鞠曉蔚 孫巖青

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.05.066

［摘 要］DRG支付改革是當前我國醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，文章從DRG支付改革的理論概述切入，闡述DRG支付改革對醫(yī)院成本管理的影響，分析當前醫(yī)院在成本管控過程中存在的問題，并提出應對策略。為了實現(xiàn)高質(zhì)量長遠發(fā)展，醫(yī)院必須做好精細化成本管控，合理控制醫(yī)療費用過快增長，有效配置醫(yī)療資源，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，減輕患者負擔，以實現(xiàn)提升經(jīng)濟效益和社會效益的目標。

［關鍵詞］DRG支付改革；醫(yī)院成本管控；應對策略

［中圖分類號］F27文獻標志碼：A

DRG支付方式是以患者的診斷為基礎，對醫(yī)療服務進行分類并確定相對應的醫(yī)保支付標準的一種方法，其逐漸在全國范圍內(nèi)得到廣泛應用。該方式為醫(yī)療服務提供了更加明確和透明的定價標準，推動了醫(yī)療服務的規(guī)范化和優(yōu)質(zhì)化，有效減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，降低了患者的醫(yī)療費用，保障了患者的基本權(quán)益，實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

1 DRG支付改革的理論概述

DRG（疾病診斷相關分組）是一種基于病組分類的醫(yī)保支付方式，在充分考慮患者臨床診斷、住院天數(shù)、治療方式、年齡、性別、疾病嚴重程度、并發(fā)癥等各種因素的基礎上，將臨床特征相近和醫(yī)療資源消耗相似的病例分到同一個組進行管理，每個病組都對應一個固定的醫(yī)保支付標準。DRG支付方式將疾病進行分組，把所有項目打包，集中付費，旨在提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。DRG支付方式的實施，促使醫(yī)院從過去的粗放型管理模式向精細化管理轉(zhuǎn)變，真正重視成本控制，在保障醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，加強病種成本管控，做好“開源”和“節(jié)流”，推進成本管理創(chuàng)新，不斷調(diào)整和優(yōu)化成本管控策略，以更好地適應醫(yī)保支付改革。

2 DRG支付改革對醫(yī)院成本管理的影響

2.1 從規(guī)模擴張向降本提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變

在傳統(tǒng)的按服務項目付費的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院為患者開設的檢查、檢驗、治療項目越多，取得的經(jīng)濟收入越多，效益越好。而DRG支付方式使病種支付標準成為醫(yī)保支付的主要依據(jù)，當醫(yī)院醫(yī)療費用超過病種支付標準時，醫(yī)保對超出標準部分不予支付，由醫(yī)院自行承擔這部分虧損；當醫(yī)院醫(yī)療費用低于病種支付標準時，醫(yī)保將按照支付標準全額支付定額費用，而低于支付標準這部分則成為醫(yī)院的收益。因此，支付標準成為醫(yī)院盈虧的關鍵，也成了醫(yī)院成本管理的目標，醫(yī)院必須將醫(yī)療費用控制在支付標準以下，將現(xiàn)有的規(guī)模擴張型運營管理機制向更加注重效率和內(nèi)涵、更注重體現(xiàn)醫(yī)療服務價值的管理模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院要圍繞“控費、降本、提質(zhì)、增效”來開展工作，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程，減少醫(yī)療浪費，提升醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，推動學科建設的不斷創(chuàng)新，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療服務價值，為實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和戰(zhàn)略規(guī)劃提供有效的指導。

2.2 從粗放管理向精細化成本管理轉(zhuǎn)變

在DRG支付方式下，醫(yī)保實際付費額度并不隨著患者實際支出情況發(fā)生變化，而是按照病種支付標準進行結(jié)算。醫(yī)院對患者進行分組時，會預先判斷出支付標準，在充分考慮每一項醫(yī)療服務的成本消耗后，選擇效率最高、資源消耗最少、療效最顯著的治療方案。醫(yī)院為提高盈利水平，就必須按照病組成本進行精細化核算，合理檢查、合理用藥、合理治療，縮短患者住院天數(shù)，遏制不必要的醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，以促進醫(yī)院高效運作，更好地服務于患者。

3 基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管控存在的問題

3.1 成本管理體系不健全

第一，成本管理制度不完善。我國的DRG成本管理尚處于探索階段，成本管理體系并不健全，面臨選擇何種計算方法和分攤方法、如何選擇成本中心和成本動因、如何進行成本分析、如何選擇合適的成本考核指標等一系列問題，給醫(yī)院精細化成本管理工作帶來一定的影響。目前，預算管理執(zhí)行不到位，績效考核指標局限且執(zhí)行力度不夠，使得醫(yī)院在成本管控過程中缺乏抓手，難以實現(xiàn)精細化成本管控目標。

第二，成本核算復雜，工作量大。DRG支付改革需要醫(yī)院以科室成本、醫(yī)療服務項目成本核算為基礎，以項目疊加法計算出病種成本。然而，單個醫(yī)療服務項目成本是以作業(yè)成本法來核算，是以作業(yè)為中心，依據(jù)“成本對象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”原則進行分配，成本核算結(jié)果準確性高，但核算過程非常復雜，對醫(yī)院的信息化水平要求比較高，也需要大量的數(shù)據(jù)支持，如人工成本、藥品和醫(yī)用耗材消耗成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、其他費用等。醫(yī)院為了得出病種成本，需要對所有的和該病種相關的檢驗、檢查、治療、手術等項目成本進行計算分析，工作量較大，計算出錯和遺漏數(shù)據(jù)很可能發(fā)生，以致最終病種成本不準確，無法進行分析，成本控制也無法開展。

第三，成本管理組織架構(gòu)和人員配備不完善?，F(xiàn)階段醫(yī)院沒有建立健全的成本管理組織體系，財務部門作為成本管控的主要部門，其主要工作也僅局限于成本核算和根據(jù)已有的成本數(shù)據(jù)進行成本分析。財務人員只具備財務知識，不了解醫(yī)療業(yè)務，無法判斷臨床發(fā)生的費用支出是否合理，無法有效地開展成本管控工作。

3.2 成本管控意識淡薄

醫(yī)院部分管理層對成本管理的重視程度不足，只關注收入規(guī)模增長，以及是否能為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益，缺乏成本管控意識，不重視醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源的合理配置。在提供診療服務過程中，部分醫(yī)務人員可能過于關注服務質(zhì)量，忽視醫(yī)療成本，導致醫(yī)療資源浪費，增加醫(yī)院成本負擔。此外，醫(yī)院在成本管控方面的培訓機制不完善，未樹立成本管控全民參與的意識，未將成本精細化管理理念傳遞給每一位醫(yī)務人員，同時缺乏有效的激勵機制，以至于醫(yī)務人員成本管控的積極性不高。

3.3 信息化建設不完善

在DRG支付改革下，醫(yī)院的成本管理不再只是財務部門的工作職責，而是需要全員共同參與、互相聯(lián)動。目前，醫(yī)院的信息系統(tǒng)為數(shù)不少，但各系統(tǒng)之間并沒有有效配合，業(yè)務系統(tǒng)與財務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)共享和實時傳遞。成本數(shù)據(jù)信息的匯總、分攤往往還需要人工統(tǒng)計、手工核算，成本核算人員會花費大量時間和精力在原始數(shù)據(jù)的整理、計算和分析上，在統(tǒng)計、計算過程中也可能出錯，得出的成本數(shù)據(jù)不準確，給臨床的成本管控與指導帶來較大影響。當前成本管理側(cè)重于事后分析指導，為了更好地順應DRG支付改革，應進一步優(yōu)化信息系統(tǒng)的事前預測、事中提醒功能，實時查詢患者所消耗的醫(yī)療成本，與支付標準進行比較，隨時監(jiān)測該病組的盈虧情況，以便在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，優(yōu)化臨床路徑，加強精細化成本管控，將醫(yī)療費用控制在支付標準以下。

4 基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管控應對策略

4.1 建立健全的成本管理體系

第一，制定完善的成本管理制度。醫(yī)院要根據(jù)自身的戰(zhàn)略目標和運營發(fā)展規(guī)劃，制定以成本預算、成本核算、成本分析、成本控制、成本考核等全流程、各環(huán)節(jié)的成本管理制度架構(gòu)體系［1］，使精細化成本管理工作有法可依，實現(xiàn)科室成本高效、動態(tài)管控。實施DRG成本核算，前提要做好預算管理，醫(yī)院應建立預算管理與成本核算相結(jié)合的管理體系，將所有科室都納入預算管理體系，確保預算指標能夠拆解到各級預算單元，綜合考量臨床需求，嚴格控制不合理的支出，避免盲目決策，提升成本管理的有效性。建立健全的成本績效考核機制，選取合適的成本考核指標，對成本管控執(zhí)行到位的科室給予獎勵，充分調(diào)動各科室和全員成本管控的積極性，提高醫(yī)院精細化成本管控效率。

第二，利用多種組合的方式提高成本核算效率。目前，醫(yī)療服務項目成本核算存在作業(yè)成本法、費用成本轉(zhuǎn)化法、資源消耗分類法、成本比例系數(shù)法等方法，由于醫(yī)療業(yè)務的復雜性和各種核算方法的局限性，醫(yī)院可以結(jié)合不同科室的業(yè)務特點、不同類別的醫(yī)療服務項目和不同資源的消耗方式，靈活地選擇多種組合的成本核算方法。

第三，建立完善的成本管理組織體系。醫(yī)院應根據(jù)成本精細化管理的需求，成立成本管控小組［2］，由院長擔任組長，相關分管領導任副組長，相關職能科室、醫(yī)技及臨床科室負責人任成員，共同完成醫(yī)院的成本管理工作。成本管控小組主要負責制訂醫(yī)院成本管理計劃、成本管理具體實施方案及細則、對成本管控的效果進行考核以及對發(fā)現(xiàn)的問題提出應對措施等工作。管控小組下設成本核算辦公室，具體工作由財務部門負責。財務部門與其他職能科室、醫(yī)技科室、臨床科室對接，實行歸口環(huán)節(jié)成本管控，各部門各司其職、相互配合，構(gòu)建完整的成本管理組織架構(gòu)。同時，財務人員要想提升精細化成本管理水平，應深入臨床了解醫(yī)療操作及診療流程，判斷費用支出的合理性。

4.2 增強成本管控意識

隨著DRG支付改革的推進，醫(yī)院成本管理應由傳統(tǒng)的成本管理向戰(zhàn)略成本管理轉(zhuǎn)變，形成全局性、全員參與的成本管理模式。管理層應認識到精細化成本管控對于醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的重要性，將成本管控納入醫(yī)院戰(zhàn)略目標和日常管理。醫(yī)院應制定明確的成本管理目標和管控指標，推動全院范圍內(nèi)成本管理工作的開展。定期組織醫(yī)務人員進行成本管理培訓和學習，強化精細化成本管控的重要性，提升醫(yī)務人員的成本管控意識，使他們在提供醫(yī)療服務的過程中更加注重成本管理，減少不必要的資源浪費［3］。同時，醫(yī)院應建立成本管控激勵機制，鼓勵醫(yī)務人員積極參與精細化成本管控工作，對成本管控優(yōu)秀的醫(yī)務人員給予獎勵，激發(fā)他們的積極性和創(chuàng)造力。醫(yī)院應積極推動成本管理文化建設，將成本管理融入醫(yī)院的價值觀和行為規(guī)范，形成全員參與成本管控的良好氛圍，只有全員參與、共同努力，醫(yī)院才能實現(xiàn)成本的有效管控。

4.3 加強信息化建設，實現(xiàn)業(yè)財融合

基于DRG支付改革的實施，醫(yī)院要想提高精細化成本管理水平，就需要加強信息化建設，推進物資系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等業(yè)務系統(tǒng)與財務系統(tǒng)之間做好資源整合和信息共享，打通各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流通障礙，破除“信息孤島”現(xiàn)象，將信息系統(tǒng)全面融合。與此同時，應進一步優(yōu)化DRG分組及審核功能，建立完善的成本分析體系，根據(jù)患者疾病診斷、治療方式、并發(fā)癥等因素，優(yōu)先進行DRG分組，再利用分組器校驗入組的準確性。此外，借助信息系統(tǒng)核算出項目成本，將患者醫(yī)療服務項目成本與單獨計費的藥品和醫(yī)用耗材成本相加，得出病種成本，與支付標準進行比較，對各類成本予以有效管控。醫(yī)院人工逐一審核每份病例資質(zhì)和費用時，可根據(jù)病種支付標準建立自動審核規(guī)則，實現(xiàn)實時監(jiān)測、提醒，為精細化的成本管控工作提供強有力的技術支撐。

4.4 優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為

DRG支付方式改革使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，原來的藥品、醫(yī)用耗材、檢驗檢查等收入轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的成本，促使臨床醫(yī)生改變以往的不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等行為。醫(yī)院應根據(jù)成本核算的結(jié)果，對內(nèi)部診療流程進行規(guī)范、優(yōu)化，制定合理的臨床路徑，以降低治療成本。

推行臨床路徑管理是將患者的診療過程規(guī)范化、標準化，降低同病種患者在醫(yī)療方式和住院天數(shù)上的差異性，制訂最佳治療方案，減少患者不必要的費用支出，有效規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源的利用效率，提升醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質(zhì)量，促進醫(yī)院的發(fā)展。

5 結(jié)語

隨著DRG支付改革的推進，既要防范欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；?，也要遏制過度醫(yī)療，更要不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，杜絕醫(yī)療資源的浪費，有效提高醫(yī)保基金的使用效率，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。DRG支付改革對醫(yī)院成本管控提出了新的要求，本文基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管理存在的問題，從建立健全的成本管理體系、增強全員的成本管控意識、加強信息化建設、優(yōu)化臨床路徑等方面提出應對策略，以實現(xiàn)醫(yī)院精細化成本管控，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻

［1］吳曉春. DRG支付方式改革下公立醫(yī)院成本管理對策探析［J］. 投資與創(chuàng)業(yè)，2023，34（17）：157-159.

［2］賈欣. DRG支付改革背景下公立醫(yī)院成本管理策略［J］. 中國管理信息化，2023，26（16）：22-24.

［3］李林紅，高爽. 基于DRG付費體系的公立醫(yī)院成本管理研究［J］. 中原工學院學報，2022，33（3）：83-87，94.