李小燕 鄒小花

廣州白云山醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東省廣州市 510515

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠中晚期常見并發(fā)癥[1]。ICP可能會增加早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等風險,嚴重危害母嬰安全,發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時進行治療[2]。目前臨床尚無治愈ICP的特效方案,熊去氧膽酸是臨床治療ICP的一線用藥,能有效調(diào)節(jié)膽汁酸分泌,減輕肝損傷,但其單獨應(yīng)用對部分患者效果欠佳[3]。近年來隨著中醫(yī)發(fā)展,中醫(yī)藥在ICP治療中取得了顯著進步。中醫(yī)無根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“妊娠身癢”“妊娠黃疸”等范疇,妊娠期間脾失健運,肝氣運行不暢,氣郁結(jié)而化熱,膽汁外溢,侵及肌膚,其發(fā)病涉及肝、膽、脾,因此治療過程中不僅應(yīng)注重疏肝、利膽,還需注重健脾療法的應(yīng)用[4]。本研究在熊去氧膽酸治療ICP患者的基礎(chǔ)上實施中醫(yī)健脾療法,加用疏肝健脾方,取得了良好效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月—2023年4月我院收治的90例ICP患者為觀察對象。納入標準:(1)均符合ICP診斷標準[5-6],出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等表現(xiàn);(2)單胎、頭位妊娠;(3)入組前未接受系統(tǒng)治療。排除標準:(1)入組時胎動異常、羊水過少;(2)其他病因?qū)е碌钠つw瘙癢、肝功能異常;(3)對本研究藥物過敏;(4)病毒性肝炎;(5)膽石癥;(6)免疫系統(tǒng)疾病;(7)合并感染性疾病;(8)合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所選患者分為中西組和對照組,各45例。對照組年齡23～35(28.94±2.03)歲;孕周28～36(32.32±1.36)周;經(jīng)產(chǎn)情況:初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;嚴重程度:輕度36例,重度9例。中西組年齡23～35(28.52±2.21)歲;孕周28～36(32.19±1.50)周;經(jīng)產(chǎn)情況:初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦15例;嚴重程度:輕度35例,重度10例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予熊去氧膽酸(江西昂泰制藥有限公司,國藥準字H36020015)治療,15mg/(kg·d),分3～4次服用,若療效欠佳且未出現(xiàn)明顯副作用,可加大劑量至1.5～2.0g/d。中西組給予中醫(yī)健脾療法(疏肝健脾方)聯(lián)合熊去氧膽酸治療。熊去氧膽酸用法用量同對照組。疏肝健脾方組成:白術(shù)15g,黃芩15g,山藥15g,生麥芽15g,云苓10g。少氣懶言、乏力加黨參10g,浮腫、腹脹痞滿加大腹皮10g,大便溏薄加蒼術(shù)10g。治療期間兩組均進食低脂、易消化食物,注意休息,左側(cè)臥位躺,監(jiān)測胎動。治療2周后評估效果。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組療效。療效評估標準:皮膚瘙癢、黃疸完全消失,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)明顯改善,總膽汁酸(TBA)降至正常為顯效;皮膚瘙癢、黃疸減輕,AST、ALT有所改善,TBA低于正常值的2倍為有效;皮膚瘙癢、黃疸、AST、ALT無明顯變化,TBA不低于正常值的2倍為無效。有效、顯效之和計入總有效。(2)比較兩組治療前后瘙癢評分。瘙癢嚴重,因搔抓出現(xiàn)明顯皮膚破損記4分;瘙癢經(jīng)搔抓后仍無法去除,皮膚出現(xiàn)少許抓痕記3分;有中度瘙癢癥狀,偶爾需要搔抓記2分;輕度瘙癢,無需搔抓記1分;無瘙癢記0分。(3)比較兩組治療前后納少癥狀發(fā)生率。(4)治療前后均采集外周靜脈血4mL,離心機分離10min,分離取上層血清,采用放射免疫法測定TBA,試劑盒購自北京晶美生物科技有限公司;采用比色法測定ALT、AST值,試劑盒購自深圳容金科技有限公司。(5)統(tǒng)計兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。(6)兩組均隨訪至妊娠,統(tǒng)計妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 中西組治療總有效率高于對照組(χ2=7.283,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后瘙癢程度比較 治療前兩組瘙癢程度評分為2～4分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組瘙癢程度評分為0～3分,組間比較中西組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后瘙癢程度比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后納少證候發(fā)生率比較 治療前兩組納少癥狀發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組納少癥狀發(fā)生率均較治療前下降,且中西組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后納少癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后TBA、AST、ALT 比較 兩組治療前TBA、AST、ALT比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組TBA、AST、ALT較治療前下降,且中西組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后TBA、AST、ALT比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、便秘發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中西組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

目前關(guān)于ICP的具體發(fā)病機制尚未完全闡明,主要與環(huán)境、遺傳易感性、妊娠期體內(nèi)雌激素升高等多種因素有關(guān)[7]。ICP患者膽汁淤滯,干擾肝膽功能正常運轉(zhuǎn),因此降低TBA、緩解患者癥狀成為治療ICP的首要目的。熊去氧膽酸是臨床治療膽汁性肝疾病的常用藥物,可拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用,促進膽汁分泌,降低膽汁中膽固醇飽和度,降低TBA水平,減輕膽汁淤積程度,改善胎盤代謝環(huán)境,從而達到治療ICP的目的[8-9]。但單獨應(yīng)用熊去氧膽酸在改善患者肝功能及妊娠結(jié)局方面效果有限,仍需進一步探尋更為科學高效的治療方案。

中醫(yī)認為,女子以肝為先天,肝主疏泄,性喜調(diào)達,而妊娠期婦女易煩躁動氣,致肝郁化火、肝膽疏泄失常,從而誘發(fā)ICP。肝屬木,脾屬土,木克土,木旺以土虛,引發(fā)脾虛?！督饏T要略》中指出“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,由此可見,健脾法在ICP的治療中至關(guān)重要。本研究在熊去氧膽酸治療ICP基礎(chǔ)上給予患者疏肝健脾方,結(jié)果顯示,治療后中西組治療總有效率明顯提升,瘙癢癥狀明顯減輕,TBA、AST、ALT降低,且由脾虛誘發(fā)的納少癥狀緩解,不良反應(yīng)未見明顯增加,與譚國勛等[4]的研究結(jié)果相似,證實中西醫(yī)結(jié)合是一種安全有效的治療方案。疏肝健脾方中白術(shù)有“脾臟補氣健脾第一要藥”之稱,有健脾補氣、燥濕利水、安胎、止汗功效;黃芩有清熱除濕、瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎功效;山藥有補脾益腎、益氣養(yǎng)陰、固精止帶功效;生麥芽有疏肝解郁功效;云苓有健脾安神、利水滲濕功效,與白術(shù)、山藥配伍可增強健脾之效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示,白術(shù)可促進膽汁分泌,抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB表達,減輕氧自由基對肝細胞膜的破壞,促進肝酶水平降低[10];黃芩具有抗炎、抗氧化、保肝護肝等多重功效[11];山藥具有保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[12];生麥芽具有消食、保肝等功效[13];云苓可調(diào)節(jié)機體免疫功能。健脾療法與熊去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用于ICP患者,可從不同方面協(xié)同降低TBA,改善肝功能,減輕患者癥狀。

ICP患者由于體內(nèi)膽汁酸沉積于胎盤絨毛間隙造成血管痙攣,胎盤血流灌注顯著降低,易增加胎兒缺氧風險[14-15]。此外,膽汁酸能通過胎盤對胎兒產(chǎn)生毒性作用,導致胎兒窘迫。熊去氧膽酸GpBAR1競爭性結(jié)合,抑制膽汁酸引起的炎癥反應(yīng),改善胎兒生長環(huán)境;疏肝健脾方的健脾功效可促進孕婦消化功能,增強宮內(nèi)吸收功能,促進胎兒生長發(fā)育,且方中的白術(shù)可抑制子宮平滑肌收縮,對降低早產(chǎn)風險有益處。與本文中西組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率更低結(jié)果相符,提示中醫(yī)健脾療法聯(lián)合熊去氧膽酸可有效改善妊娠結(jié)局。

綜上所述,中醫(yī)健脾療法聯(lián)合熊去氧膽酸可有效減輕ICP患者瘙癢程度,降低納少癥狀發(fā)生率及TBA、肝酶水平,改善妊娠結(jié)局,是一種安全有效的治療方案。