站進(jìn)行自動化審核應(yīng)用,各地方實驗室可結(jié)合實際使用情況對相關(guān)規(guī)則進(jìn)行周期性驗證調(diào)整,使之能更好地服務(wù)于自動化檢測系統(tǒng)的質(zhì)量管理。