譚亞洲楊雪華 郭自奇

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 安陽(yáng) 455000)

咽部由鼻咽、口咽及下咽（喉咽）三部分組成。咽部腫瘤屬于頭頸部腫瘤，發(fā)病率在耳鼻咽喉腫瘤中最高，約占54.8%[1]。咽部間隙腫瘤主要包括發(fā)生于鼻咽、口腔、下咽和喉部的腫瘤，一旦發(fā)生可能會(huì)嚴(yán)重危害發(fā)音、吞咽及呼吸功能等[2]。咽旁間隙是頰咽筋膜與椎前筋膜之間的間隙，咽粘膜間隙是由頸深筋膜中層沿鼻咽和口咽、氣道的側(cè)方和后方所圍成的間隙，其前方為氣道，無(wú)筋膜，后方為咽后間隙，側(cè)方為咽旁間隙。且咽部解剖位置復(fù)雜，周圍重要血管、神經(jīng)較多，多數(shù)腫瘤位置較深，如何精準(zhǔn)、微創(chuàng)地完成咽部手術(shù)為患者爭(zhēng)取最大的功能保護(hù)，最終提高療效和生活質(zhì)量是目前臨床醫(yī)生追求的主題[3]。臨床上在面臨咽部間隙腫瘤時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)有多種術(shù)式和入路來(lái)選擇。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，咽部間隙腫瘤的外科治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（冷刀或熱刀切除腫瘤）、內(nèi)鏡輔助下低溫等離子射頻消融術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)器人輔助下手術(shù)等[3]。近年來(lái)，低溫等離子射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療咽部間隙腫瘤。既往研究報(bào)道[4,5]，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，本研究旨在探討低溫射頻等離子技術(shù)對(duì)咽部間隙腫瘤切除患者的影響，為提高臨床療效提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者和家屬簽署知情同意書(shū)。選取2016 年2 月-2021 年3 月期間因咽部間隙腫瘤在我院行手術(shù)治療的患者62 例作為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組各31 例。觀察組25 例男性和6 例女性，年齡40~60 歲，平均年齡52.68±5.81 歲，腫瘤組成類別為10 例多形性腺瘤、5 例囊腫、4 例神經(jīng)鞘瘤、7 例神經(jīng)纖維瘤、5 例涎腺惡性腫瘤。對(duì)照組24 例男性和7 例女性，年齡40~60 歲，平均年齡53.17±6.05 歲，腫瘤組為8 例多形性腺瘤、4 例囊腫、3 例神經(jīng)鞘瘤、9 例神經(jīng)纖維瘤、7 例涎腺惡性腫瘤。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前活檢確診為咽部良性腫瘤或早期（T1 和T2）的惡性腫瘤；同一主刀醫(yī)師；臨床資料和術(shù)后回訪完整；精神及意識(shí)正常；凝血功能正常；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌患者或其他術(shù)前已行放、化療等抗腫瘤治療者；晚期惡性腫瘤；重要臟器功能嚴(yán)重不全；不適合經(jīng)翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)入路者。

1.2 方法

兩組均給與術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉后予以氣管插管，取肩高頭低位、消毒鋪巾。稀碘伏、生理鹽水交替沖洗術(shù)腔。

對(duì)照組采用電刀切除。撐開(kāi)口腔，充分暴露口咽部，予以導(dǎo)尿管前拉軟腭獲得更好術(shù)野，內(nèi)鏡直視下以小圓刀于翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)做豎行切口，電刀逐層切割分離黏膜、黏膜下層、肌層達(dá)瘤體表面，沿包膜鈍性分離顯露腫瘤，吸除術(shù)野出血并電凝止血以確保術(shù)野清晰。最后電刀完整切除腫瘤，檢查術(shù)腔出血情況，逐層縫合肌肉及黏膜組織。觀察組采用低溫射頻等離子技術(shù)切除。撐開(kāi)口腔，充分顯露咽腔。置內(nèi)鏡于術(shù)腔適當(dāng)位置固定顯露術(shù)野，以小圓刀于患側(cè)翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)做豎行切口，予以低溫等離子刀逐層切割分離黏膜、黏膜下層、肌層，沿腫瘤包膜外側(cè)分離顯露腫瘤；并用低溫等離子進(jìn)行止血處理。仔細(xì)檢查術(shù)野，徹底止血后用碘伏紗布條填塞創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量和黏膜恢復(fù)評(píng)分（黏膜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]為根據(jù)術(shù)后喉鏡復(fù)查黏膜在1-5 w 內(nèi)恢復(fù)分別得1-5 分，評(píng)分越高提示恢復(fù)越差）。

1.3.2 疼痛程度

記錄對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后第3 d 視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前及術(shù)后3 d 測(cè)定應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，血清皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、P 物質(zhì)（Substance p，SP）水平采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)試劑盒進(jìn)行分析，試劑盒購(gòu)自赫澎(上海)生物科技有限公司；血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司。均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄術(shù)后1 m 口腔感染、咽瘺、繼發(fā)性出血、吞咽障礙等。

1.3.5 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后第 1、3、6、12 m 門診隨訪，復(fù)查MRI 或喉鏡病檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±SD 表示，行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量和黏膜恢復(fù)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=31）

表1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=31）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.2 術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前VAS 評(píng)分及Cor、PGE2、SP 血清學(xué)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后第3 d 兩組的VAS評(píng)分和Cor、PGE2、SP 血清學(xué)指標(biāo)均增高，但觀察組的VAS 評(píng)分和各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±SD，n=31）

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±SD，n=31）

注：與術(shù)前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生口腔感染和吞咽障礙各1 例，對(duì)照組出現(xiàn)口腔感染3 例、咽瘺1 例、繼發(fā)性出血2 例和吞咽障礙3 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%（2/31）低于對(duì)照組29.03%（9/31）（P＜0.05）。

2.4 復(fù)發(fā)情況比較

兩組的復(fù)發(fā)率（12.90%vs9.68%）、無(wú)進(jìn)展生存率（80.65%vs83.87%）和總生存率（90.32%vs93.55%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

咽部間隙腫瘤一旦發(fā)生可能會(huì)嚴(yán)重危害發(fā)音、吞咽及呼吸功能等[4]。由于咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤類型多樣，治療難度也非常大[1-3]。臨床上在面臨咽部腫瘤時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)有多種術(shù)式和入路來(lái)選擇。咽部間隙腫瘤的外科治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（冷刀或熱刀切除腫瘤）、內(nèi)鏡輔助下低溫等離子射頻消融術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)器人輔助下手術(shù)等[1-3]。近年來(lái)，低溫等離子射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療咽部間隙腫瘤，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后康復(fù)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)失血量和黏膜恢復(fù)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)明顯低于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。這證實(shí)了低溫等離子射頻消融術(shù)的確具備創(chuàng)傷小、便于操作、對(duì)患者疼痛刺激輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。究其原因，傳統(tǒng)熱刀雖止血較為方便有效，但其過(guò)高的能量會(huì)給周圍正常組組織帶來(lái)無(wú)法避免的熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛的加重和感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，影響患者術(shù)后恢復(fù)。反之，低溫射頻等離子技術(shù)能滿足整個(gè)手術(shù)在低溫下進(jìn)行，刀頭集切割、止血、吸引功能于一體，不僅方便術(shù)中操作有效縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)其良好的止血效果本身減少了出血量、供了清晰的手術(shù)視野，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。綜合分析，低溫等離子射頻消融術(shù)可有效縮短手術(shù)間、減輕創(chuàng)傷和疼痛、減少術(shù)中出血，多維度提高整體療效及加速康復(fù)。同時(shí)，本研究對(duì)兩組術(shù)后進(jìn)行完整隨訪，在腫瘤復(fù)發(fā)情況方面兩組患者的復(fù)發(fā)率、無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明低溫射頻等離子技術(shù)治療咽部間隙腫瘤相比傳統(tǒng)冷、熱切除的療效并不會(huì)降低，且復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。這得益于術(shù)中獲得的良好術(shù)野便于完整分離顯露病灶以及結(jié)合術(shù)中冰凍結(jié)果達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，低溫射頻等離子技術(shù)能明顯較少咽部間隙腫瘤切除患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血，進(jìn)而大大降低了疼痛刺激。同時(shí)，該技術(shù)有可靠的安全性，不會(huì)增加患者腫瘤的復(fù)發(fā)率，值得床推廣應(yīng)用。