楊麗劉慶力

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽 471000）

急性心肌梗死是常見的心血管內(nèi)科疾病之一，而急性 ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是常見類型之一，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。目前，臨床對于急性STEMI 患者的治療以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)為主，通過開通梗死血管，促進(jìn)心肌血流灌注恢復(fù)，挽救患者生命[2]。但PCI 術(shù)后仍有部分患者存在心肌微循環(huán)不良，甚至無復(fù)流，造成心肌損傷，不利于預(yù)后[3]。因此，在PCI 術(shù)治療中需要加強(qiáng)抗血小板及抗凝等輔助治療，以進(jìn)一步增強(qiáng)療效。替羅非班作為常見抗血小板藥物之一，可有效減少血栓形成，聯(lián)合PCI 術(shù)治療急性STEMI 效果顯著[4,5]。但關(guān)于替羅非班的使用劑量尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。鑒于此，本研究探討了半劑量替羅非班輔助PCI 術(shù)治療老年急性STEMI 的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬自愿簽署知情同意書。選取2022 年1 月至12 月在我院接受治療的98 例老年急性STEMI 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；接受PCI 治療，且發(fā)病至PCI 術(shù)時(shí)間＜12 h；依從性良好；年齡＞60 歲；Killip 分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對替羅非班等藥物過敏者；既往有介入治療手術(shù)史者；合并心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等疾病者；合并肝腎功能異常及凝血功能障礙者；病情嚴(yán)重未得到有效控制者；存在活動(dòng)性出血或嚴(yán)重出血傾向者。

所有患者按照隨機(jī)對照原則分為對照組和研究組，各49 例。其中對照組男28 例，女21 例；年齡62~88 歲，平均57.96±6.33 歲；發(fā)病至PCI 術(shù)時(shí)間1~9h，平均4.32±2.33 h；病變血管支數(shù)：單支20 例，雙支18 例，多支11 例；合并疾?。焊哐Y12 例，糖尿病14 例，高血壓18 例；Killip 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)4 例。研究組男30 例，女19 例；年齡61~86 歲，平均58.57±6.19 歲；發(fā)病至PCI 術(shù)時(shí)間1~8 h，平均4.13±2.14h；病變血管支數(shù)：單支22例，雙支19 例，多支8 例；合并疾?。焊哐Y14例，糖尿病12 例，高血壓16 例；Killip 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)8 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均口服替格瑞洛（規(guī)格：90 mg·片-1，南京柯菲平盛輝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20203744）180 mg 聯(lián)合阿司匹林（規(guī)格：100 mg·片-1，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20223875）300 mg 治療。PCI 術(shù)中兩組均向冠動(dòng)脈內(nèi)注射10 μg·kg-1替羅非班（規(guī)格：100 mL：鹽酸替羅非班5 mg 與氯化鈉0.9 g，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20213918），并于3 min 注射完畢。

對照組、研究組分別給予全劑量（0.1 μg·kg-1·min-1）、半劑量（0.05 μg·kg-1·min-1）替羅非班持續(xù)泵注至術(shù)后36 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能

采用心臟彩超對患者治療前、治療1 m 后左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）進(jìn)行檢測。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能

分別采集治療前、治療1 m 后患者空腹靜脈血3 mL，3000 rpm 離心10 min 后，取上層血清至1.5 mL EP 管，并置于-80℃冰箱中待測。采用分光光度法檢測內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）、血管性假血友病因子（Von Willebrand factor，vWF）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）水平。

1.3.3 炎癥反應(yīng)

分別采集治療前、治療1 m 后患者空腹靜脈血3 mL，3000 rpm 離心10 min 后，取上層血清至1.5 mL EP 管，并置于-80℃冰箱中待測。采用ELISA 法對兩組治療前、治療1 m 后白介素（Interlenkim-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平進(jìn)行檢測。

1.3.4 出血事件

對影響患者預(yù)后較大的出血事件發(fā)生情況進(jìn)行記錄分析。

1.3.5 其他不良事件

觀察記錄患者不良事件的發(fā)生情況，包括：心源性休克、靶血管重建、心肌再梗死，并計(jì)算不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能

兩組治療前LVEF、LVEDD、LVESD 無明顯差異（P＞0.05）。治療1 m 后，兩組LVEDD、LVESD 明顯降低，LVEF 明顯升高（P＜0.05），但兩組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組心功能比較（±SD，n=49）

表1 兩組心功能比較（±SD，n=49）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.2 血管內(nèi)皮功能

兩組治療前ET-1、vWF、NO 無明顯差異（P＞0.05）。治療1 m 后，兩組ET-1、vWF 明顯降低，NO明顯升高（P＜0.05），但兩組間無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±SD，n=49）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±SD，n=49）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.3 炎癥反應(yīng)

治療前，兩組IL-6、TNF-α、hs-CRP 無明顯差異（P＞0.05）。治療1 m 后，兩組IL-6、TNF-α、hs-CRP明顯降低（P＜0.05），但兩組間無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±SD，n=49）

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±SD，n=49）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.4 出血事件

對照組輕度出血5 例，小出血3 例，出血事件發(fā)生率為16.33%（8/49）；研究組僅出現(xiàn)1 例輕度出血，出血事件發(fā)生率為2.04%（1/49）。研究組出血事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.5 其他不良事件

研究組其他不良事件發(fā)生率與對照組無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良事件比較（例（%），n=49）

3 討論

現(xiàn)階段，PCI 術(shù)是急性STEMI 患者的首選治療方式，療效確切，但術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥較多[7]。血小板聚集是血栓形成的主要原因，而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑可有效阻斷血小板和凝血因子的結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板聚集[8]。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，可有效抑制血栓形成[9]。因此，臨床多采用替羅非班輔助PCI 術(shù)進(jìn)行治療，但老年患者身體機(jī)能下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生出血[10]。因此，關(guān)于替羅非班的使用劑量尚存爭議。

本研究采用不同劑量替羅非班輔助PCI 術(shù)對老年急性STEMI 患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療1 m后，兩組LVEDD、LVESD 顯著降低，而LVEF 顯著升高，但組間相比，差異不顯著；研究組其他不良事件發(fā)生率與對照組相比無明顯差異。這提示半劑量、全劑量半劑量替羅非班輔助PCI 術(shù)均可有效提升老年急性STEMI 患者心功能，且安全性良好。分析原因在于：作為一種非多肽類物質(zhì)，替羅非班可通過抑制纖維蛋白原受體和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合，減少血小板聚集，并迅速作用于血栓部位，達(dá)到抗血栓的目的[11]。同時(shí)，替羅非班的半衰期較短，在給藥5min 后即可有效抑制血小板聚集，可抑制血栓生長及擴(kuò)散，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)血流灌注[12]。替羅非班在劑量減半后仍具有較高可逆性和選擇性，減少PCI 術(shù)過程中微栓塞的發(fā)生和微血栓的脫落，進(jìn)而抑制心肌損傷，恢復(fù)心功能[13]。

臨床發(fā)現(xiàn)，急性STEMI 的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，患者發(fā)病后單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等被激活，釋放IL-6、TNF-α、hs-CRP 等大量炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)血栓形成，加重心肌損害[14]。血管內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，也是急性STEMI 危險(xiǎn)因素之一[15]。由此可見，有效抑制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，對于改善老年急性STEMI 心功能，促進(jìn)身體康復(fù)，具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療1 m 后，兩組ET-1、vWF、IL-6、TNF-α、hs-CRP 明顯降低，而NO 明顯升高，但組間相比，差異不顯著。表明半劑量、全劑量半劑量替羅非班輔助PCI 術(shù)均可有效抑制老年急性STEMI 患者炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組出血事件發(fā)生率明顯低于對照組。這說明半劑量替羅非班可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，半劑量、全劑量半劑量替羅非班輔助PCI 術(shù)均可有效提升老年急性STEMI 患者心功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，但半劑量替羅非班可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。但由于本研究收集病例數(shù)量不多，且來源單一，所得結(jié)果可能存在一定偏倚，今后臨床可擴(kuò)大研究規(guī)模進(jìn)行深入探討。