唐鑫萬克強 田文廣

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院?重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院，重慶 402160）

丙肝是危害全人類的重大衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2019 年全球丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染者約有5800 萬人。新的估計顯示，每年全球仍約有150 萬人新感染HCV，大約共有30 萬例患者死于HCV 感染引起的相關(guān)疾病[1]。針對丙肝對全人類造成的重大威脅，WHO 設(shè)定了“到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅”的目標，該目標被定義為從2015 年到2030 年，丙肝的發(fā)病率降低90%，病死率降低65%，診斷率和治療率分別達到90%和80%[2]。

為實現(xiàn)WHO2030 年這一目標，“微消除”的概念被提出，這種將消除丙肝的目標進行細分的模式容易制訂和執(zhí)行，且一開始所需的財政資源也比較少[3]。各個國家及地區(qū)隨之探索了多樣化的丙肝微消除模式，其中比較具有代表性的例如比利時在2019 年取消了直接抗病毒藥（Direct-acting antiviral agents，DAAs）治療報銷限制[4]，拉脫維亞針對高危人群實行全國性的HCV 篩查計劃[5]，西班牙實施HCV 感染的“一步診斷策略”[6]以及法國5 小時內(nèi)從“篩查到診斷”的一站式服務(wù)模式[7]。由于各國的規(guī)模、發(fā)展水平、投入的人力、財力以及丙肝患者知識水平的差異等原因，消除丙肝的進展不可能在所有地點和所有人群中同時以相同的速度發(fā)生，因此，戰(zhàn)略性地實施不同的微消除措施，公開其進展情況，并分享從中獲得的經(jīng)驗教訓(xùn)，并不斷優(yōu)化與進步，最終才能實現(xiàn)WHO 消除丙肝的目標。

近年來我國也有多個城市開展了有關(guān)丙肝微消除的研究，例如貴州省進行了丙肝健康教育模式的探索工作[8]，寧波市建立了“四位一體”丙肝隨訪治療管理工作模式[9]，臺灣試點實行丙肝院內(nèi)消除計劃研究[10]，以及成都市、天津市和長春市探索了“肝炎患者全程管理模式”的公共衛(wèi)生路徑[11]。但我國人口眾多，區(qū)域發(fā)展不平衡，各地治療模式不盡相同。本研究結(jié)合重慶市永川區(qū)的區(qū)域優(yōu)勢以及永川區(qū)丙肝防治的現(xiàn)狀，借鑒目前國內(nèi)外丙肝微消除模式，在永川區(qū)開展丙肝微消除模式的探索，力求做到可行且有效，以及通過本模式的研究為其他地區(qū)提供丙肝防治和管理的經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 背景

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（以下簡稱我院）位于重慶市永川區(qū)，是一所國家三級甲等綜合性醫(yī)大附屬醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)輻射永川及周邊地區(qū)約1000 萬人口，亦是永川唯一的丙肝定點治療醫(yī)院。而永川自古以來便是渝西地區(qū)和川東南重要的交通、通訊樞紐和人流、物流、信息集散中心。作為一座樞紐城市，永川開放程度較高，人流量偏大，外地學(xué)生人群及外來務(wù)工人員眾多，生活方式的差異以及一些遺留的歷史因素，導(dǎo)致了永川的丙肝傳播途徑復(fù)雜。目前永川區(qū)已統(tǒng)計的既往丙肝患者的治療率及隨訪率較低，而對于永川區(qū)丙肝患者的新診斷，我們一直也缺少完備的管理模式，總之，丙肝疫情不容樂觀，治療與管理刻不容緩，因此開展永川區(qū)丙肝治療管理模式的探索是非常有意義的。

1.2 設(shè)計和策略

我們針對永川區(qū)丙肝管理的現(xiàn)狀，參考已有的丙肝微消除模式，以永川區(qū)丙肝定點醫(yī)院及永川區(qū)疾控中心為雙中心，聯(lián)合多個醫(yī)療機構(gòu)如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其他非定點醫(yī)院，對永川區(qū)丙肝的“1+1+N”治療管理模式展開了探索，主要內(nèi)容包括完成永川區(qū)既往報告丙肝病例的工作對接與治療隨訪，以及新診斷丙肝病例的監(jiān)測篩查與治療隨訪。

1.2.1 既往報告丙肝病例的治療管理

我們以2004 年1 月1 日—2022 年5 月30 日中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中報告的現(xiàn)住址為重慶市永川區(qū)的所有在庫管理的丙肝病例為主要研究對象，包括丙肝臨床診斷病例和確診病例。針對既往報告病例，我們設(shè)計了相應(yīng)的治療管理模式，具體如下：

（一）組織檢測

永川區(qū)疾控中心聯(lián)合各基層醫(yī)療機構(gòu)組織確定的隨訪對象抽血送第三方檢測機構(gòu)行丙肝病毒核酸（HCV-RNA）檢測，陽性患者進一步完善基因分型檢測。同時我院在疾控中心開展工作一月后開始對比統(tǒng)計我院既往報告丙肝患者名單與疾控中心轉(zhuǎn)介已前往我院就診患者名單，對于疾控中心聯(lián)系后未就診人員，由我院感染科及預(yù)防保健科再次進行聯(lián)絡(luò)。

（二）轉(zhuǎn)介、完善檢查及制定治療方案

開具丙肝治療轉(zhuǎn)介卡，與我院感染科聯(lián)絡(luò)員對接并動員患者至我院感染科門診就診，完善血常規(guī)、肝腎功、腹部彩超、肝臟硬度等檢查，結(jié)果回示后提交相關(guān)資料至特病辦公室審核，通過后根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的抗病毒方案。

（三）治療隨訪

開具丙肝治療隨訪單，建議開始治療后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科門診評估療效及觀察藥物毒副作用等。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整相應(yīng)治療方案。

（四）觀察指標

統(tǒng)計重慶市永川區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)介既往報告丙肝病例的到位率、治療率、治愈率及隨訪率等。

1.2.2 新診斷丙肝病例的治療管理

我們以2022 年6 月1 日以來重慶市永川區(qū)新診斷的丙肝病例為主要研究對象，包括我院院內(nèi)的篩查、轉(zhuǎn)診的丙肝病例及外院報告、轉(zhuǎn)診的丙肝病例。針對新診斷病例，我們亦設(shè)計了相應(yīng)的治療管理模式，具體如下：

（一）哨點監(jiān)測與院內(nèi)篩查

根據(jù)《中國丙型病毒性肝炎院內(nèi)篩查管理流程（試行）》要求，建議HCV 感染篩查人群：1）住院患者，尤其40 歲以上住院患者均應(yīng)進行丙肝抗體（抗-HCV）檢測；2）門診患者有：HCV 感染高危人群。例如：準備接受特殊或侵入性醫(yī)療操作的人群、血液透析者等。對持續(xù)存在HCV 感染高危風(fēng)險的人群，如靜脈注射毒品者需要定期篩查抗-HCV。以下人群建議性HCV-RNA 檢測：感染HCV 后痊愈但有再感染風(fēng)險的人群；疑似急性HCV 感染窗口期或免疫抑制狀態(tài)的人群[12]。

（二）會診、轉(zhuǎn)診流程與制度

醫(yī)院建立多部門協(xié)作的丙肝會診、轉(zhuǎn)診路徑，形成閉合管理。首診或主診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗-HCV 陽性者，應(yīng)該按照乙類傳染病實行24 h 內(nèi)直報及感染科會診，完善HCV-RNA 檢測、進行轉(zhuǎn)診治療。對于HCV-RNA陽性患者，進行規(guī)范化抗病毒治療。若不便于轉(zhuǎn)科的患者，可聯(lián)系感染科會診指導(dǎo)抗病毒治療與隨訪。對于其他醫(yī)療機構(gòu)可能發(fā)現(xiàn)的新診斷病例，則由永川區(qū)疾控中心負責(zé)轉(zhuǎn)介至我院，建立治療檔案、統(tǒng)一管理及隨訪。

（三）治療隨訪

由感染科、預(yù)防保健科進行丙肝的后續(xù)治療隨訪管理。HCV-RNA 陰性的臨床診斷病例，建議4 周后復(fù)查，如果仍為陰性，除外HCV 現(xiàn)癥感染；所有HCVRNA 陽性的患者，均應(yīng)接受抗病毒治療，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的抗病毒方案。開具丙肝治療隨訪單，建議開始治療后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科門診評估療效及觀察藥物毒副作用等。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整相應(yīng)治療方案。

（四）觀察指標

統(tǒng)計2022 年6 月1 日以來重慶市永川區(qū)新診斷丙肝病例的診斷率、轉(zhuǎn)診率、治療率及治愈率等。

圖1 丙肝既往報告病例的治療管理模式

2 結(jié)果

2.1 疾控中心轉(zhuǎn)介情況統(tǒng)計

鑒于轉(zhuǎn)介患者就診于我院的時間較為分散，我們集中統(tǒng)計了2022 年6 月15 日—8 月15 日期間的數(shù)據(jù)，在該時間段內(nèi)，我們共接收永川區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)介患者87人，實際到位就診71人，到位率達到了81.6%。

2.2 既往報告病例管理情況統(tǒng)計

對于統(tǒng)計期間內(nèi)的既往報告病例就診患者，均予以完善相關(guān)檢查并制定相應(yīng)抗病毒方案，治療率達到了100%。隨訪率統(tǒng)計為74.6%，部分患者由于依從性不佳，未規(guī)律于我院隨訪，但規(guī)律于我院隨訪核酸及肝功的患者，其治愈率成功達到了95%以上。

2.3 新診斷病例管理情況統(tǒng)計

由于新診斷病例數(shù)有限，因此我們只能對截止到目前的情況作大致統(tǒng)計，結(jié)果表明新診斷病例的診斷率、轉(zhuǎn)診率、治療率及治愈率較前均有一定的提高。

3 討論

近年來，丙肝的治療迎來了新突破，安全且耐受性良好的DAAs 的面世使HCV 在不久的將來有很高的期望被完全根除。但我國地廣人眾，各地發(fā)展程度不一，雖然目前我國已有多個城市提出了關(guān)于丙肝的治療模式，其中不乏通過監(jiān)測信息管理系統(tǒng)線上統(tǒng)一管理[9]等措施，但對于經(jīng)濟不甚發(fā)達及偏遠地區(qū)來說，其操作技術(shù)及資金需求均較大，可行度不高。而為了達到消除丙肝的目標，丙肝管理應(yīng)該落實到每一個地方，因此，為了在永川區(qū)更好的管理丙肝，由我們制定的以丙肝定點醫(yī)院及疾控中心為雙中心，聯(lián)合多個醫(yī)療機構(gòu)涵蓋既往報告病例與新診斷病例的丙肝微消除策略急需提出。

由我們制定的“1+1+N”丙肝治療管理模式，永川區(qū)疾控中心主要為丙肝管理督查單位，我院作為丙肝定點醫(yī)院則是發(fā)揮治療主體作用，同時聯(lián)合多個醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助做好督促治療、隨訪管理等，共同完成永川區(qū)的丙肝治療管理工作。本研究通過對系統(tǒng)中現(xiàn)有既往報告丙肝病例的隨訪管理和動員檢測，旨在發(fā)現(xiàn)既往報告丙肝病例中現(xiàn)存活的確診病例，以及通過對確診病例的基因型檢測和轉(zhuǎn)介治療，擴大治療覆蓋面，宣教丙肝最新有關(guān)知識，有效控制新發(fā)感染，降低肝硬化和肝癌的發(fā)生，促進和實現(xiàn)有效降低新發(fā)感染率和病死率的工作目標。同時，通過對既往報告丙肝病例的調(diào)查梳理，進一步掌握永川區(qū)既往報告丙肝病例的診療和管理現(xiàn)況，然后根據(jù)其經(jīng)驗動態(tài)調(diào)整新診斷丙肝病例的治療管理模式，最終為制訂、調(diào)整和完善重慶市乃至全國消除丙肝公共衛(wèi)生危害政策和策略提供依據(jù)。經(jīng)過僅僅2 m 的模式探索，丙肝治療的到位率達到了81.6%，治療成功率達到了95%以上，成功達到了WHO 設(shè)定的目標。但取得工作成效的同時仍舊存在著一些不足：1.因既往報告病例的信息漏缺而無法取得聯(lián)系。我們將在新診斷病例的管理工作中改進，如診斷后立即治療、聯(lián)系人的信息補充完整等；2.患者擔(dān)憂費用昂貴而不愿就診。我們將為所有就診患者申辦“慢丙肝”特病，盡量使每一個病人都能夠醫(yī)保報賬，病人抗病毒治療期間也將免費提供一次基因分型、HCV-RNA 檢測等，盡可能多的為病人減少治療費用。

總之，這項研究證明了結(jié)構(gòu)化的“1+1+N”丙肝治療管理模式的可行性和有效性，而隨著目前丙肝治療手段的不斷進步，合并各種有效模式的高效運作，再加上醫(yī)護人員的共同努力以及社會各界的大力協(xié)作，最終一定能夠早日實現(xiàn)徹底消除丙肝的目標。

表1 2022.06.15-08.15 既往報告病例轉(zhuǎn)介患者治療情況

圖2 丙肝新診斷病例的治療管理模式