陳磊逵芳芳 呂方

（南陽市中心醫(yī)院普外微創(chuàng)外科，河南 南陽 473000）

膽囊結(jié)石是指在膽囊內(nèi)形成的固體結(jié)晶，通常由膽固醇、膽色素或鈣鹽等物質(zhì)組成。當(dāng)膽囊內(nèi)的某些物質(zhì)過多或膽囊排空功能受損時(shí)，就可能導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成[1]。當(dāng)膽囊結(jié)石存在并導(dǎo)致長期的膽囊炎癥反應(yīng)時(shí)，就被稱為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎。膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，該疾病可以導(dǎo)致膽囊疼痛、消化不良和并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)有致癌風(fēng)險(xiǎn)，對患者的生活質(zhì)量和健康造成嚴(yán)重影響[2]。膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療是解決疾病根本問題的有效手段。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過在腹腔鏡下對膽囊進(jìn)行切除，為患者提供了一種安全有效的治療選擇。手術(shù)入路的選擇在手術(shù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，不同的入路方式可能對手術(shù)的療效產(chǎn)生顯著影響[3]。

因此，本研究旨在分析不同膽囊入路對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎性標(biāo)志物、免疫功能的影響。通過比較不同入路方式的差異，為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、合理的手術(shù)選擇，提高手術(shù)療效，減少患者的不適。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日至2023 年1 月31 日在本院治療的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者98 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~75 歲 ；符合膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。辉袐D或哺乳期婦女；曾接受過膽囊手術(shù)或腹部手術(shù)的患者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；研究期間依從性差者。

采用隨機(jī)抽簽法將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各49 例。對照組中，男27 例，女22 例，平均年齡48.24±5.63 歲。實(shí)驗(yàn)組中，男24 例，女25 例，平均年齡49.12±4.96 歲。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用膽囊前三角入路。患者取仰臥位，全身麻醉。在臍部以下、距離臍約1.5~2 cm 的地方作為主切口位置，進(jìn)行小皮膚切口。通過主切口插入腹腔鏡（三孔法），同時(shí)進(jìn)行CO2氣腹，氣壓維持在12~15 mmHg。進(jìn)行膽囊前三角的解剖。首先鑒別并小心處理膽總管、肝總管和動(dòng)脈。利用電刀逐層解剖，確保膽囊床的清晰暴露。切斷膽囊床與肝組織之間的組織，保留膽囊床上的小血管。確定膽囊動(dòng)脈的位置，使用吻合器或縫線進(jìn)行結(jié)扎。注意保護(hù)膽囊底部的組織，將膽囊與囊管分離。對囊管進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)扎，確保術(shù)后無殘余膽汁引流。完成膽囊底部的解剖和結(jié)扎后，小心地切斷膽囊與膽總管的連接。使用器械或吻合器，將膽囊完整地取出。清洗腹腔并置引流管，縫合腹腔切口，結(jié)束手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組采取膽囊后三角解剖入路。前面的操作同于對照組。進(jìn)行膽囊后三角的解剖，在左上方對膽囊壺腹部進(jìn)行牽拉，暴露膽囊后三角區(qū)。通過電刀切開漿膜，分離后三角內(nèi)疏松組織，顯露壺腹部和膽囊管。牽轉(zhuǎn)右下方壺腹部，暴露三角區(qū)。從漿膜層經(jīng)壺腹行橫向切口，穿透前后三角，離斷膽囊管，開放三角區(qū)。完成膽囊的解剖后，順行切除膽囊，并進(jìn)行腹腔的清洗。最后置入引流管，縫合傷口。為預(yù)防感染，術(shù)后對兩組進(jìn)行同樣的抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等相關(guān)資料。

1.3.2 炎性水平和免疫功能

分別在患者術(shù)前和術(shù)后3 d 清晨采集10 mL 空腹外周靜脈血，分裝于兩支試管中，靜置30 min。3000 r?min-1離心10 min，取上清液置于-70℃環(huán)境下待檢。對其中一支試管應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（寧波美康盛德生物科技有限公司，型號：MS-680）檢測白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP），所需試劑盒購自于上海恒斐生物科技有限公司。另一支試管采用流式細(xì)胞儀（湖南唯公生物科技有限公司，型號：EasyCell 204M1）檢測外周血CD8+、CD4+，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均比對照組顯著降低（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)效果評價(jià)指標(biāo)比較（±SD，n=49）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.2 膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)降低炎性因子水平、保持免疫功能穩(wěn)定

術(shù)前，兩組的炎性因子水平無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組的炎性因子水平均降低，且實(shí)驗(yàn)組的水平更低（P＜0.05）。術(shù)前，兩組的免疫功能指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組的免疫功能指標(biāo)均降低，但實(shí)驗(yàn)組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后炎性標(biāo)志物、免疫功能指標(biāo)比較（±SD，n=49）

表2 手術(shù)前后炎性標(biāo)志物、免疫功能指標(biāo)比較（±SD，n=49）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

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3 討論

膽囊后三角解剖入路是指通過解剖膽囊與肝臟之間的后方空隙，進(jìn)入膽囊區(qū)域。在此入路下可以直接視野下解剖膽囊與肝臟之間的粘連，并且對于有膽囊炎或肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者來說，更容易處理相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)出明顯手術(shù)優(yōu)勢，這歸因于該入路能夠直接地接近膽囊，減少了穿越肝臟組織的需要，有效縮短了手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。研究結(jié)果還表明，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著減少，采用膽囊后三角解剖入路，減少了對胃腸道的操作沖擊，促進(jìn)了更快的胃腸功能恢復(fù)，從而縮短了患者的住院時(shí)間。同時(shí)，術(shù)后炎性標(biāo)志物水平比較顯示，實(shí)驗(yàn)組的炎性反應(yīng)水平更低。這是由于膽囊后三角解剖入路可以更徹底地清除局部炎癥，減少了術(shù)后的炎性反應(yīng)。此外，術(shù)后兩組患者的血清CD4+和CD8+水平均降低，但與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的水平更高。意味著膽囊后三角解剖入路的手術(shù)對免疫功能的保護(hù)作用更好，與朱朋的研究結(jié)果一致[5]。

綜上所述，采用后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的患者時(shí)，不僅能降低患者外科創(chuàng)傷程度，縮短康復(fù)時(shí)間，而且有效減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。