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（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，江西 贛州 341000；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西 贛州 341000）

慢性腎臟病屬于全球主要的非傳染性病變之一，通常具有起病隱匿、并發(fā)癥發(fā)生率高等特征，對(duì)人類生命健康具有重大威脅。其中終末期腎臟病患者需要采取長(zhǎng)期血液透析治療，血液透析機(jī)制為通過(guò)將患者體內(nèi)血液引流值體外，以透析其清除體內(nèi)毒素以及代謝廢物，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，進(jìn)而挽救患者生命，延長(zhǎng)患者生存期。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）為該類患者透析的主要血管通道，相較于外周靜脈導(dǎo)管以及人工血管具有優(yōu)勢(shì)[1]。因此AVF 的使用壽命以及質(zhì)量與血液透析患者的生存期以及透析效果息息相關(guān)。而患者在透析中其AVF 功能可出現(xiàn)障礙，主要包括近瘺口部位狹窄或血栓形成等，將直接影響患者干預(yù)效果，不利于患者預(yù)后[2]。研究顯示[3]，維持性血液透析（MHD）患者通常年齡較大，血管彈性較差，且透析中鈣磷元素堆積于血管壁極易導(dǎo)致血管鈣化，因此可增加患者血栓發(fā)生率。此外透析通路與患者血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)，因此血壓變化可能導(dǎo)致患者AVF 功能障礙[4]?？紤]MHD 患者血管鈣化以及血壓變化可能與AVF 功能存在關(guān)聯(lián)。鑒于此，本研究分析70 例MHD 患者資料，分析冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）積分以及BPV 水平與AVF功能的關(guān)系，旨在為臨床提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2023 年1 月~2023 年8 月收治的70 例于贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院接受MHD 的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）患有慢性腎臟病且初次建立內(nèi)瘺；（3）患者以自體AVF 為血管通路；（4）透析時(shí)間≥3 個(gè)月；（5）無(wú)冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）禁忌癥。（6）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者：（2）接受腹膜透析者；（3）合并其他重要臟器功能障礙者；（5）合并凝血功能障礙者；（6）合并免疫系統(tǒng)疾病者；（7）腎移植者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性較差，無(wú)法配合研究；（2）研究期間患者采用其他方式治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。70 例患者在研究中無(wú)脫落，依據(jù)內(nèi)瘺功能障礙標(biāo)準(zhǔn)分組，其中35 例發(fā)生AVF 功能障礙患者納入觀察組，35 例未發(fā)生AVF 功能障礙納入對(duì)照組。內(nèi)瘺功能障礙[5]：臨床聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音消失；患者透析過(guò)程中內(nèi)瘺流量持續(xù)＜200 mL·min-1；觸摸內(nèi)瘺處脈搏較弱或消失；超聲檢查顯示吻合口或附件頭靜脈、貴要靜脈狹窄。

1.2 方法

（1）一般資料收集：查閱患者病歷，收集患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、原發(fā)病等資料，并統(tǒng)計(jì)患者透析齡。（2）血液指標(biāo)檢查：采用貝克曼DXC 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血磷、血紅蛋白、血肌酐水平。（3）冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）積分：患者接受CTA 檢查，采用多層螺旋CT 掃描患者心臟，并采用橫斷位預(yù)想測(cè)量，選取其中質(zhì)量較好圖像。將CT 值130Hu 以上判斷為具有鈣化，測(cè)得鈣化區(qū)域面積需在0.5 mm 以上，130 Hu~199 Hu 鈣化灶定為CT 值1 分，200~299 Hu 為2 分，300~399 Hu為3 分，400 Hu 為4 分，各區(qū)域CT 分值與鈣化面積的乘積即為各鈣化灶積分，積分累加則為CAC 積分。（4）血壓變異性（BPV）：在患者接受血液透析過(guò)程中采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓變化，分別于透析開(kāi)始時(shí)、透析第1 h、2 h、3 h、4 h 各測(cè)定一次血壓，收集12 次透析共60 次血壓數(shù)據(jù)，依據(jù)血壓變異性公式[6]，計(jì)算BPV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；MHD 患者AVF功能的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析，指標(biāo)對(duì)AVF 功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

觀察組患者透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[±SD，例（%）]

表1 兩組患者臨床資料比較[±SD，例（%）]

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2.2 MHD 患者AVF 功能的多因素Logistic 回歸分析

以患者AVF 功能情況（未發(fā)生功能障礙=0，功能障礙=1）為因變量，以透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 為自變量行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 均為AVF 功能的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MHD 患者AVF 功能的多因素Logistic 回歸分析

2.3 CAC 積分、BPV 對(duì)MHD 患者AVF 功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

CAC 積分以及BPV 預(yù)測(cè)MHD 患者AVF 功能障礙的ROC 曲線下面積（AUC）為0.860、0.868，臨界值為246.45 分、17.03，敏感度為94.29%、88.57%，特異度為71.43%、80.00%。見(jiàn)表3。

3 討論

血液透析主要是通過(guò)將患者血液引流，并利用透析器交換患者血液以及透析液間物質(zhì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)清除代謝物、維持電解質(zhì)以及酸堿平衡等作用[7]。因此血液透析患者血管通透至關(guān)重要，而AVF 使目前透析效果最佳的血管通路。目前，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，血液透析患者生存其也逐漸延長(zhǎng)。

但相關(guān)研究顯示[8]，血液透析患者并發(fā)AVF 功能障礙發(fā)生率明顯增加，而AVF 功能障礙也是透析失敗的重要原因之一。血管鈣化為MHD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要由于處于終末期的腎臟病患者存在較嚴(yán)重的骨代謝失衡以及礦物質(zhì)代謝失衡，因此MHD 患者常存在不同程度的血管、內(nèi)膜鈣化，而在接受透析后這一進(jìn)程將加快[9]。研究顯示[10]，血管鈣化可影響AVF 功能。此外，在陳迎歸[11]研究中發(fā)現(xiàn)BPV 可對(duì)透析患血管通路功能產(chǎn)生影響。本研究著重從以上兩方面進(jìn)行研究得到確切結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 水平顯著高于對(duì)照組；提示出現(xiàn)AVF 功能障礙的維持性透析患者存在上述多種指標(biāo)的異常。因此進(jìn)一步對(duì)上述差異指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，透析齡、血磷、血紅蛋白、血肌酐、CAC 積分以及BPV 均為AVF 功能的影響因素。分析上述原因：透析齡較長(zhǎng)的患者接受透析時(shí)間長(zhǎng)，由于透析液中磷等成分長(zhǎng)期攝入，導(dǎo)致患者血管壁極易沉積磷、鈣等元素，因此患者血管壁易被堵塞，進(jìn)而促進(jìn)血管鈣化形成；而血管鈣化可導(dǎo)致血管僵硬，血管充盈減少，因此透析流量不足，進(jìn)而導(dǎo)致血肌酐水平升高[12-13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，較低的血紅蛋白有利于AVF 發(fā)育，其機(jī)制可能在于在缺血缺氧狀態(tài)下，一氧化氮合成升高，促進(jìn)血管舒張；而當(dāng)血紅蛋白升高則代表血管舒張相對(duì)較弱，因此更易出現(xiàn)AVF 功能障礙。血管鈣化由于患者血管壁堆積大量鈣、磷元素，極易導(dǎo)致AVF 口近端堵塞或產(chǎn)生血栓，進(jìn)而導(dǎo)致AVF 功能障礙。此外相關(guān)研究顯示[15]，較高的BPV 可導(dǎo)致透析中泵前壓與泵孔血流速比值變異，進(jìn)而反饋出剪切力對(duì)血管內(nèi)皮可造成影響；血管內(nèi)皮功能受損可導(dǎo)致患者炎癥加重，動(dòng)脈粥樣硬化改變，而B(niǎo)PV 較大者可導(dǎo)致多種血管效應(yīng)被激活，導(dǎo)致血管壁重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；而透析患者原本存在靜脈內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)，在上述條件下風(fēng)險(xiǎn)增高，因此發(fā)生AVF 功能障礙風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。本研究進(jìn)一步對(duì)CAC 積分、BVP 對(duì)MHD 患者AVF功能障礙的預(yù)測(cè)效能發(fā)現(xiàn)，CAC 積分以及BPV 預(yù)測(cè)MHD 患者AVF 功能障礙AUC 為0.860、0.868，均具有良好預(yù)測(cè)效果。

綜上所述，AVF 功能障礙的MHD 患者通暢具有透析齡較長(zhǎng)，血磷、血紅蛋白、血肌酐水平、CAC 積分以及BPV 較高等特征，其中CAC 積分以及BPV對(duì)MHD 患者AVF 功能障礙具有良好的預(yù)測(cè)效果。