李杰

（濮陽市油田總醫(yī)院放射科，河南 濮陽 457001）

肝癌是全球公認(rèn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，新發(fā)病率排第6 位、死亡率排第2 位[1]，而在我國分別居第4 位和第2 位，嚴(yán)重?fù)p害國民生命健康?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)肝癌轉(zhuǎn)移途徑主要集中于血行轉(zhuǎn)移、基因表達(dá)等領(lǐng)域[2]。關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形態(tài)特征并未見確切報(bào)道，缺乏對(duì)肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)病例研究[3]。

增強(qiáng)CT 檢查在評(píng)判肝癌局部侵犯、及其他部位轉(zhuǎn)移上具有較高準(zhǔn)確率，是目前臨床實(shí)踐中常用術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪觀察主要方式。但針對(duì)CT 檢查不足之處是無法有效預(yù)測(cè)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)在不同研究中存在差異，最常見的還是短徑超過10 mm 和（或）淋巴回流區(qū)域有≥3個(gè)簇狀分布淋巴結(jié)[4,5]。有研究從磁共振成像中對(duì)肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)中獲得的經(jīng)驗(yàn)是淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即淋巴結(jié)信號(hào)不均勻、邊界不規(guī)則可提升對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。國內(nèi)外對(duì)磁共振成像中淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)用于CT 預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究并不多見。

因此，本研究將重點(diǎn)探討增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年6 月我院診治的86例肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝癌經(jīng)手術(shù)病理確診，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前未接受過輔助治療，如介入、免疫治療；在我院接受CT 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；接受姑息切除腫瘤者；碘過敏未接受增強(qiáng)CT 掃描者；圖像可見金屬偽影、運(yùn)動(dòng)偽影者。患者中男性47 例，女性39 例；年齡27~80 歲，平均年齡61.33±7.25 歲；T 分期：T1 期3 例、T2 期12 例、T3 期57 例、T4 期14 例；分化程度：中分化腺癌67 例、低分化腺癌15 例、黏液腺癌2 例、高分化腺癌2 例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；且患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者在術(shù)前分別接受常規(guī)CT 和增強(qiáng)CT 的檢查，分別判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，再以手術(shù)病理結(jié)果作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組。觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組臨床特征、增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能、以及形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝癌手術(shù)病理檢查指標(biāo)

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中探查，切除肝癌組織并清掃明顯腫大或可疑淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)標(biāo)本以腹腔淋巴結(jié)分組分站命名。通過超聲刀或電凝銳性解剖法進(jìn)行清除，術(shù)中常規(guī)探查第8a 組肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)可疑陽性（明顯腫大或質(zhì)硬、活動(dòng)度差等），繼續(xù)探查肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)組，逐一將肝門區(qū)、膽總管、（或）膽囊管、門靜脈肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清除，順著肝總動(dòng)脈、腹腔干繼續(xù)清除第8p、第9 組淋巴結(jié)。如探查淋巴結(jié)呈病理或可疑陽性，需要打開Kocher 切口將胰頭后淋巴結(jié)組清除，需要擴(kuò)大胃小彎、胃賁門周圍淋巴結(jié)群、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除范圍。將切除的肝癌組織和清掃的淋巴結(jié)組織通過鏡下組織學(xué)檢查。肝癌標(biāo)準(zhǔn)：癌細(xì)胞含部分肝細(xì)胞特征，不形成肝小葉；呈多角形，胞漿豐富，核大且核仁明顯，分化較好者胞漿中可見膽汁粒；癌細(xì)胞排列巢狀或索狀，癌巢間可見豐富血竇；可產(chǎn)生形態(tài)上變異和脂肪變性等退行性變。肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：在清掃的淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移證據(jù)

1.3.2 增強(qiáng)CT 判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

GE 64 排螺旋CT 進(jìn)行掃描，參數(shù)：管電壓120 kV、管電流270~300 ms、層厚7 mm、螺距3；掃描前20 min 口服600 mL 溫水，指導(dǎo)患者掌握屏氣呼吸，吸氣完畢開始掃描。取臥位，掃描膈頂?shù)礁蜗戮?，調(diào)節(jié)窗寬、窗位。平掃后，肘靜脈高壓注射碘海醇，劑量1.5 mL?kg-1，速度3 mL?s-1，在50~60 s 后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)全肝掃描，獲得門脈期，按照要求重建多層面重組，重建層厚、間距1.5 mm。掃描數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.5 工作站，在薄層重建后由4 位高資歷（工作經(jīng)驗(yàn)10 年以上）放射科醫(yī)師統(tǒng)一在掌握肝癌診斷、腫瘤部位基礎(chǔ)知識(shí)下采取雙盲原則統(tǒng)一閱片，若有不同意見則邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐喥y(tǒng)一最終診斷結(jié)果。增強(qiáng)CT 檢測(cè)淋巴結(jié)形態(tài)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為：強(qiáng)化不均勻；邊界不規(guī)則。兩種標(biāo)準(zhǔn)只需符合其中一項(xiàng)即可診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3.3 常規(guī)CT 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

通過常規(guī)CT 圖像，采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：短徑超過10 mm、淋巴回流區(qū)域有≥3 個(gè)簇狀分布淋巴結(jié)。兩種標(biāo)準(zhǔn)只需符合其中一項(xiàng)即診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3.4 一致性[7]

采用Kappa 檢驗(yàn)判斷兩種方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。Kappa＜0 表示無一致性、0.01~0.2 表示一致性很弱、0.21~0.4 表示一致性一般、0.41~0.6 表示一致性中等、0.6~0.8 表示一致性良好、0.81~0.99 表示一致性相似。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的臨床特征比較

肝癌患者86 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組有38 例；未轉(zhuǎn)移有48 例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組在女性、T3/T4 期、低/黏液腺癌等方面占比高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的臨床特征比較

2.2 增強(qiáng)CT 檢測(cè)淋巴結(jié)形態(tài)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能比 較

金標(biāo)準(zhǔn)檢出陽性38 例，陰性48 例；增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)檢出陽性18 例與金標(biāo)準(zhǔn)一致，陰性46 例與其一致；傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)檢出陽性23 例與金標(biāo)準(zhǔn)一致，陰性33 例與其一致。增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)敏感度、特異度、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05），且增強(qiáng)CT 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一致性良好（Kappa 值=0.764），見表2。

表2 增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能比較

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝癌不良預(yù)后獨(dú)立影響因素之一。美國國立綜合癌癥網(wǎng)與中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)原發(fā)性肝癌診療指南指出，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅰ/Ⅱ期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期[7,8]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者不僅需要手術(shù)治療，術(shù)后還需要全身化療。在肝癌術(shù)前評(píng)判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者無論臨床分期如何均要求術(shù)前行新輔助放化療，并且術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床明確手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍具有積極意義。

本研究顯示，增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)測(cè)肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高特異性（＞85%），使用增強(qiáng)CT 淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)一致性均良好（Kappa 值=0.764）。研究表明，相比未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑較大。但當(dāng)前采用淋巴結(jié)直徑預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否并未有確切統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。另外，采用淋巴結(jié)直徑直接預(yù)測(cè)需要在敏感度與特異度之間選擇，當(dāng)?shù)烷撝禃r(shí)敏感度高但特異度低，當(dāng)高閾值時(shí)敏感度低但特異度高[10]。直徑＞10 mm 為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)能得到較高特異度，為杜絕敏感度不足這一缺陷本研究加入了淋巴回流區(qū)域有≥3 個(gè)簇狀分布淋巴結(jié)。然而，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率仍較低，可能是由于成像分辨率、對(duì)比度、微小病灶顯示能力、功能性信息和局部浸潤(rùn)情況等方面的局限性所致。國外研究采用磁共振成像形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（淋巴結(jié)信號(hào)不均勻、邊界不規(guī)則）預(yù)測(cè)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)其敏感度、特異度分別為85%、97%[12]。另有研究指出CT 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)化不均勻、邊界不規(guī)則）敏感度、特異度分別為67%~77%、95%~95%[10]。本研究敏感度較上述研究高為86.84%，原因可能為：增強(qiáng)CT 可以通過靜脈注射造影劑來增強(qiáng)血管和組織的對(duì)比度，使得淋巴結(jié)更清晰地顯示出來；現(xiàn)代CT 技術(shù)具有高分辨率成像能力，能夠顯示微小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，從而提高了對(duì)肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)靈敏度；增強(qiáng)CT可以進(jìn)行多平面重建，包括冠狀面、矢狀面和橫斷面等，這有助于醫(yī)生全面地觀察淋巴結(jié)的形態(tài)和位置，同時(shí)增強(qiáng)CT 成像速度快，可以在短時(shí)間內(nèi)完成全面的掃描，從而減少了運(yùn)動(dòng)造成的影像模糊，提高了對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)靈敏度。本研究橫向比較了增強(qiáng)CT 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示增強(qiáng)CT 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)效能高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，增強(qiáng)CT 檢測(cè)淋巴結(jié)形態(tài)對(duì)肝癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)均顯著提高，與金標(biāo)準(zhǔn)具有良好一致性。