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        銀屑病寒熱錯雜證的辨治思考

        2024-06-13 00:21:18儀凡張廣中
        關(guān)鍵詞:少陽麻黃附子

        儀凡,張廣中

        (首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

        銀屑病屬中醫(yī)“白疕”的范疇,系由免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病,以鱗屑性紅斑或斑塊為典型臨床表現(xiàn),可伴不同程度瘙癢[1]。近30 年來,銀屑病總患病率由0.12%上升至0.47%[2],發(fā)病率呈上升趨勢。中醫(yī)藥治療銀屑病有豐富的歷史經(jīng)驗,經(jīng)臨床證實可有效改善病情,提高患者生活質(zhì)量。主流治療思路多以趙炳南等醫(yī)家創(chuàng)立的“血分辨證”體系為綱領(lǐng),分血熱、血燥、血瘀3 型辨治[3]。但隨著后世醫(yī)家臨床認識與實踐的不斷深入,“血分蘊熱”已不能涵蓋銀屑病的所有病機,臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)銀屑病證候復雜多變,病程日久往往寒熱錯雜,虛實兼夾,雜癥叢生,多臟受累,頑固難愈。臨證之時,謹守病機,圓機活法方能取效。茲病案如下,以供商論。

        1 醫(yī)案舉隅

        患者男性,80 歲,于2022 年1 月18 日就診于本院。因遍身無明顯誘因泛起紅斑鱗屑伴明顯瘙癢十余年。期間未規(guī)律診療,病情反復,纏綿不愈。因癥狀加重而就診,刻下癥見:神清,性情急躁、焦慮,遍身紅斑鱗屑、伴明顯瘙癢。平素怕冷??跉獬舴x,不渴,雙下肢腫脹、冷痛。納可,眠差,夢多,凌晨1~3點易醒,寐時流涎打鼾,大便成形,日一行,味臭。舌淡胖,質(zhì)紫暗,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:白疕(寒熱錯雜證)。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病;治法:平調(diào)寒熱、疏肝健脾、利濕暢中。處方:暢中湯合疏肝解郁湯合調(diào)胃承氣湯加減,具體方藥:黃芩9 g、干姜9 g、黨參9 g、黃連3 g、大棗20 g、炙甘草30 g、清半夏10 g、麻黃9 g、細辛9 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、北柴胡12 g、黑順片12 g(先煎)、酒大黃12 g、芒硝6 g(沖服)、白芍30 g、郁金15 g、龍膽草10 g、茜草10 g。7 劑,1 劑/d,水煎分早晚2 次溫服。另予楮桃葉300 g 全身浸浴,共7 劑。

        2022 年1 月25 日二診:皮損減輕明顯,顏色變淡,鱗屑變薄,雙下肢腫脹冷痛較前明顯好轉(zhuǎn),情緒較前穩(wěn)定,舌淡暗,苔薄黃,脈弦。守上方7 劑,煎服法同前。

        2022 年2 月8 日三診:皮疹大部減退,僅雙下肢皮色暗。怕冷,偶咳嗽,痰白易咳。舌暗,苔黃膩,脈沉弦。治法:解表清里、利濕化飲。處方:白芍9 g,干姜9 g,炙甘草9 g,細辛9 g,桂枝9 g,姜半夏9 g,五味子9 g,麻黃9 g,連翹9 g,金銀花3 g,蟬蛻1 g,石膏10 g(先煎)。7 劑,1 劑/d,水煎分早晚2 次溫服。另予楮桃葉300 g 全身浸浴,共7 劑。

        2022 年2 月15 日復診:諸癥已平。

        按:《素問·上古天真論》[4]記載“:丈夫八歲腎氣實,發(fā)長齒更……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?!被颊呃夏昴行?,年老體弱,肝腎漸虧,陰陽俱損。察患其平素怕冷,可曉陽虛實衛(wèi)固表力弱;寐時流涎,可知陽虛化氣行濕不暢;雙下肢腫脹冷痛,可明陽虛溫經(jīng)調(diào)營不利,水濕不化。此三者,謂寒,責之于陽虛,病在脾腎。見患者神慮心煩,眠淺易醒,可悉心肝火旺神機失用;口氣臭穢,大便味重,中醫(yī)診斷胃腸蘊熱傳導失司。此二者,謂熱,責之于實熱,病在心肝脾胃。又紅斑泛起,鱗屑干燥,瘙癢難忍,可測肝脾血虛生風化燥;此亦謂熱,責之于虛,病在肝脾。再考患者舌淡胖,質(zhì)紫暗,苔薄白,脈弦。終辨證為:寒熱錯雜證。方用暢中湯合疏肝解郁方合調(diào)胃承氣湯加減。暢中湯和疏肝解郁湯為張廣中教授臨床常用驗方。暢中湯由半夏瀉心湯合麻黃附子細辛湯加減化裁而成。其中,麻黃附子細辛湯溫經(jīng)扶陽,除寒以暢陽道,以使氣升降流行;半夏瀉心湯辛開苦降,運脾和胃以決中脘,聯(lián)通上下。疏肝解郁湯由柴胡、郁金、龍膽草、茜草4 味藥物組成,疏肝解郁,活血祛瘀;和解少陽,使氣血通利,樞機得化。調(diào)胃承氣湯泄熱和胃,條達胃腑之氣。楮桃葉甘涼,有清熱解毒、涼血利濕、祛濕止癢等作用,諸藥合用,全方平調(diào)寒熱、行氣散瘀、活血利濕治其標,疏肝解郁、溫陽益腎、健脾暢中治其本。補虛瀉實,標本兼治。二診時患者諸癥減輕,效不更方,繼服7劑。三診患者怕冷,表寒未解,大便質(zhì)黏,矢氣頻多,苔黃膩,表明內(nèi)有郁熱。偶有咳嗽、痰白,為體內(nèi)有水飲之象,故采用小青龍加石膏湯解表化飲,兼清郁熱。根據(jù)患者癥狀進行靈活辨證加減,方可藥到病除,效如桴鼓。

        2 討論

        2.1 寒熱并用,復升降以暢上下 銀屑病病情纏綿,頑固難愈。病久往往濕熱瘀結(jié),證候復雜多變,虛實夾雜、寒熱錯雜。臨證時常見上熱下寒或外寒內(nèi)熱證。《諸病源候論·冷熱病諸候》[5]言:“陽氣并于上則上熱,陰氣并于下則下寒”,認為上熱下寒的內(nèi)在機制,總體屬于陽并于上、陰并于下,導致陰陽不能上下交通、流轉(zhuǎn)周身所致。究其原因為寒濕、瘀熱等聚于中焦,氣機壅塞,升降失常,心火無以下暖腎水氣化下焦陰邪,導致虛火亢于上,寒水停于下,呈現(xiàn)出上熱下寒之象。臨床多呈現(xiàn)出怕冷惡風,手腳冰涼或燥熱,口干、咽干、口渴喜飲溫水,腹脹、腰膝冷,便溏、煩躁等上熱下寒的表現(xiàn)?;蚧颊唧w內(nèi)火毒之邪內(nèi)伏,或病久不愈情志抑郁,郁久化熱,熱結(jié)不解,內(nèi)藏伏火,若過服寒涼之劑則加劇熱郁,里熱郁結(jié),浮越于外發(fā)病。患者呈現(xiàn)皮損色鮮紅,多見于軀干及四肢伸側(cè),腹瀉,口苦,胃脘痞硬,腹部脹氣,舌紅,脈緊或脈無虛象的外寒內(nèi)熱表現(xiàn)[6]。

        《素問·調(diào)經(jīng)論》[4]提出“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”,可見,寒熱錯雜究其原因多由于中焦脾胃虛衰,氣機壅塞。治療的重點在于寒溫并用?;蚯迳蠝叵?,或解表清里,疏通中焦,和調(diào)樞機,恢復脾胃正常氣機,引火歸元。根據(jù)臨床表現(xiàn)可選擇用寒熱平調(diào)之劑,如:半夏瀉心湯、小柴胡湯、旋覆代赭湯以復升降,使升者可升,降者可降,寒熱溝通,陰陽平衡;其次,水火既濟,使寒者散,使熱者清。

        暢中湯為張廣中教授的臨床經(jīng)驗方,常用于治療銀屑病寒熱錯雜證同時兼有中焦阻隔表現(xiàn)的患者。臨床癥見:皮損色紅、怕冷惡風、口渴喜溫飲、胃脘痞硬、腹脹、便溏、神慮心煩等。該方由半夏瀉心湯合麻黃附子細辛湯化裁而來。其中,半夏瀉心湯以半夏為君,以啟一陰之氣,配伍干姜辛散行氣消痞,同時辛者助地氣上升??嗳胄亩篃?,黃芩、黃連苦寒降氣泄熱。辛苦并用,恢復脾胃氣機升降。人參、大棗、甘草甘緩和中,補養(yǎng)中氣,以為交陰陽、通上下之用[7],辛開苦降斡旋氣機,恢復中焦氣機樞紐之升降;以寒熱并用來調(diào)整臟腑陰陽失衡,使陰陽相濟,納運和合[8]。麻黃附子細辛湯溫經(jīng)散寒、助陽解表。方中以大辛大熱之附子溫陽化氣,暢通氣血,麻黃辛溫散寒,細辛引麻黃至腎以溫陽,共奏溫陽散寒之效。錢潢在《傷寒溯源集》[9]中如此描述麻黃附子細辛湯:“以麻黃發(fā)太陽之汗,以解其在表之寒邪;以附子溫少陰之里,以補其命門之真陽;又以細辛之氣溫味辛專走少陰者,以助其辛溫發(fā)散。三者合用,補散兼施,雖微發(fā)汗,無損于陽氣矣,故為溫經(jīng)散寒之神劑也”。劉愛民教授曾提出“陽虛外寒”證是銀屑病辨證的重要補充,臨證用麻黃附子細辛湯治療療效頗佳[10]。此外,張廣中教授注重調(diào)暢中州脾胃氣機,臨床常應(yīng)用調(diào)胃承氣湯以承順胃氣,驅(qū)除腸胃積熱,使胃氣得和,氣機相接,胃腑之氣上下調(diào)達??虑傧壬J為“硝黃可濡胃家之糟粕,氣得以下;甘草可生胃之津液,氣得以上”[11]。方中大黃苦寒泄熱通腑,芒硝咸寒,泄熱潤燥軟堅,甘草和胃調(diào)氣,使氣歸于平,故曰“調(diào)胃”。此外,在臨證時注重表里、補散兼施。《諸病源候論》[5]記載:“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生”,強調(diào)了銀屑病為風邪夾寒濕邪氣致病這一觀點,有醫(yī)家認為風、寒、濕為銀屑病的關(guān)鍵致病因素,寒濕偏表者,多為風邪兼夾它邪致病,因“風為百病之長”,極易與寒濕之邪相合為病,此時應(yīng)以解表祛風、散寒除濕為大法?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[4]提到:“其在皮者,汗而發(fā)之”,此時,采用辛散、辛溫、辛涼之劑,諸如麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯之屬,開通玄府,頗具成效。若客寒包火,伴見寒飲內(nèi)停而郁結(jié)化熱,小青龍加石膏湯臨床頗具成效[12]。此外,諸如大黃附子湯、桂枝芍藥知母湯等方劑,對于銀屑病寒熱錯雜證也有突出的治療作用??筛鶕?jù)臨床靈活選用。如此寒熱并用,辛開苦降,宣暢上下,溝通表里,恢復脾胃氣機升降。如是則氣血精微正常敷布肌膚,皮毛得養(yǎng)、肌膚榮潤。

        2.2 和解少陽,調(diào)出入以利樞機 少陽經(jīng)絡(luò)循行于太陽、陽明之間,外達腠理,內(nèi)聯(lián)臟腑,達表入里,溝通內(nèi)外,起到樞紐作用。樞軸運動,中氣得以運行。脾升胃降,有賴少陽之轉(zhuǎn)樞作用。少陽樞機不利,一者肝膽氣機循環(huán)受阻,木旺克土,礙及脾胃運化,濕邪漸生;二者三焦氣機失調(diào),水液代謝失常,水濕停聚,脾胃壅滯更劇[13]。肝膽氣機不暢,阻礙三焦通路,終致少陽樞機不利。少陽主樞,其氣畏郁,轉(zhuǎn)樞失常,呈現(xiàn)出寒熱錯雜的臨床表現(xiàn)。銀屑病病機實質(zhì)總不離“郁”?!兜は姆āち簟穂14]記載:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”,指出郁為疾病發(fā)生的重要原因。朱仁康曾指出銀屑病郁火來自“怫郁肌腠,內(nèi)不能疏泄,外不得透發(fā)”[15]。氣血運行不暢,內(nèi)郁不宣,從陽化熱,郁火內(nèi)生,發(fā)為銀屑病。百病生于氣,氣郁則化火、觸發(fā)瘀血、結(jié)痰。在各類誘發(fā)或加重銀屑病的因素中,情緒因素占30.68%,居于首位。并且臨床發(fā)現(xiàn)銀屑病患者多兼有情緒低落、性急煩躁、胸脅脹滿、食少、失眠多夢等肝郁脾虛的癥狀[16]。研究表明,銀屑病病人有較大的患抑郁或焦慮的風險,并且焦慮抑郁程度與銀屑病的病情嚴重程度呈正相關(guān)[17]。肝主疏泄,《醫(yī)碥·諸郁》[18]載:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”,肝主疏泄,調(diào)暢氣機,木氣條達,才能調(diào)節(jié)各臟腑正常的功能活動。脾胃氣機得以正常升降,氣血生化有源,肝藏血的功能才得以正常發(fā)揮,從而潤澤皮毛,光滑爪甲。肝失疏泄,氣機郁滯,郁而化火,血熱毒盛則見全身紅斑,點狀出血等表現(xiàn);肝藏血失職,肌膚失榮而鱗屑疊起,肌膚干燥;肝主筋,肝血虧虛,爪甲不榮表現(xiàn)為指甲凹陷,頂針樣改變[16]。少陽為臟腑之樞、經(jīng)絡(luò)之樞、情志之樞,少陽樞機開闔不利,失于調(diào)達,氣機運行受阻,氣血津液運行不暢、聚而生痰化濕,相火妄動是銀屑病伴焦慮抑郁的重要原因。少陽重在和解,疏肝解郁方是張廣中教授臨床經(jīng)驗方,由柴胡、郁金、茜草、龍膽草組成。柴胡稟少陽生發(fā)之氣,和解少陽,疏調(diào)氣機。一者疏解肝氣,助化濕排濁;二者調(diào)暢情志,防木郁及土;三則升脾胃清陽之氣,肝脾同調(diào)[19]。郁金活血止痛、行氣解郁、利膽退黃,研究表明柴胡-郁金藥對含有多種抗抑郁的單體成分[20],并可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),發(fā)揮抗炎作用[21]。茜草涼血活血,祛瘀通經(jīng),龍膽草苦寒,清肝膽陽邪,退下焦?jié)窕?。諸藥合用,清肝利膽以和少陽,解郁行氣以利樞機,氣血通利以通六腑。

        2.3 健脾益腎,培元氣以調(diào)陰陽 張仲景、李東垣等古代醫(yī)家提出“四季脾旺不受邪”、“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點[22-23]。脾為氣血生化之源,主肌肉,四肢百骸皆靠脾氣輸布水谷精微來充養(yǎng)肌膚,脾健則皮毛得養(yǎng)、肌膚榮潤。若脾氣虧虛則容易導致肌膚不容,引起皮膚疾病的發(fā)生。醫(yī)家高士宗說:“皮毛復而所生,故皮毛生腎”[24]。腎主先天之精,與后天之精共同參與皮膚的濡潤。脾主運化水谷精微,須借助腎陽的溫煦,腎主水藏精,亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生。且腎陽為人體一身陽氣之根本,脾陽虛日久,必窮及于腎,從脾腎角度治療銀屑病有立竿見影的臨床療效。若中焦下焦受寒導致陰盛于下、虛陽上浮的情況較明顯,治療時應(yīng)以溫寒化飲,補腎助陽為要?!督饏T要略》[22]記載“病痰飲者,當以溫藥和之”,應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯、真武湯、麻黃附子細辛湯之類可以取得滿意的效果。苓桂術(shù)甘湯可溫陽健脾、化氣行飲,使脾復健運、濕邪得消、寒邪得散、津液得布,肌膚得潤,疾病乃愈。真武湯可有效針對治療脾腎陽虛,水濕內(nèi)停各證,尤其適用于患者久病伴有明顯陽虛不能制水之象。臨床研究發(fā)現(xiàn)氣血功能失調(diào)時,人體內(nèi)表現(xiàn)為多種免疫細胞減少,多種免疫功能紊亂,腎的本質(zhì)主要是以下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng)及其功能表達,及自主神經(jīng)、性腺、甲狀腺及其功能等,與免疫防御有關(guān)[25]。從現(xiàn)代免疫學角度,“調(diào)理脾腎”與現(xiàn)代醫(yī)學的調(diào)節(jié)免疫相一致,由此可見,健脾益腎不失為治療寒濕型銀屑病的佳法。并且研究證實四君子湯、六味地黃丸等健脾益腎的方劑可提高機體免疫功能。地黃、仙茅、仙靈脾等藥物能促進抗體形成,增強自然殺傷細胞(NK 細胞)、淋巴因子活化性殺傷細胞(LAK 細胞)活性,提高細胞免疫;黃芪、白術(shù)、茯苓、人參等中藥可以促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細胞的吞噬功能,提高細胞免疫及體液免疫[26]。因此,采用健脾益腎的方法生精益血,培補元氣,調(diào)和陰陽,提高機體免疫力,可取得事半功倍的效果。

        綜上所述,銀屑病患者臨床常見寒熱錯雜的復雜表現(xiàn)?!坝兄T內(nèi)者,必形諸外”,銀屑病雖病在皮膚,但總由臟腑失調(diào)所致。臨證時應(yīng)切合當今時代銀屑病寒熱錯雜的病機特點,將整體觀念和辨證論治的思想貫穿始終。以疏貫中焦、寒溫并用為治療大法,同時,注重和解少陽、疏利樞機;健脾益腎,培補元氣。同時,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活結(jié)合解毒利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰益氣等治法。盡管臨床上采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑類藥物治療銀屑病起效快,但其不良反應(yīng)大、費用較高且易復發(fā)的弊端不可忽視[27],中醫(yī)以動態(tài)全面地辨證與辨病相結(jié)合的方式,經(jīng)臨床證實安全性高、療效確切。本文在基于銀屑病的中醫(yī)傳統(tǒng)認識和當代臨床特點的基礎(chǔ)上,對銀屑病寒熱錯雜證的治療要點做了初步探討,希望能為銀屑病的中醫(yī)治療提供新的參考。

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