黃平

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000）

子宮肌腺癥好發(fā)于30~50 歲的經(jīng)產(chǎn)婦。近年來，隨著生活方式不斷改變，其發(fā)病率不斷上升，且逐漸趨于年輕化。子宮肌腺癥以月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致不孕，影響女性身心健康[1]。

目前，手術(shù)是子宮肌腺癥主要的治療手段。傳統(tǒng)的開腹全子宮的切除手術(shù)（ Transabdominal hysterectomy，TAH）雖能緩解疾病癥狀，但術(shù)口大，術(shù)后疼痛程度高，恢復(fù)較慢，臨床應(yīng)用存在局限性。隨著微創(chuàng)理念在臨床不斷的普及，腹腔鏡相關(guān)技術(shù)快速的發(fā)展，腹腔鏡情況下實(shí)施全子宮切除術(shù)（Laparoscopic total hysterectomy，LTH）被應(yīng)用在子宮肌腺癥的治療中。術(shù)中不僅存在較為清晰的手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，提高操作準(zhǔn)確性，通氣建立氣腹，增高腹中壓力，減輕創(chuàng)面出血，具有創(chuàng)傷小、視野清晰，已被應(yīng)用于子宮病變患者治療中[2]。

國內(nèi)針對LTH 術(shù)治療子宮肌腺癥的研究報道較少。因此，為了尋找子宮肌腺癥有效手術(shù)治療方法，本研究將LTH 術(shù)、TAH 術(shù)對子宮肌腺癥應(yīng)激反應(yīng)及微炎癥因子的影響進(jìn)行對比分析，探討不同子宮全切術(shù)式的臨床效果，為提高子宮肌腺癥臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年 1 月至2023 年1 月我院治療的94例子宮肌腺癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》里面關(guān)于子宮肌腺癥確診的標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合手術(shù)適應(yīng)證；精神正常、意識清晰；無生育需求；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前接受了影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果相關(guān)治療者；伴有肝、心等器官功方面的能障礙者；伴有精神方面的異常、語言聽力和認(rèn)知相關(guān)功能的障礙者；伴有血液、免疫系統(tǒng)方面的疾病者；伴有惡性腫瘤者；妊娠、哺乳期女性。本研究通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署知情同意書。

所有患者根據(jù)不同手術(shù)方式分為TAH 組（n=44）和LTH 組（n=50）。TAH 組年齡37~54 歲，平均年齡46.42±6.63 歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）20~25 kg?m-2，平均BMI 22.55±0.49 kg?m-2；孕次1~4次，平均孕次2.59±0.48 次；產(chǎn)次1~3 次，平均產(chǎn)次1.64±0.47 次；病程1~7 y，平均病程3.75±1.70 y。LTH組年齡36~55 歲，平均年齡46.39±6.51 歲；BMI 20~25 kg?m-2，平均BMI 22.47±0.46 kg?m-2；孕次1~4 次，平均孕次2.64±0.52 次；產(chǎn)次1~3 次，平均產(chǎn)次1.69±0.43 次；病程1~6 y，平均病程3.89±1.68 y。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

TAH 組患者取平臥位，全麻氣管插管，在下腹恥骨聯(lián)合區(qū)域的2~3 橫指位置做一個橫切口，長度范圍10~12cm，逐層切開、分離，完全暴露盆腔，對腹腔進(jìn)行全面探查，游離子宮向上提拉，依次將子宮韌帶、血管等切斷、結(jié)扎，并處理陰道殘端，查無出血情況，清洗腹腔，逐層縫合關(guān)閉盆腔腹膜和腹壁。

LTH 組患者全麻氣管插管，取膀胱截石位，常規(guī)予以消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管。采取4 孔法建立氣腹并將腹腔鏡與操作器械置入。置舉宮器，在臍上2 cm處做一長約1 cm 的切口，置入第一torcar，對腹腔進(jìn)行全面探查。置入另外三個torcar，分離粘連，暴露左右兩側(cè)宮旁，切斷左右兩側(cè)圓韌帶、輸卵管和系膜、卵巢的固有韌帶，分離左側(cè)闊韌帶前、后葉。然后將子宮下段暴露，把膀胱反折腹膜及闊韌帶前葉打開，把膀胱反折腹膜緩緩提起，于疏松組織的間隙向下將膀胱分離至子宮峽的部下2cm 位置，再朝著子宮兩側(cè)把闊韌帶后葉剪開至子宮的峽部區(qū)域。在子宮峽部水平方向緊貼子宮的側(cè)壁，電凝并將子宮動、靜脈切斷。向下分離達(dá)穹摩處，單極電勾沿宮窿頂部切除子宮，自陰道取出子宮。連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，置引流管，止血，清洗腹腔，退出器械，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中具體的出血量、手術(shù)操作具體的時長、術(shù)后排氣具體的時長、術(shù)后住院具體的天數(shù)。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)與微炎癥因子指標(biāo)

抽取清晨空腹靜脈血3~5 mL，3000 rpm 離心10 min 后取上清液，置于-70℃待測。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（試劑盒選自上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司）測定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：皮質(zhì)醇（Corticosteroids，COR）、血管緊張素（Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）、腎上腺素（Epinephrine，E）水平，微炎癥因子指標(biāo)：降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.3 術(shù)后疼痛

利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估術(shù)后12 h、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 疼痛情況，總分為0~10 分，分值越高疼痛越重[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±SD）表示，采P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)改善圍手術(shù)期指標(biāo)

LTH 組術(shù)中具體出血量為147.47±30.95 mL、手術(shù)操作具體時長為110.78±14.39 min、術(shù)后排氣具體時長為31.79±6.85 h、術(shù)后住院具體天數(shù)為5.69±1.36 d；TAH 組術(shù)中具體出血量為96.34±19.46 mL、手術(shù)操作具體時長為86.46±10.33 min、術(shù)后排氣具體時長為23.52±4.36 h、術(shù)后住院具體天數(shù)為3.41±1.19 d。LTH 組均明顯高于TAH 組。

2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)改善應(yīng)激反應(yīng)

兩組術(shù)后3 d 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)COR、AngⅡ、E 均明顯升高，但LTH 組以上指標(biāo)水平均明顯低于TAH組 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±SD）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±SD）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與TAH 組比較，*P＜0.05。

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2.3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)改善微炎癥

兩組術(shù)后3 d 微炎癥因子指標(biāo)PCT、IL-6、CRP均明顯升高，但LTH組以上指標(biāo)水平均明顯低于TAH組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組微炎癥因子指標(biāo)的比較（±SD）

表2 兩組微炎癥因子指標(biāo)的比較（±SD）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，aP＜0.05；與TAH 組比較，*P＜0.05。

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2.4 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)緩解術(shù)后疼痛

LTH 組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 疼痛評分分別為8.27±0.66 分、7.32±0.73 分、5.91±0.76 分，TAH 組術(shù)后12 h 為7.56±0.57 分、術(shù)后1 d 為6.41±0.52分、術(shù)后3 d 為4.88±0.51 分。LTH 組評分均明顯高于TAH 組（P＜0.05）。

3 討論

子宮肌腺癥以月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致不孕，影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是有效治療手段之一，對于無生育要求者臨床多采取子宮全切術(shù)治療，但不同的手術(shù)方式臨床效果存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，LTH 組術(shù)中具體的出血量、手術(shù)操作具體的時長、術(shù)后排氣具體的時長、術(shù)后住院具體的天數(shù)均比TAH 組低，說明LTH 手術(shù)能有效減少術(shù)中具體的出血量，縮短手術(shù)操作具體的時長，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析認(rèn)為，以往傳統(tǒng)TAH 手術(shù)視野清晰，但是術(shù)口較大，術(shù)中對患者腸管造成影響，因此會延長手術(shù)時間，增加出血量，且該術(shù)式術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連，恢復(fù)較慢。LTH 術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中不僅具有清晰的手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，提高操作準(zhǔn)確性，通氣建立氣腹，增高腹中壓力，能減輕創(chuàng)面出血。還能彌補(bǔ)TAH 術(shù)式的不足，減少損傷，最大限度保留患者腹壁完整?；颊咝g(shù)后可盡早下床活動，因此有助于減少出血，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，LTH 組術(shù)后3 d 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)COR、AngⅡ、E 水平均比TAH 組低，說明LTH 手術(shù)能有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度與患者手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。LTH 術(shù)式與TAH 術(shù)式相比，術(shù)口更小，對腹腔內(nèi)臟器的影響更小，因此創(chuàng)傷程度更低，能降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，LTH 組術(shù)后3 d 微炎癥因子指標(biāo)PCT、IL-6、CRP 水平均比TAH 組低，且LTH 組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 疼痛評分均比TAH 組低，說明LTH 手術(shù)能降低術(shù)后微炎癥因子指標(biāo)水平及疼痛程度。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時PCT 水平會顯著升高，與機(jī)體炎癥程度具有一定關(guān)系。IL-6、CRP 屬于炎癥標(biāo)志物，在多種感染性疾病診治中具有重要作用[5]。術(shù)后疼痛除了與術(shù)口大小有關(guān)以外，與術(shù)后炎癥反應(yīng)刺激具有一定關(guān)系。LTH 術(shù)式通過各項微創(chuàng)手術(shù)操作，縮小術(shù)口，且通過在密封的腹腔內(nèi)完成各項操作，減少對盆腔其他臟器的損傷，有利于減少術(shù)后感染風(fēng)險，減輕微炎癥因子水平與疼痛程度。

綜上所述，與TAH 術(shù)式相比，LTH 術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得推廣。