王燕清，王平

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

原發(fā)性皮膚邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma，PCMZL）是一種低度惡性的原發(fā)性皮膚B 細(xì)胞淋巴瘤，皮損主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，臨床少見。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三人民醫(yī)院診治1 例PCMZL 患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，54 歲。因左上臂紅斑2 年余，于2019年11 月11 日來我院就診?；颊? 年多前無(wú)明顯誘因左上臂出現(xiàn)黃豆大小的暗紅色斑塊，境界清楚，皮疹逐漸增大，表面無(wú)破潰，不伴瘙癢及疼痛，2 個(gè)月前原發(fā)皮損下方新發(fā)一硬幣大小紅斑?；颊呒韧w健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，家族中無(wú)類似疾病者。

體格檢查：生命體征及各系統(tǒng)檢查均正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：左上臂可見2 枚橢圓形暗紅色斑塊，大小分別約為3.5 cm×2.5 cm 和0.5 cm×0.5 cm，觸之有浸潤(rùn)感，邊界清楚，表面無(wú)破潰，無(wú)壓痛，見圖1A、B。

圖1 1 例54 歲男性PCMZL 患者皮損臨床照片

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、上腹部增強(qiáng)核磁共振檢查未見明顯異常。皮膚組織病理：表皮大致正常，可見境界帶，真皮全層及淺層皮下組織可見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀單一核細(xì)胞浸潤(rùn)見圖2A，浸潤(rùn)細(xì)胞為大量小淋巴細(xì)胞、中心細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，見圖2B。

圖2 1 例54 歲男性PCMZL 患者皮損組織病理照片

免疫組化示：中心細(xì)胞樣小淋巴細(xì)胞中白細(xì)胞分化抗原79a（CD79a）、白細(xì)胞分化抗原20（CD20）、B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）陽(yáng)性表達(dá)，Lambda∶Kappa＞10；Bcl-6（-），見圖3。診斷為PCMZL。予手術(shù)切除治療，密切隨訪至今2 年，未見皮損復(fù)發(fā)。

圖3 1 例54 歲男性PCMZL 患者皮損免疫病理像（×400）

2 討論

在世界衛(wèi)生組織（WHO）最新修訂的淋巴瘤分類中，PCMZL 屬于黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，是第二常見的原發(fā)性皮膚B 細(xì)胞淋巴瘤[1]。PCMZL 多見于中年男性[2]，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的無(wú)癥狀性紅色或紫紅色的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，周圍可能有環(huán)狀或彌漫性紅斑，極少有潰瘍。皮損好發(fā)于軀干和上肢，大多為單發(fā)，也可有區(qū)域性多灶性皮損，但播散性皮損罕見[3]。PCMZL 典型組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)結(jié)節(jié)性或彌漫性淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)由小淋巴細(xì)胞、邊緣區(qū)B 細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和成熟漿細(xì)胞組成，可伴有成熟的生發(fā)中心濾泡或由淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的殘留生發(fā)中心結(jié)構(gòu)[4]。本例患者皮損位于上臂，表現(xiàn)為無(wú)癥狀性暗紅色斑塊，組織病理及免疫組化均符合PCMZL 特征，診斷明確。

PCMZL 需與皮膚淋巴樣增生和原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤相鑒別。皮膚淋巴樣增生的臨床形態(tài)及組織學(xué)表現(xiàn)與PCMZL 類似，均顯示密集的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和境界帶，但PCMZL 浸潤(rùn)廣泛伴淋巴樣濾泡形成，以及邊緣帶區(qū)細(xì)胞彌漫性增生伴帶狀漿細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化示浸潤(rùn)細(xì)胞為單克隆性漿細(xì)胞[5]。PCMZL 與原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤的鑒別要點(diǎn)在于：臨床上，后者多為累及頭頸部或上肢的單發(fā)性紅色丘疹或斑塊，無(wú)全身受累；組織學(xué)上，PCMZL的生發(fā)中心是反應(yīng)性的，后者的濾泡結(jié)構(gòu)多呈不典型性；免疫表型上，PCMZL 中的腫瘤細(xì)胞是Bcl-2（+）Bcl-6（-）小裂細(xì)胞、單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞或淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞，而后者的腫瘤細(xì)胞為Bcl-2（-）Bcl-6（+）濾泡中心細(xì)胞（即中心細(xì)胞、中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞）；克隆性方面，超過70%的PCMZL細(xì)胞表達(dá)為單克隆性免疫球蛋白輕鏈，而后者為多克隆性[6]。

PCMZL 預(yù)后良好，5 年生存率約100%，盡管有高達(dá)50%患者出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處皮膚復(fù)發(fā)，但并不影響預(yù)后[7]。大多數(shù)PCMZL 可采用手術(shù)切除、局部放療、或皮損內(nèi)藥物注射等治療方法，近期有研究應(yīng)用利妥昔單抗作為單一療法治療PCMZL，有效率接近90%[8]。手術(shù)切除仍是孤立性PCMZL 病變推薦的一線治療方法，Senff 等[9]報(bào)告了75 例經(jīng)切除術(shù)治療的PCMZL 患者，除1 例患者外，所有患者均獲得完全緩解，然而43%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本例患者采用手術(shù)切除，術(shù)后隨訪至今（約2 年）未見復(fù)發(fā)，但仍需定期復(fù)查。