鄭華珍,雷秋成,陳展?jié)?陳煥偉,李啟欣△

佛山市第一人民醫(yī)院:1.檢驗科;2.器官移植科;3.肝臟胰腺外科,廣東佛山 528000

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是全球?qū)е滤劳龅牡诙蟀┌Y,組織學類型包括肝細胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管細胞癌和肝細胞-膽管細胞混合性癌,其中HCC占85%～90%[1]。我國是全球肝癌高發(fā)國家,新增肝癌病例數(shù)占全球肝癌新發(fā)病例的一半以上,每年約有38.3萬人死于肝癌,占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%[2]。根治性肝切除術(shù)是HCC最有效的治療方法,但術(shù)后高復發(fā)率仍是阻礙患者長期生存的重要原因。已有多項研究表明,微血管侵犯(MVI)是肝癌切除術(shù)后復發(fā)的重要危險因素[3-4]。但目前臨床上對于MVI的術(shù)前診斷尚缺乏有效的預測方法,只能通過術(shù)后病理組織學檢查確定。尋找術(shù)前預測MVI發(fā)生的指標有助于臨床治療方式的選擇,可降低術(shù)后早期復發(fā)率,對患者長期治愈具有重要意義。血清甲胎蛋白(AFP)和異常凝血酶原(即維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導的蛋白質(zhì),PIVKA-Ⅱ)是目前使用最廣泛的HCC診斷標志物,但關(guān)于它們進一步診斷HCC發(fā)生MVI的研究較少。本研究旨在分析HCC發(fā)生MVI的影響因素,并探討血清PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測預測HCC發(fā)生MVI的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月1日至2019年12月31日在該院行手術(shù)治療同時病理結(jié)果為HCC的104例患者的臨床資料,其中男88例、女16例,年齡(53.56±11.51)歲。納入標準:(1)性別不限,年齡18 歲以上;(2)首診為HCC且接受根治性肝切除術(shù);(3)術(shù)前行PIVKA-Ⅱ、AFP、肝功能、血常規(guī)、影像學(彩超、CT、MRI)等檢查。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤;(2)90 d內(nèi)服用過維生素K、華法林抗凝劑等藥物;(3)臨床資料不全。根據(jù)病理結(jié)果將MVI分為3級。M0:未發(fā)現(xiàn)微血管癌栓;M1:1～5個微血管癌栓,且發(fā)生于近癌旁肝組織;M2:>5個微血管癌栓,或微血管癌栓發(fā)生于遠癌旁肝組織[5]。根據(jù)是否發(fā)生MVI將納入對象進一步分為MVI陰性組(M0,66例)和MVI陽性組(M1+M2,38例)。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2觀察指標 收集患者臨床資料:(1)術(shù)前一般資料,包括年齡、性別;(2)影像學指標,腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、腫瘤包膜類型;(3)血液學指標,術(shù)前血清 PIVKA-Ⅱ、AFP、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、血小板計數(shù)(PLT)等。采用全自動化學發(fā)光免疫分析富士LUMIPULSE G1200及配套試劑盒檢測PIVKA-Ⅱ水平,采羅氏Cobas E602電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測AFP,西門子全自動生化分析儀及配套試劑檢測ALT、AST、TP、ALB、TBIL,全自動血細胞分析儀邁瑞B(yǎng)C-6800P及配套試劑檢測PLT。此外,觀察患者術(shù)后病理學檢查結(jié)果:MVI分級、病理類型、病理分級等。

2 結(jié) 果

2.1觀察指標及cut-off值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,腫瘤最大直徑的最佳cut-off值為3.65 cm(AUC=0.618,95%CI:0.504～0.732),此時預測MVI發(fā)生的靈敏度為73.7%,特異度為45.5%;PIVKA-Ⅱ的最佳cut-off值為220 mAU/mL(AUC=0.709,95%CI:0.608～0.811),此時預測MVI發(fā)生的靈敏度為73.6%,特異度為54.5%;AFP的最佳cut-off值為305 ng/mL(AUC=0.652,95%CI:0.539～0.765),此時預測MVI發(fā)生的靈敏度為55.3%,特異度為75.8%。TP、ALB、ALT、AST、TBIL、PLT的cut-off值依據(jù)本院檢驗科報告單的參考區(qū)間確定,分別為65 g/L、40 g/L、50 U/L、40 U/L、23 μmol/L、125×109/L。

2.2HCC患者發(fā)生MVI的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示,104 例HCC患者中38例發(fā)生MVI,占36.5%。兩組患者在性別、年齡、腫瘤數(shù)目、包膜完整性、ALT、AST、TP、ALB、TBIL、PLT方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腫瘤最大徑>3.65 cm、PIVKA-Ⅱ>220 mAU/mL、AFP>305 ng/mL在MVI陽性組的比例均高于MVI陰性組(P<0.05),結(jié)果提示,這3項指標與HCC發(fā)生MVI有關(guān)。見表1。

表1 HCC發(fā)生MVI的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3HCC患者發(fā)生MVI的多因素分析結(jié)果 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的3項指標納入二元Logistic回歸模型進行多因素分析,結(jié)果顯示:PIVKA-Ⅱ>220 mAU/mL、AFP>305 ng/mL是HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素(P<0.05),而腫瘤最大徑>3.65 cm不是HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 HCC發(fā)生MVI的多因素分析結(jié)果

2.4PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測預測HCC發(fā)生MVI的ROC曲線 PIVKA-Ⅱ、AFP單獨檢測的預測HCC發(fā)生AUC分別為0.709(95%CI:0.608～0.811)和0.652(95%CI:0.539～0.765);二者聯(lián)合檢測預測HCC發(fā)生MVI的效能增大,AUC為0.719(95%CI:0.615～0.819),靈敏度為78.9%,特異度為59.5%。見圖1、表3。

圖1 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測預測HCC發(fā)生MVI的ROC曲線

表3 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合AFP檢測對HCC發(fā)生MVI的預測價值

3 討 論

HCC起病隱匿,患者早期往往無明顯癥狀,然而疾病進展快速,大多數(shù)患者確診時已發(fā)展為中晚期腫瘤,并且有17%～57%的初診HCC患者已發(fā)生MVI[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),MVI的發(fā)生率為36.5%(38/104),提示MVI的發(fā)生率總體較高。MVI是指在顯微鏡下由內(nèi)皮細胞覆蓋的血管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌細胞巢團,常見于門靜脈、肝靜脈、腫瘤包膜中的血管及分支,由術(shù)后的病理檢查診斷[5]。MVI是HCC具有侵襲性生物學行為的標志,術(shù)前評估MVI,并據(jù)此制訂手術(shù)方式及治療方案可有效降低HCC的復發(fā),從而改善HCC患者的預后[7-8]。對于術(shù)前預測MVI陽性患者在行解剖性肝切除術(shù)時,術(shù)中擴大腫瘤切緣(>1 cm)可有效提高患者的中位生存期和無瘤生存期[9]。

相對于有創(chuàng)檢查,操作簡便、損傷性小、可重復檢測的血液學指標在預測MVI上有一定的優(yōu)勢。血清AFP和PIVKA-Ⅱ是診斷HCC重要指標,近年來它們在診斷HCC發(fā)生MVI中的作用也不斷被挖掘[10]。AFP是胚胎肝細胞和卵黃囊細胞產(chǎn)生的一種特殊球蛋白,正常成人肝細胞不產(chǎn)生AFP,血液中AFP水平極低。但當肝細胞發(fā)生癌變時,肝細胞內(nèi)控制AFP合成的基因可被激活,導致患者血液中AFP水平增加[11]。PIVKA-Ⅱ是一種維生素K缺乏誘導蛋白,是肝臟在合成凝血酶原過程中凝血酶原前體未完全羧化而形成的異常產(chǎn)物,是一種較新的特異性較強的血清學標志物[12]。由于PIVKA-Ⅱ和AFP的產(chǎn)生機制完全不相同,多項研究證明這2個指標無相關(guān)性,因此可以互相補充診斷HCC[13-14]。

目前,已有多項研究對HCC患者發(fā)生MVI的影響因素進行探討:周小泉等[15]研究顯示,PIVKA-Ⅱ>152 mAU/mL是HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素,此時預測MVI的靈敏度為75.4%,特異度為60.9%,AUC為0.693,而AFP>400 ng/mL不是MVI的獨立危險因素;RYU等[16]對111例進行肝切除術(shù)的HCC患者進行多因素分析得出,PIVKA-Ⅱ>55 mAU/mL和AFP >95 ng/mL均是MVI的獨立危險因素;YAMASHITA等[17]對414例單發(fā)小肝癌(腫瘤最大徑<3 cm)患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腫瘤最大徑>2 cm、PIVKA-Ⅱ>40 mAU/mL、AFP>200 ng/mL中符合任意一項均可預測MVI,建議手術(shù)時擴大腫瘤切緣。本研究也呈現(xiàn)相似的結(jié)果,分析結(jié)果顯示腫瘤最大徑>3.65 cm、PIVKA-Ⅱ>220 mAU/mL、AFP>305 ng/mL在MVI陽性組中的患者比例均高于MVI陰性組,并且PIVKA-Ⅱ>220 mAU/mL和AFP>305 ng/mL是HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素。雖然不同的研究得出的PIVKA-Ⅱ最佳cut-off值不同,但均表明高水平的PIVKA-Ⅱ與MVI的發(fā)生呈正相關(guān)。推測MVI的發(fā)生可能與PIVKA-Ⅱ能增強血管內(nèi)皮細胞增殖和遷移能力,從而促進腫瘤血管生成有關(guān)[18]。關(guān)于AFP是否為MVI的獨立危險因素,多項研究認為AFP是MVI的獨立危險因素[16,19-20],較少的研究得出否定的結(jié)論[15]。而在AFP最佳cut-off值的確定方面,有的研究直接取《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[5]中建議的400 ng/mL,本研究中以ROC曲線Youden指數(shù)最大處確定最佳cut-off值。

另外,在本研究中PIVKA-Ⅱ和AFP單獨預測MVI的靈敏度、特異度、AUC、OR分別為76.3%、54.5%、0.709、3.741和55.3%、75.8%、0.652、3.837,可見PIVKA-Ⅱ有較高的靈敏度,AFP有較高的特異度,二者的OR相近,PIVKA-Ⅱ總體預測效能更優(yōu)。本研究中,二者聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度和AUC分別為78.9%、59.5%和0.719,可見聯(lián)合檢測能夠一定程度地提高靈敏度、特異度和總體預測效能。

綜上所述,術(shù)前PIVKA-Ⅱ>220 mAU/mL和AFP>305 ng/mL是HCC患者發(fā)生MVI的獨立危險因素。相對于單獨檢測,二者聯(lián)合檢測能夠提高預測HCC發(fā)生MVI的效能,進而為手術(shù)策略提供一定的參考價值。但本文為單中心研究,且樣本量較小,尚存在一定的局限性,研究結(jié)論有待多中心、大樣本的研究進一步證實。