胡 俊 項(xiàng) 婷 蔡 濤 劉勝新

湖北省第三人民醫(yī)院胃腸外科,湖北省武漢市 430000

目前,對(duì)于結(jié)直腸癌的臨床治療,腹腔鏡根治術(shù)(LRS)手術(shù)方案通常為首選方案,其能夠較好地清除瘤灶,并改善患者的預(yù)后生存情況[1]。但吻合口瘺是LRS后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生直接影響,進(jìn)而增加患者術(shù)后治療的難度,延長(zhǎng)康復(fù)周期,最終影響患者生命健康安全[2]。隨著近年來(lái)有關(guān)研究的日益深入,越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)、清蛋白(Alb)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等多種促炎因子[3-5]可能參與了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。鑒于此,本文通過(guò)探究血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平與結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為預(yù)防LRS后發(fā)生吻合口瘺提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月—2022年10月接受LRS治療后發(fā)生吻合口瘺的41例結(jié)直腸癌患者作為觀察組。另取同期接受LRS治療后未發(fā)生吻合口瘺的40例結(jié)直腸癌患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見(jiàn)(2014年11月·重慶)》[6]中所制定的結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌。(2)符合下列任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可判定為吻合口瘺:①術(shù)區(qū)引流液呈膿液性或含有糞臭味;②口服亞甲藍(lán)之后,引流液出現(xiàn)染色;③術(shù)后體溫持續(xù)升高,且白細(xì)胞水平異常升高,出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎;④二次手術(shù)直視下確認(rèn)。(3)均為成年人。(4)臨床資料完整。(5)均為首次接受LRS。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重受損;(2)神志異常;(3)既往有腹部手術(shù)史;(4)TNM分期為Ⅳ期;(5)病灶轉(zhuǎn)移需行臟器切除。入組人員均已簽知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:通過(guò)我院病歷系統(tǒng)及調(diào)查問(wèn)卷等方式采集所有受試者的臨床資料,具體內(nèi)容涵蓋下述幾項(xiàng):(1)性別;(2)年齡;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI);(4)腫瘤直徑;(5)TNM分期;(6)分化程度;(7)手術(shù)時(shí)間;(8)術(shù)中出血量;(9)住院時(shí)間。

1.2.2 血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平檢測(cè):分別采集兩組術(shù)后1d晨間3mL靜脈血,經(jīng)離心(時(shí)間:10min,速率:3 500r/min,半徑:8cm)后取上清液保存至-80℃冰箱中備用。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。試劑盒分別購(gòu)自上海紀(jì)寧生物科技有限公司、上海生工科技有限公司及武漢博士德科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平與結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺有關(guān)(均P<0.05),而性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、TNM分期、分化程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間與結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺無(wú)關(guān)(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的單因素分析

2.2 結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量,以各指標(biāo)的兩組總樣本的中位數(shù)(適當(dāng)取整)為截?cái)嘀怠８鳂颖镜膶?shí)際水平≥該截?cái)嘀?1,否則=0。以結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺情況為應(yīng)變量,賦值:發(fā)生吻合口瘺=1,否=0。回歸過(guò)程采用逐步后退法,以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。回歸結(jié)果顯示,血清CRP/Alb(≥2.6)、MMP-2(≥500μg/L)及MCP-1水平(≥95μg/L)均是結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1)。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的效能 進(jìn)一步探討血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平對(duì)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的預(yù)測(cè)效能:以未發(fā)生吻合口瘺的對(duì)照組(n=40)為陰性樣本,以發(fā)生吻合口瘺的觀察組(n=41)為陽(yáng)性樣本,建立ROC預(yù)測(cè)分析模型。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)參考臨床實(shí)踐,將血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平均劃分成若干組段,軟件擬合ROC曲線,讀取最大約登指數(shù)值,計(jì)算理論閾值(適當(dāng)取整)和各項(xiàng)參數(shù)。按實(shí)測(cè)樣本計(jì)算準(zhǔn)確度、特異度、敏感度。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)采用Log P模式,即基于前述Logistic回歸結(jié)果,建立血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平等三因子聯(lián)合應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/預(yù)測(cè)模型,以其Ln(P/1-P)=-0.060+0.870×CRP/Alb +0.560×MMP-2 +0.724×MCP-1為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo),再行ROC分析。分析結(jié)果顯示:兩指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用時(shí):曲線下面積(AUC)分別為0.766、0.704、0.716、0.863(0.95CI:0.783～0.920),AUC及準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度均較各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用有明顯提升,顯見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用診斷效能很高。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的ROC曲線

表3 血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的效能

3 討論

外科手術(shù)作為破壞性操作,會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫等出現(xiàn)異常反應(yīng),進(jìn)而增加了患者術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,吻合口瘺會(huì)增加腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),若不予以及時(shí)有效的診治,隨著病情的不斷進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生,對(duì)患者身心健康造成負(fù)面影響。另有研究表明[7],吻合口瘺的發(fā)生或?qū)е禄颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此,早期積極有效的診治具有極其重要的作用。

本文結(jié)果顯示,單因素分析發(fā)現(xiàn),血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平與結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺有關(guān)(均P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平升高均是結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素(均P<0.05),提示結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著血清MMP-2、MCP-1及CRP/Alb水平的升高而增加。LRS后吻合口瘺的發(fā)生會(huì)引發(fā)嚴(yán)重炎性反應(yīng),大量的CRP釋放會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,從而促使Alb經(jīng)受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮滲漏,最終引起血清CRP/Alb的異常升高[8]。MMP-2屬于常見(jiàn)的明膠酶之一,其可通過(guò)分解膠原以及蛋白聚糖等細(xì)胞外基質(zhì),進(jìn)而對(duì)細(xì)胞和組織功能產(chǎn)生一定程度的損害,從而延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間,導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。MCP-1是由機(jī)體中多類(lèi)細(xì)胞所生產(chǎn)的一種單核巨噬細(xì)胞相關(guān)趨化因子,可參與多種炎癥因子的局部聚集,并能激活機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[10]。此外,經(jīng)ROC曲線分析顯示,血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè),反映了上述三項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺可獲得較佳效能。

綜上所述,血清CRP/Alb、MMP-2及MCP-1水平與結(jié)直腸癌患者LRS后吻合口瘺存在一定關(guān)聯(lián)性,聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生,進(jìn)而為臨床治療方案的制定和實(shí)施提供指導(dǎo)依據(jù)。