王清華 王 磊 任亞娟 牛高麗

河南省焦作市人民醫(yī)院 1 內(nèi)窺鏡室 2 中醫(yī)科 454000; 3 焦作市第二人民醫(yī)院婦瘤二區(qū)

膽總管結(jié)石是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,好發(fā)于膽總管下端。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCR)取石術(shù)已成為其主導(dǎo)治療方式,但未能從根本上調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝,阻斷結(jié)石生成,且術(shù)后易并發(fā)膽汁淤積、膽系感染。相關(guān)研究指出,ERCR術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)9.57%,且復(fù)發(fā)高峰期集中在術(shù)后1年內(nèi)[1]。熊去氧膽酸(UDCA)為膽酸類制劑,能促進(jìn)膽汁酸釋放,并使膽汁成分改變,降低膽汁中膽固醇脂及膽固醇,有利于膽結(jié)石中膽固醇溶解[2]。近年來中醫(yī)藥治療膽總管結(jié)石因安全性高、療效強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)逐漸引起臨床廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽總管結(jié)石屬于“膽脹”,認(rèn)為多因氣滯、血瘀、濕熱等蘊(yùn)結(jié)于肝膽所致。而大黃利膽片正契合此病機(jī)。為此,本研究嘗試探討大黃利膽片聯(lián)合熊去氧膽酸治療膽總管結(jié)石的效果及對(duì)膽固醇代謝、膽囊收縮功能的影響,旨在為臨床制定可靠的中西醫(yī)結(jié)合治療方案提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年3月我院擬行ERCR取石術(shù)膽總管結(jié)石108例患者作為觀察對(duì)象,根據(jù)就診序號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,各54例。對(duì)照組男30例,女24例;年齡44～67歲,平均年齡(56.74±4.71)歲;結(jié)石直徑3～22mm,平均結(jié)石直徑(11.27±3.61)mm;結(jié)石數(shù)量:單發(fā)28例,雙發(fā)26例。觀察組男32例,女22例;年齡45～68歲,平均年齡(57.21±4.80)歲;結(jié)石直徑3～21mm,平均結(jié)石直徑(10.85±3.57)mm;結(jié)石數(shù)量:單發(fā)30例,雙發(fā)24例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ERCR取石術(shù)指征;②經(jīng)CT、B超確診;③患者家屬知曉本研究,并簽署同意書;④無相關(guān)藥物過敏;⑤中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證[3],主癥:脅肋脹痛,惡心,胸悶,嘔吐,納呆;次癥:胸悶不舒,身熱惡寒,噯氣頻作,身目發(fā)黃,大便黏膩,小便黃赤,苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈滑,符合≥2項(xiàng)主癥+≥1項(xiàng)次癥,加舌脈即可診斷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他感染類疾病;②造血、腎、肝功能嚴(yán)重異常;③既往有ERCR史;④伴有膿毒癥或急性膽管炎者。

1.3 方法 兩組均采取ERCR取石術(shù)治療,且術(shù)后行鼻導(dǎo)管引流。術(shù)后兩組均予以常規(guī)治療,包括抗感染、補(bǔ)液、飲食護(hù)理等對(duì)癥處理。術(shù)后第1天,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予熊去氧膽酸(Dr. Falk Pharma GmbH,批準(zhǔn)文號(hào):H20181059,規(guī)格:250mg)口服治療,50mg/次,3次/d。觀察組予大黃利膽片聯(lián)合熊去氧膽酸(給藥方法同對(duì)照組)治療,術(shù)后第1天,大黃利膽片(江蘇萬高藥液有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):Z20080135,規(guī)格:0.35g/片),2片/次,3次/d。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。判定標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀消失,超聲檢查膽囊內(nèi)無結(jié)石殘余、膽管擴(kuò)張為臨床緩解;癥狀基本消失,超聲檢查膽囊內(nèi)無結(jié)石殘余、膽管擴(kuò)張為顯效;癥狀改善,超聲檢查膽囊內(nèi)殘留結(jié)石,無膽管擴(kuò)張為有效;未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?1-無效率。(2)膽汁成分。采集術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后3個(gè)月空腹靜脈血7mL,3 000r/min,離心10min,取上清液,置于低溫環(huán)境待檢。以全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南程騰生物技術(shù)有限公司,型號(hào):BK-1200)測定總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、總膽固醇(TC)。(3)脂質(zhì)代謝。于術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后3個(gè)月,取上述血清標(biāo)本,以全自動(dòng)生化分析儀測定甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。(4)膽囊收縮功能。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以腹部超聲(美國GE公司,型號(hào):LOGIQ-E9)測定膽囊收縮率及膽囊壁厚度,測量3次取平均值。(5)復(fù)發(fā)情況。于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):存在黃疸、發(fā)熱、上腹痛癥狀,且胰膽管造影顯示存在結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為94.44%,高于對(duì)照組的77.78%(χ2=6.271,P=0.012<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 膽汁成分 與對(duì)照組相比,術(shù)后7d、術(shù)后3個(gè)月觀察組TBIL、TC下降,TBA升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膽汁成分比較

2.3 脂質(zhì)代謝 與對(duì)照組相比,術(shù)后7d、術(shù)后3個(gè)月觀察組LDL、TG下降,HDL上升(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脂質(zhì)代謝比較

2.4 膽囊收縮功能 術(shù)后3個(gè)月,觀察組膽囊收縮率、膽囊壁厚度改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膽囊收縮功能比較

2.5 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后12個(gè)月,兩組均無失訪病例。觀察組無復(fù)發(fā),對(duì)照組復(fù)發(fā)6例,復(fù)發(fā)率為11.11%(6/54)。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.441,P=0.035)。

3 討論

ERCR清除膽總管結(jié)石成功率超90%,但術(shù)后仍存在一定復(fù)發(fā)率,且膽汁淤積性肝損害恢復(fù)周期漫長,因此預(yù)防ERCR術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)和促進(jìn)淤膽性肝損害恢復(fù)意義重大。熊去氧膽酸作為弱酸性物質(zhì),其治療膽汁淤積性肝損害主要機(jī)制為:(1)能抑制疏水性膽汁酸與肝細(xì)胞心里頭膜上脂質(zhì)相結(jié)合,使線粒體膜穩(wěn)定,降低線粒體通透性,阻止線粒體內(nèi)細(xì)胞色素C分泌,抑制肝細(xì)胞損傷;(2)能抑制肝細(xì)胞表面相關(guān)人類白細(xì)胞抗原分子釋放,并可阻礙外周血單核細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì);(3)通過刺激肝細(xì)胞,促進(jìn)膽汁酸、磷脂及膽固醇分泌。Hormati A等[4]報(bào)道中指出,熊去氧膽酸雖對(duì)ERCR術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有一定預(yù)防作用,但效果有限。中醫(yī)理論指出結(jié)石形成主要原因?yàn)橹薪節(jié)駸峒扒橹纠蹅?使患者肝失疏瀉功能所導(dǎo)致。大黃利膽片由余甘子、手掌參、大黃等中藥材提煉而成,對(duì)各種膽道疾病有明顯祛濕、退黃、解熱、止痛等作用。鑒于此,本文在熊去氧膽酸基礎(chǔ)上加用中藥大黃利膽片,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,且術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05),與王凱峰等[5]報(bào)道相近。說明聯(lián)合治療能有效減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā),緩解病情,增強(qiáng)療效。分析認(rèn)為:大黃利膽片具有抗炎抗菌、改善肝功能和血脂水平、調(diào)節(jié)腸道菌群等多種作用,能從多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮功效,故能提升療效。

既往研究證實(shí),膽汁成分失衡、脂質(zhì)代謝紊亂是結(jié)石復(fù)發(fā)主要病因,TC釋放過多或TBA分泌不足均會(huì)有利于膽固醇結(jié)晶為晶石,且脂質(zhì)代謝紊亂能導(dǎo)致膽汁酸“肝腸循環(huán)”障礙,促進(jìn)結(jié)石形成[6]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),加用大黃利膽片能進(jìn)一步糾正膽汁成分失衡、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。推測原因:余甘子具有抗炎消菌、抑制主動(dòng)脈粥樣硬化、護(hù)肝等作用;大黃有保肝、利膽、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎的多種藥理作用;手掌參能調(diào)節(jié)人體代謝,增強(qiáng)機(jī)體抵抗疾病能力[7]。可見,聯(lián)合治療能有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改變膽汁成分,進(jìn)而降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年文獻(xiàn)指出,膽囊收縮功能減退會(huì)致使排空延遲,膽汁潴留,使膽紅素鈣沉淀增加,膽囊壁厚度因結(jié)石慢性炎癥刺激而增厚,進(jìn)一步影響膽囊排空,促進(jìn)結(jié)石生成[8]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月觀察組膽囊收縮率高于對(duì)照組,膽囊壁厚度低于對(duì)照組(P<0.05),提示聯(lián)合治療能有效改善膽囊收縮功能,這可能是兩者聯(lián)合增強(qiáng)療效的一個(gè)作用機(jī)制。需注意的是,大黃利膽片作為純中藥制劑,對(duì)不同類型結(jié)石防治效果不同,本研究并未對(duì)患者結(jié)石類型進(jìn)行分類,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,日后工作中將對(duì)不同類型結(jié)石進(jìn)行分組觀察,以進(jìn)一步深入探討。

綜上所述,大黃利膽片聯(lián)合熊去氧膽酸可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,糾正膽汁成分失衡,改善膽囊收縮功能,減少ERCR術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā),增強(qiáng)療效。