孔二波郭宗戰(zhàn) 賈寶新

（濟源市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 濟源 459000）

肛瘺為一種表現(xiàn)于直腸肛門處的感染性病變，依不同病變部位可分為高、低位肛瘺，其中僅有單條瘺管并達到外括約肌深層處的肛瘺稱為高位單純性肛瘺，癥狀多表現(xiàn)為肛門處紅腫、硬結(jié)、瘙癢、局部流膿等，如未及時進行針對性處理，易引起肛門括約肌受損進而造成大便失禁現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。目前臨床多以手術(shù)方式切除瘺管，促進引流通暢,進而起到保護肛門正常功能的效果，但如何減小手術(shù)創(chuàng)傷、保護括約肌、促進創(chuàng)口恢復(fù)已成為當(dāng)前手術(shù)治療的重要問題[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不損傷括約肌、操作簡單等優(yōu)勢，近年來已逐漸成為治療肛瘺的主要術(shù)式，而在LIFT術(shù)基礎(chǔ)上采用合理藥物治療，對加快術(shù)后創(chuàng)口愈合速度、縮短臨床康復(fù)進程具有重要意義[3]。中醫(yī)對于促進術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)經(jīng)驗頗豐，可作為術(shù)后調(diào)理的重要手段，內(nèi)服方劑消腫生肌湯具有止痛活血、解毒行氣、消腫生肌等功效，可有效緩解腫痛癥狀、利于創(chuàng)口皮膚的生長及修復(fù)[4]。本研究選取高位單純性肛瘺患者94 例，旨在研究消腫生肌湯輔助LIFT 治療方案對術(shù)后疼痛（Visual analogue scale，VAS）評分、康復(fù)進程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2022 年8 月于我院確診的94 例肛瘺患者作為研究對象，依隨機對照法分為研究組和對照組，各47 例。對照組男26 例，女21 例；病程3~24m，平均病程13.56±3.91m；年齡31~72 歲，平均年齡51.75±8.93 歲；瘺管長度3.52~7.13cm，平均長度5.34±0.71cm。研究組男25 例，女22 例；病程4~25m，平均病程14.77±4.06m；年齡30~71 歲，平均年齡51.24±8.77 歲；瘺管長度3.16~6.82 cm，平均長度5.23±0.65 cm。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院倫理委員會已審核并通過本研究，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛瘺診治中國專家共識》中高位單純性肛瘺的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]；經(jīng)影像學(xué)檢驗確診；患者治療依從性良好；首次進行肛瘺手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其它腸道及肛管疾病者；合并重要臟器功能病變者；合并糖尿病、結(jié)核及其他感染性疾病者；合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；處于經(jīng)期、妊娠期婦女；短期內(nèi)接受相關(guān)藥物治療者；對本研究方案藥物存在禁忌或過敏者。

1.2 方法

所有患者于術(shù)前通過彩超、磁共振成像檢查判斷瘺管位置和走行，做好手術(shù)部位清潔、消毒工作，晨起禁食、禁水，于術(shù)前2 h 以甘油灌腸，均采用骶麻，依瘺管位置取俯臥位或截石位。

對照組患者采用LIFT 術(shù)治療。經(jīng)探針探查內(nèi)口所處位置，于該點位括約肌間溝行弧形切口（約10 mm），分離周圍組織并完全暴露瘺管，切斷靠近內(nèi)口處瘺管，縫扎處理，閉合內(nèi)口。再于外口處，建立上述切口，并分離、暴露外口瘺管，切除感染瘺管，止血并清洗創(chuàng)口，以3-0 可吸收線縫合外口側(cè)括約肌間溝切口，用油紗于創(chuàng)口處行填塞引流，并以無菌敷料固定。術(shù)后，將頭孢曲松鈉（規(guī)格：2.0 g，上海欣峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20173111）2.0 g 加入生理鹽水100 mL 中，對患者靜滴3 d，Qd。

研究組在對照組手術(shù)方式的基礎(chǔ)上輔以消腫生肌湯加減治療。處方組成：白術(shù)15 g，茯苓15 g，黃柏15 g，川芎15 g，黃芪15 g，蒼術(shù)10 g，連翹10 g，黨參10 g，乳香10 g，陳皮10 g，沒藥10 g，甘草5 g。煎煮取汁300 mL?劑-1，分早晚2 次溫服，150 mL?次-1，連續(xù)服用2w。

比較兩組治療后的臨床療效、治療前后的疼痛程度及肛門功能、肛腸動力學(xué)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

（1）無效：術(shù)后創(chuàng)口愈合率＜20%，創(chuàng)口大量分泌物溢出，創(chuàng)口壓痛、紅腫等癥狀無改善或加重；（2）有效：20%≤創(chuàng)口愈合率<50%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn)；（3）顯效：50%≤創(chuàng)口愈合率＜75%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀基本消失；（4）治愈：創(chuàng)口愈合率≥75%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀完全消失[7]。臨床總有效率=1-無效率。

1.3.2 疼痛程度及肛門功能評分

以VAS 評估疼痛程度、以大便失禁嚴(yán)重性指數(shù)（Fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）、Wexner 肛門失禁評分評估肛門功能[8,9]。（1）VAS 評分：對患者術(shù)后疼痛度進行評分，分為0~10 分，疼痛度依數(shù)值遞增趨勢逐漸加劇，其中0~3 分疼痛度較輕微；4~6分疼痛度較重，尚可耐受；7 分以上為疼痛程度極重，無法耐受。（2）FISI 評分：評估肛門功能，分為排便次數(shù)、失禁類型兩方面，總分61 分，其分值與肛門功能呈負相關(guān)。（3）Wexner 評分：評分范圍為0~20分，其中0 分表示肛門功能正常，20 分表示肛門完全失禁，故分值越高表明其括約肌功能越差。

1.3.3 肛腸動力學(xué)

以直腸靜息壓（Rectal resting pressure，RRP）、肛管最大收縮壓（Analmaximal contraction pressure，AMCP）、肛管靜息壓（Anal tube resting pressure，ARP）、肛管最長收縮時間（Anal longest contraction，ALCT）評估患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)。以消化道動力檢測儀（型號：XDJ-S8 型，廠家：四川科儀誠科技有限公司）測定并記錄兩組治療前后RRP、ALCT、ARP、AMCP 參數(shù)。

1.3.4 血清學(xué)指標(biāo)

以纖維連接蛋白（Fibronectin，F(xiàn)N）、血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）、趨化因子5（Chemokine ligand 5，CCL5）、淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）水平評估患者血清學(xué)指標(biāo)。于兩組治療前后抽取晨起空腹肘靜脈血3 mL，3500rpm 離心10min，取清液樣本，貯存-50℃環(huán)境下待測，以酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測SAA、CCL5、TGFβ1、FN 水平。

1.3.5 術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間

記錄患者治療后創(chuàng)口滲液、疼痛持續(xù)、創(chuàng)口愈合時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%），n=47）

2.2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較

與治療前相比，各組VAS、FISI、Wexner 評分明顯降低（P＜0.05），其中研究組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較（±SD，n=47，分）

表2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較（±SD，n=47，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，研究組RRP、AMCP、ARP、ALCT水平無明顯差異（P＞0.05）；對照組上述指標(biāo)水平均明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

表3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，各組SAA、CCL5 水平明顯降低，且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）；TGF-β1、FN 水平明顯升高，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間比較

研究組術(shù)后創(chuàng)口滲液時間恢復(fù)時間7.33±1.08 d短于對照組11.15±1.44 d（P＜0.05）；研究組術(shù)后疼痛持續(xù)時間4.82±1.09 d 短于對照組7.25±1.26 d（P＜0.05）；研究組術(shù)后創(chuàng)口愈合時間14.43±1.66 d 短于對照組 21.58±2.71 d（P＜0.05）；研究組住院時間6.82±2.44 短于對照組8.37±2.03 d（P＜0.05）。

3 討論

近年來我國肛瘺發(fā)病率逐年增高，其致病因素多與長期久站久坐、飲食不節(jié)、腹瀉便秘等密切相關(guān)[10]。臨床治療多以手術(shù)為主，且高位單純性肛瘺傷口較深，若未得到及時治療，極易向復(fù)雜性肛瘺轉(zhuǎn)變，不僅影響肛門正常的生理功能，甚至危及周圍臟器，嚴(yán)重威脅患者生命健康。本研究采用消腫生肌湯輔助LIFT 治療高位單純性肛瘺。結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，治療后術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組，VAS、FISI、Wexner 評分數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，肛腸動力學(xué)指標(biāo)高于對照組，且與治療前水平接近。由此可見，中藥輔助方案效果顯著，可有效加快創(chuàng)口愈合速度，改善患者肛腸功能，緩解疼痛程度。原因可能在于：LIFT 術(shù)創(chuàng)傷小、操作時間短且在降低括約肌損傷、縮短術(shù)后疼痛及創(chuàng)口愈合時間等方面較以往手術(shù)效果更為顯著[11]。LIFT 術(shù)雖可及時切除感染病灶，但因術(shù)后創(chuàng)口位置特殊，易受血流循環(huán)不暢、排便及細菌侵襲等影響，進而延緩創(chuàng)口愈合時間。而中藥方劑可提高創(chuàng)口細胞生長因子水平，減少有害因子釋放，利于創(chuàng)口表皮細胞的分化、增殖及修復(fù)，故聯(lián)合湯藥輔助治療可加快術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)速度，改善患者肛腸功能。消腫生肌湯中組分多為益氣類中藥，且經(jīng)藥理研究證實，此類中藥可加快創(chuàng)口微血管的循環(huán)，促進患者創(chuàng)口新生肉芽組織快速生長，利于術(shù)后病情恢復(fù)[12]。方中黃芪可加強巨噬細胞免疫吞噬效果，還能誘發(fā)干擾素大量表達，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用；茯苓中的多糖能增強細胞免疫功能，增強抗感染能力，進而改善機體狀況；陳皮、黃柏可有效緩解創(chuàng)口疼痛、發(fā)揮抗炎、殺菌等功效；沒藥、川芎、當(dāng)歸、乳香等具有鎮(zhèn)痛、活血、促進細胞新陳代謝等作用。全方在消腫止痛、活血生肌等方面療效確切[13]。SAA 為與一種能與高密度脂蛋白結(jié)合的肝臟細胞急性時相蛋白，其水平與機體炎癥程度呈正相關(guān)，可作為臨床診斷炎性疾病的重要指標(biāo)；CCL5 為趨化性細胞因子，可以多聚形態(tài)與其受體結(jié)合，其對白細胞的趨化作用可作為炎癥反應(yīng)的初始階段[14]。FN 可提高吞噬細胞對病菌、異物顆粒的吞噬能力，加強細胞連接纖維基質(zhì)的生物活性作用，參與機體免疫反應(yīng)；TGF-β1 為轉(zhuǎn)化生長因子β 家族的多肽成員，可有效調(diào)控細胞的生長及凋亡過程，與自身免疫疾病密切相關(guān)，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[15]。在本研究結(jié)果中，治療后研究組SAA、CCL5 低于對照組，TGF-β1、FN 高于對照組，表明LIFT 術(shù)聯(lián)合中藥治療，可有效降低患者機體炎癥水平，提高其免疫功能，利于術(shù)后創(chuàng)口愈合。

綜上可知，應(yīng)用消腫生肌湯輔助LIFT 對高位單純性肛瘺患者術(shù)后效果顯著，可有效改善患者肛腸功能，減輕臨床疼痛程度，控制血清炎性水平，促進術(shù)后創(chuàng)口愈合，加快康復(fù)進程。