魏紅艷 ，王遠(yuǎn)珍 ，常麗仙 ，木 喚 ，劉春云 ，劉 立

（1）昆明市第三人民醫(yī)院肝病免疫科/云南省傳染病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650041;2）大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000）

有研究報(bào)告，我國(guó)肝癌年新發(fā)病例數(shù)和病死率仍居高不下[1]。肝癌對(duì)我國(guó)人民的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。腹水是指任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200 mL，其是原發(fā)性肝癌患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。同時(shí)，肝癌患者大多存在肝炎或肝硬化病史，容易發(fā)生感染，影響其治療和預(yù)后，危及患者生命[2]。肝癌合并感染的類型較多，其中以自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）最多見(jiàn)，肺部感染次之[3]。SBP 是指在腹腔內(nèi)病變來(lái)源沒(méi)有明確的情況下，腸道細(xì)菌侵入腹腔，造成腹腔內(nèi)明顯損害引起的感染性疾病[4]。目前SBP 主要是依賴腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷，但是由于實(shí)驗(yàn)技術(shù)等原因?qū)е玛?yáng)性率并不高[5]，在加上目前大多數(shù)都是對(duì)肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 影響因素的研究[6]，而對(duì)肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素的研究甚少，肝癌雖然大都從肝硬化階段過(guò)渡而來(lái)，但是肝癌作為終末期肝病中的一類特殊疾病，在生化、免疫等方面與肝硬化患者存在差別，具有其特殊性。因此對(duì)肝癌患者這一特殊人群發(fā)生SBP 的影響因素進(jìn)行探究，有利于這類患者的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2012 年1 月至2021 年12 月期間在昆明市第三人民醫(yī)院首次住院的原發(fā)性肝癌合并腹水的292 例患者作為研究對(duì)象，其中有大量腹水患者108 例（36.99%），其余的184 例（63.01%）均為少量或者中量腹水患者。將研究對(duì)象中并發(fā)SBP 的患者114 例作為感染組，未并發(fā)SBP 患者178 例作為對(duì)照組。研究對(duì)象中原發(fā)性肝癌的診斷符合2023 年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳修訂的《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》[7]中對(duì)于肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022 年之前的患者均按照2022 年的標(biāo)準(zhǔn)重新篩選），腹水、大量腹水和SBP 的診斷均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)1.1.2、1.1.3、1.1.4，2017 年后腹水和大量腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)比之前的更完善，既包括影像學(xué)檢查，還包括癥狀體征，2017 年后SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)比2017 年之前的更細(xì)化，增加了癥狀和體征。將2017 年之前的患者均按照2017 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新篩選，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間不超過(guò)24h，臨床病歷資料不完整的患者；（2）合并有其他惡性腫瘤的患者；（3）近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)治療的患者；（4）存在精神溝通障礙的患者；（5）明確診斷繼發(fā)性和結(jié)核性腹膜炎的患者。本研究經(jīng)昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)（KSLL2023032024），所有患者均知情同意。

1.1.2 腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀、體征和影像學(xué)檢查）癥狀和體征：原發(fā)性肝癌患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。

影像學(xué)檢查：最常用的是腹部超聲，其次是腹部CT。

1.1.3 大量腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀、體征和影像學(xué)檢查）患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度 >10 cm；CT 下可見(jiàn)腹膜腔擴(kuò)大，全腹腔內(nèi)臟器周圍均被水樣密度區(qū)包繞，腹水積聚在兩側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)，并推移結(jié)腸向中央聚攏，積液也可位于小腸系膜根部附近并推移小腸，使腸管漂浮于大量腹腔積液中，類似于“水上浮蓮征”，典型影像見(jiàn)圖1；少/中量腹水典型影像見(jiàn)圖2。

圖1 大量腹水的腹部B 超和CT 典型影像Fig.1 Typical B-ultrasound and CT images of abdomen with massive ascites

圖2 少/中量腹水典型腹部B 超影像Fig.2 Typical abdominal B-ultrasound images with minimal/moderate ascites

1.1.4 SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查）有以下癥狀或體征之一：（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促；（3）無(wú)明顯誘因肝功能惡化；（4）肝性腦??；（5）休克；（6）頑固型腹水或?qū)騽┩话l(fā)無(wú)反應(yīng)或腎功能衰竭；（7）急性胃腸道出血。

有以下實(shí)驗(yàn)室檢查異常之一：（1）腹水PMN計(jì)數(shù) ≥ 0.25×109/L；（2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）降鈣素原（PCT）>0.5 ng/mL，排除其他部位感染。

1.2 觀察指標(biāo)

通過(guò)臨床電子病歷收集本研究292 例原發(fā)性肝癌合并腹水患者入院時(shí)的一般資料、病因指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥的發(fā)生情況，具體包括患者的性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙；是否合并乙肝或丙肝等病因指標(biāo)；是否合并有休克、消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病、大量腹水等；WBC、中性粒細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、總膽紅素、白蛋白、肌酐、血糖、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、血清淀粉樣蛋白A、白介素6、超敏C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、鈉、鉀、氯、鈣等血清學(xué)指標(biāo)。

1.3 檢測(cè)儀器

臨床生化檢測(cè)使用日本奧林巴斯全自動(dòng)生化儀；外周血檢測(cè)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；B 超采用彩色多普勒超聲診斷儀；CT 采用uct960+型320 排螺旋CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0 軟件，首先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料如果滿足正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)，如果非正態(tài)性，則用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料中二分類和無(wú)序多分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，然后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic 回歸分析以得出肝癌腹水患者發(fā)生SBP的影響因素，最后利用Graphpad 軟件繪制ROC工作曲線并計(jì)算最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度、曲線下面積等，用以比較這些指標(biāo)的單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組和對(duì)照組比較的單因素分析

選擇的292 例原發(fā)性肝癌合并腹水患者中，男性235 例（80.48%），女性57 例（19.52%），年齡17～85 歲，平均（55.53±10.99）歲，有飲酒患者115 例（39.38%），吸煙患者178 例（60.96%）。其中有114 例合并SBP 為感染組，178 例未合并SBP 為對(duì)照組。感染組的WBC、中性粒細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間、總膽紅素、白蛋白、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、超敏C 反應(yīng)蛋白、鈉、氯、飲酒、休克、肝腎綜合征、肝性腦病、大量腹水指標(biāo)與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在性別、是否吸煙、年齡、血小板、肌酐、血糖、白介素6、鉀、鈣、不同病因、消化道出血等方面2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 肝癌腹水患者中感染組和對(duì)照組比較的單因素結(jié)果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

表1 肝癌腹水患者中感染組和對(duì)照組比較的單因素結(jié)果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

*P <0.05。

2.2 肝癌腹水患者并發(fā)SBP 的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素中有相關(guān)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示CD8（OR=0.996，95%CI0.992～0.999，P=0.012）、CD4/CD8 比值（OR=0.550，95%CI0.328～0.923，P=0.024）為肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的保護(hù)因素，CD19（OR=1.010，95%CI1.003～1.017，P=0.008）、降鈣素原（OR=1.813，95%CI1.359～2.419，P<0.001）、血清淀粉樣蛋白A（OR=1.010，95%CI1.000～1.019，P=0.046）、大量腹水（OR=3.754，95%CI1.938～7.270，P<0.001）為肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的多因素Logistic 回歸結(jié)果Tab.2 Multivariate Logistic regression results of SBP in patients with liver cancer ascites

2.3 預(yù)測(cè)發(fā)生SBP 的ROC 曲線

利用多因素Logistic 回歸分析篩選出的變量分別繪制ROC 曲線，結(jié)果提示降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲線下面積（AUC）依次為0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19 最佳截?cái)嘀狄来螢?.564、33.515、258.465、1.990、188.51，然后將這6 個(gè)變量繪制聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線，其AUC 為0.852，靈敏度為0.930，特異度為0.680，見(jiàn)表3、圖3、圖4。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)這些變量聯(lián)合預(yù)測(cè)SBP 的價(jià)值更高。

表3 變量單個(gè)和聯(lián)合預(yù)測(cè)SBP 的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab.3 Predictive value of individual and combined predicted SBP of variables

圖3 單獨(dú)預(yù)測(cè)發(fā)生SBP 的ROC 曲線Fig.3 ROC curve for prediction of SBP alone

圖4 聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)生SBP 的ROC 曲線Fig.4 ROC curve for joint prediction of SBP occurrence

3 討論

對(duì)于原發(fā)性肝癌這一特定人群來(lái)說(shuō)，由于其免疫力低下，多數(shù)具有乙型或丙型肝炎病史，凝血功能差、電解質(zhì)紊亂、腹水等多種因素的存在，感染發(fā)生率明顯增高[9]。腹水是指在病理狀態(tài)下，各種原因?qū)е赂骨粌?nèi)游離液體增加，是肝硬化、肝癌等疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹水不僅是肝功能失代償期的表現(xiàn)，常預(yù)示著肝功能的惡化，而且會(huì)增加腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是何種病因?qū)е碌慕K末期肝病，細(xì)菌是其發(fā)生感染最常見(jiàn)的感染原，最常見(jiàn)的感染部位是腹腔。原發(fā)性肝癌患者一旦發(fā)生SBP，會(huì)增大他們的死亡風(fēng)險(xiǎn)，肝癌腹水患者更是如此。因此對(duì)于肝癌腹水患者更應(yīng)該注重SBP 的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。本研究對(duì)肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)于SBP 的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示降鈣素原是原發(fā)性肝癌合并腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素，這與王惠等[10]得到的降鈣素原是肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的影響因素的研究結(jié)論基本一致，在本研究中，雖然所研究的對(duì)象為肝癌合并腹水患者，但是由于大部分肝癌患者都經(jīng)歷了從肝硬化到肝癌這一階段，因此以肝硬化為研究對(duì)象的研究也可以作為一定的參考。姜夏薇等[11]對(duì)于血清PCT 水平在原發(fā)性肝癌術(shù)后感染的研究中也得出了相同的結(jié)論，雖然本研究是研究肝癌腹水患者術(shù)前發(fā)生感染，但是術(shù)后感染的相關(guān)感染指標(biāo)在本文中也有一定的參考價(jià)值。在本研究中，降鈣素原單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.705，靈敏度為0.640，特異度為0.882，表明降鈣素原對(duì)于SBP有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。這可能是由于降鈣素原屬于一種內(nèi)源性抗炎物質(zhì)，在機(jī)體感染時(shí)其水平明顯升高，同時(shí)降鈣素原不受藥物和機(jī)體免疫狀態(tài)的影響，因此對(duì)細(xì)菌感染具有良好的應(yīng)答性[12]。另外，血清淀粉樣蛋白A 在本研究中也是肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素，且單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AUC 為0.724，靈敏度為0.719，特異度為0.882。這一結(jié)果提示血清淀粉樣蛋白A 與SBP 的發(fā)生可能具有相關(guān)性，這可能是由于當(dāng)機(jī)體受到感染的刺激后，會(huì)產(chǎn)生一系列如IL-1、TNF-α 等細(xì)胞因子，SAA 在細(xì)胞因子的調(diào)控下表達(dá)升高[13]。因此，當(dāng)肝癌腹水患者中發(fā)生降鈣素原和血清淀粉樣蛋白A 的異常變化時(shí)，應(yīng)該警惕SBP 的發(fā)生。

T 細(xì)胞作為非常重要的淋巴細(xì)胞，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮著免疫功能[14]。有研究表明，肝癌腹水患者CD4、CD8 等T 淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)不同程度的減少[15]。在本研究中，感染組的CD4、CD8 等T 淋巴細(xì)胞水平明顯低于對(duì)照組，其中CD8 是肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素，且單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.637，靈敏度和特異度依次為0.807、0.697，這一結(jié)果提示，免疫低下的患者容易發(fā)生感染。喬杰等[16]的研究也闡述了這一觀點(diǎn)，他們認(rèn)為肝癌作為一種終末期肝病，機(jī)體自身的免疫力低下，且存在脾功能亢進(jìn)的特點(diǎn)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)于病原微生物的抵御能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外，在本研究中，感染組的CD4/CD8比值水平明顯低于對(duì)照組，而且是肝癌腹水患者發(fā)生SBP 影響因素，其單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.653，靈敏度和特異度依次為0.789、0.736。得出這一結(jié)論，可能是由于CD4/CD8 比值反映機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定情況[17]，而肝癌患者存在T 細(xì)胞比例的失衡[18]，從而改變了腫瘤的免疫微環(huán)境，導(dǎo)致對(duì)于細(xì)菌的易感性增加。因此當(dāng)肝癌腹水患者的CD8 和CD4/CD8 比值發(fā)生不明原因的下降時(shí)，應(yīng)該警惕SBP 的發(fā)生。

CD19 為B 淋巴細(xì)胞共有表面標(biāo)志，參與B細(xì)胞活化增殖調(diào)節(jié)，參與B 細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)功能[19]。本研究結(jié)果顯示感染組的CD19 明顯高于對(duì)照組，且CD19 是肝癌腹水患者并發(fā)SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.820，靈敏度為0.842，特異度為0.955。此結(jié)論與談寶珍等[20]的研究結(jié)果一致，可能是由于CD19 參與調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞的組成，而調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞在炎癥性疾病中發(fā)揮保護(hù)性負(fù)向調(diào)控作用，而這種作用可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[21]，從而在一定程度上促進(jìn)SBP 的發(fā)生。

腹水的產(chǎn)生在肝癌患者中比較常見(jiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，門脈高壓和低蛋白血癥都可能成為頑固性腹水的原因，進(jìn)一步加重患者的病情，腹水的出現(xiàn)往往提示著預(yù)后不良，其可能會(huì)出現(xiàn)腎功能損害、消化道出血等并發(fā)癥，也可能反復(fù)發(fā)生，進(jìn)一步使病情惡化。目前，腹水根據(jù)腹水量可分為1 級(jí)（少量）、2 級(jí)（中量）和3 級(jí)（大量）。腹水往往會(huì)增加患者發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有研究將腹水患者分為少量腹水、中量腹水及大量腹水3 組，進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)隨著腹水量增加，并發(fā)SBP 病例比例有所增加[22]。該研究結(jié)論與本研究中大量腹水為肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還顯示大量腹水對(duì)于SBP 具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其單獨(dú)預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.686，靈敏度和特異度分別為0.596 和0.775。因此當(dāng)肝癌患者出現(xiàn)大量腹水時(shí)，在減少患者腹水量的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注是否有SBP 的發(fā)生。

本研究繪制的ROC 曲線顯示降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲線下面積（AUC）依次為0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，聯(lián)合預(yù)測(cè)SBP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC 為0.852，靈敏度為0.930，特異度為0.680，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)SBP 的準(zhǔn)確性更高。因此當(dāng)監(jiān)測(cè)到肝癌腹水患者存在大量腹水，且降鈣素原水平高于基線0.564 ng/mL，血清淀粉樣蛋白A 水平高于基線33.515 mg/L，CD8 水平低于基線258.465 個(gè)/μL，CD4/CD8 比值低于基線1.990，CD19 水平高于基線188.51 個(gè)/μL 時(shí)，需高度警惕SBP 的發(fā)生。

綜上所述，在本研究中，肝癌腹水患者發(fā)生SBP 的影響因素既包括降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A 等感染標(biāo)志物，還包括CD8、CD4/CD8 比值、CD19 等免疫細(xì)胞水平，然而在臨床中，很多臨床醫(yī)生對(duì)于肝癌腹水患者是否發(fā)生SBP 的判斷都只關(guān)注白介素-6、超敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)，忽略患者體液免疫和細(xì)胞免疫水平，因此為了盡早發(fā)現(xiàn)肝癌腹水患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生，筆者不僅要關(guān)注患者的感染標(biāo)志物的水平，還要關(guān)注患者的免疫狀況。此研究在設(shè)計(jì)上也存在局限性，如本研究屬于回顧性研究，研究證據(jù)存在一定的缺陷，同時(shí)研究的樣本量也不是很充足，因此，此結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步研究。