梁萬強(qiáng)尤云峰 徐燕

（洛陽市東方人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 洛陽 471000）

血液透析為目前終末期腎病主要替代療法之一，動(dòng)靜脈瘺是血液透析患者首選的血液通路[1]。有研究指出，于透析前行造瘺術(shù)是透析治療成功關(guān)鍵[2]。動(dòng)靜脈瘺手術(shù)前對(duì)患者上肢血管實(shí)施檢查，有助于增加造瘺成功幾率。術(shù)后檢查，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[3]。數(shù)字減影血管造影被稱為血管性疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷動(dòng)靜脈瘺功能不良中發(fā)揮重要價(jià)值，但其無法確認(rèn)空間解剖關(guān)系和附近組織結(jié)構(gòu)，加上創(chuàng)傷性、電離輻射以及價(jià)格昂貴等，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[4]。彩色多普勒超聲能提供動(dòng)靜脈瘺動(dòng)態(tài)信息，但檢查結(jié)果和操作者經(jīng)驗(yàn)具有緊密關(guān)聯(lián)性，且無法顯示細(xì)小血管和內(nèi)瘺血管三維結(jié)構(gòu)[5]。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查時(shí)間較長，分辨率欠佳，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[6]。CT 血管成像（CT angiography，CTA）具有采集時(shí)間短、造影劑應(yīng)用量少、覆蓋范圍廣、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，能評(píng)價(jià)較小動(dòng)脈分支，多個(gè)范圍顯示內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)與形態(tài)[7]。以往主要采用CTA 進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺不良的診斷，鮮少利用CTA 參數(shù)對(duì)于動(dòng)靜脈瘺預(yù)后予以預(yù)測(cè)，對(duì)于臨床早期防治借鑒意義欠佳。鑒于此，本研究旨在分析上肢CTA 在動(dòng)靜脈瘺術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，為防治血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019 年1 月至2022 年12 月期間收治的行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的血液透析患者74 例作為研究對(duì)象。其中男女比例為42：32，平均年齡43.79±2.51 歲，平均病程2.75±0.80 y，疾病類型為1 例多囊腎、23 例腎炎、26 例糖尿病腎病、12 例高血壓腎病、12 例藥物性腎損傷等，平均體質(zhì)量指數(shù)21.09±0.38）kg·m-2?；颊呔楸狙芯壳液炇鹜鈪f(xié)議書。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析標(biāo)準(zhǔn)[8]；血液透析時(shí)長≥3 m；動(dòng)靜脈瘺應(yīng)用時(shí)長≥1 m；臨床病歷資料完整；均為成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴血液系統(tǒng)病變；伴認(rèn)知障礙或者精神障礙；無法耐受CTA 檢查；伴嚴(yán)重肝功能不全；中途自愿退出；伴代謝功能障礙；伴自身免疫系統(tǒng)功能異常。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查方法

利用GE 公司生產(chǎn)的64 排螺旋CT lightspeed 開展掃描。指導(dǎo)患者平臥位，常規(guī)舉高動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體，非動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體放于軀干旁邊。取65 mL 非離子型對(duì)比劑，經(jīng)雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑，健側(cè)肢體前臂進(jìn)針，注射速率3.5 mL·s-1。注射后，追加30 mL氯化鈉溶液（0.9%濃度）。掃描范圍：自右心房水平，于患側(cè)腕部結(jié)束；參數(shù)為：管電流、層間距、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間、層厚、管電壓依次是250 mA、0.625 mm、0.50 s·r-1、0.625 mm、120 kV；造影劑濃度追蹤術(shù)行增強(qiáng)掃描，感興趣區(qū)為主動(dòng)脈弓處，閾值150 HU，感興趣區(qū)到閾值后15 s 實(shí)施增強(qiáng)掃描；于AW4.7 工作站對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行分析，通過平面重建、容積成像、多曲面重建和最大密度投影技術(shù)進(jìn)行三維重建；CTA檢查后實(shí)施1 次血液透析。

1.2.2 動(dòng)靜脈瘺功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6 m，血液透析時(shí)血流量＜200 mL·min-1，或者靜脈壓＞200 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），則屬于動(dòng)靜脈瘺功能不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈瘺功能不良發(fā)生率

術(shù)后6 m，74 例行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的血液透析患者中發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良（即11 例血流量＜200 mL·min-1，8 例靜脈壓＞200 mmHg）患者19 例，發(fā)生率為25.68%。

2.2 不同動(dòng)靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數(shù)對(duì)比

動(dòng)靜脈瘺功能不良患者橈動(dòng)脈處剪切力高于功能良好患者，吻合口靜脈端血流流速低于功能良好患者（P＜0.05），見表1。

表1 不同動(dòng)靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數(shù)對(duì)比(±SD)

表1 不同動(dòng)靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數(shù)對(duì)比(±SD)

注：與功能良好對(duì)比，*P＜0.05。

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2.3 CTA 參數(shù)對(duì)于動(dòng)靜脈瘺功能的影響

以血液透析患者動(dòng)靜脈瘺功能不良作為因變量（無=0，有=1），以吻合口靜脈端血流流速和橈動(dòng)脈處剪切力作為自變量（研究對(duì)象平均數(shù)作為分界值，≤平均數(shù)賦值為1，＞平均數(shù)賦值為2），進(jìn)行Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈處剪切力＞35.22 dyne·cm-2、吻合口靜脈端血流流速≤109.42 cm·s-1為血液透析患者動(dòng)靜脈瘺功能不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 CTA 參數(shù)對(duì)于動(dòng)靜脈瘺功能的影響

2.4 CTA 參數(shù)預(yù)測(cè)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺功能不良價(jià)值

以動(dòng)靜脈瘺功能不良患者作為陽性標(biāo)本，以動(dòng)靜脈瘺功能良好患者作為陰性標(biāo)本，繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力聯(lián)合預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的AUC 為0.830，最佳敏感度、特異度分別為84.21%、83.64%（P＜0.05），見表3。

表3 CTA 參數(shù)預(yù)測(cè)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺功能不良價(jià)值

2.5 不同水平CTA 參數(shù)的血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的危險(xiǎn)度

以2.4 中截?cái)嘀底鳛榉纸缇€，將吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力分為高水平與低水平，經(jīng)危險(xiǎn)度分析顯示，高水平吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力的血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的危險(xiǎn)度為低水平患者的0.281 倍、3.049 倍（P＜0.05），見表4。

表4 不同水平CTA 參數(shù)的血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的危險(xiǎn)度（n（%））

3 討論

健康通暢動(dòng)靜脈瘺為血液透析患者生存期延長、確?；旧钯|(zhì)量的前提。因此臨床早期預(yù)測(cè)靜脈瘺狀況對(duì)于防治措施制定具有重要意義。CTA 具有無創(chuàng)快捷特點(diǎn)，能智能化掃描與重建，可呈現(xiàn)血管全貌，包括細(xì)小組織結(jié)構(gòu)，能清晰呈現(xiàn)毫米級(jí)血管狹窄與微小側(cè)支循環(huán)，能全面診斷，具有較高準(zhǔn)確率[9]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈瘺功能不良患者橈動(dòng)脈處剪切力高于功能良好患者，吻合口靜脈端血流流速低于功能良好患者，且橈動(dòng)脈處剪切力、吻合口靜脈端血流流速與動(dòng)靜脈瘺功能不良的影響因素，說明動(dòng)靜脈瘺功能狀況與血流狀況有關(guān)，可為臨床評(píng)估動(dòng)靜脈瘺功能提供依據(jù)。分析原因?yàn)槲呛峡谔幯鲃?dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)可能引起細(xì)胞損傷，激活下游信號(hào)的傳導(dǎo)通路，介導(dǎo)多個(gè)細(xì)胞因子合成與釋放，影響鄰近細(xì)胞，尤其是內(nèi)皮細(xì)胞受損，可增加生長因子釋放量，加快平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜增生異常，減緩血流流速，致使動(dòng)靜脈瘺功能不良發(fā)生幾率升高[10]。故橈動(dòng)脈處剪切力、吻合口靜脈端血流流速屬于動(dòng)靜脈瘺功能不良的影響因素。結(jié)合原因分析，本研究對(duì)其臨床價(jià)值作進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力聯(lián)合預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的效能較高，且高水平吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的危險(xiǎn)度高于低水平患者，說明吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可有效預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈瘺功能狀況，且不同水平發(fā)生動(dòng)靜脈瘺功能不良的危險(xiǎn)度不同。綜上，CTA 應(yīng)用于行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的血液透析患者中，可了解動(dòng)靜脈瘺處血流狀況，利用吻合口靜脈端血流流速、橈動(dòng)脈處剪切力可有效預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈瘺功能狀況，便于臨床制定早期防治措施。本研究不足之處在于樣本量較少，加上單中心選例，極易導(dǎo)致選例偏移，進(jìn)而影響結(jié)果的科學(xué)性，故后續(xù)可多中心的擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)果予以論證。