耿 寬，李桂華

（云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 紅河 661699）

肩袖間隙（rotator interval，RI）主要由上盂肱韌帶（superior glenoid brachial ligament，SGHL）、肱二頭肌長頭腱（long head tendon of biceps brachii muscle，LHBT）、喙肱韌帶（coracohumeral ligament，CHL）構(gòu)成，其結(jié)構(gòu)異常會造成肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降或發(fā)生疼痛性、炎癥性損傷，但由于臨床當(dāng)前對RI 結(jié)構(gòu)的認識不足及常規(guī)體格檢查局限性，導(dǎo)致RI 相關(guān)病變的診療工作較為困難[1-3]。肩關(guān)節(jié)鏡是評估RI 結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接觀察到RI內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，但其屬于有創(chuàng)性檢查手段，患者接受度不高[4]。因此，尋找無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法明確正常RI 結(jié)構(gòu)范圍、邊界及其薄層斷面解剖特征至關(guān)重要。磁共振（magnetic resonance，MR）造影檢查是1 種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，不僅軟組織分辨率高，還具有多方位成像功能，主要包括橫軸位、斜矢狀位及斜冠狀位成像[5]。研究表明，不同方位成像在MR 造影技術(shù)檢查關(guān)節(jié)損傷中表現(xiàn)出明顯的差異[6]。但關(guān)于RI 結(jié)構(gòu)的MR 關(guān)節(jié)造影最佳顯示方位仍未形成共識，鑒于此情況，本研究將圍繞該課題展開分析，旨在為臨床檢查工作提供理論依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年3 月于紅河州第一人民醫(yī)院行MR 平掃及MR 關(guān)節(jié)造影的80 例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：均因肩關(guān)節(jié)活動受限、疼痛或外傷就診；均為單側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷；經(jīng)MR 平掃、關(guān)節(jié)造影檢查及肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實RI 結(jié)構(gòu)正常；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：MR檢查前接受可能干擾影像學(xué)成像的措施（如穿刺活檢、手術(shù)等）的患者；存在MR 檢查禁忌的患者；對造影劑過敏的患者；合并其他嚴重疾病或外傷的患者。

80 例患者中，男45 例，女35 例，年齡18～65 歲，平均（46.29±6.03）歲，體質(zhì)量指數(shù)17～29 kg/m2，平均（21.58±1.37）kg/m2，損傷位置：左肩37 例，右肩43 例。本研究獲紅河州第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：HY2022LLSC-79），且患者均知情本研究，自愿簽訂知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查方法

采用SIGNA Pioneer 3.0T 型MR 掃描儀（GE醫(yī)療）及專用表面線圈進行掃描檢查。檢查前叮囑患者取掉所佩戴的飾品、假牙、金屬制品等異物，患者均取頭先進、仰臥位，使受檢一側(cè)的肢體貼近掃描儀中心，告知檢查過程中需盡可能保持身體處于靜止?fàn)顟B(tài)，避免移動所致的干擾。

MR 平掃：均采用SE-T1WI 序列掃描，非脂肪抑制技術(shù)。橫軸位成像：掃描范圍為肩鎖關(guān)節(jié)上方至腋窩水平，掃描方向與岡上肌腱長軸平行，掃描參數(shù)：TE：25 ms；TR：770 ms；層厚：3 mm；層間距：0.3 mm；矩陣：256×256；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。斜冠狀位成像：掃描范圍為肩峰至鎖骨遠端，掃描方向與肱盂關(guān)節(jié)平行，掃描參數(shù)：TE：23 ms；TR：550 ms；層厚：2 mm；層間距：0.3 mm；矩陣：256×256；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。斜矢狀位成像：掃描范圍為喙突基底部至肱骨頭外緣，定位線與岡上肌腱長軸垂直，掃描方向與關(guān)節(jié)盂縱軸平行，掃描參數(shù)：TE：15 ms；TR：650 ms；層厚：3 mm；層間距：0.3 mm；矩陣：256×256；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。

MR 關(guān)節(jié)造影：患者取仰臥位，采用利多卡因局部麻醉，在CT 引導(dǎo)下于平喙突下緣水平、肱骨頭內(nèi)上1/4 象限邊緣位置進行穿刺，確認穿刺針位置滿意后向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射由10 mL 釓噴酸葡胺注射液（濃度為6 mmol/L）+5 mL 生理鹽水混合的對比劑稀釋液，總量約15 mL，完成后叮囑患者活動肩關(guān)節(jié)15 min，之后行MR 關(guān)節(jié)造影檢查，采用FS-T1WI 序列掃描，脂肪抑制技術(shù)。3種方位掃描范圍和掃描方向同MR 平掃，橫軸位成像參數(shù)：TE：21 ms；TR：671 ms；層厚：3.5 mm；層間距：0.35 mm；矩陣：320×320；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。斜冠狀位成像參數(shù)：TE：21 ms；TR：671 ms；層厚：3 mm；層間距：0.3 mm；矩陣：320×320；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。斜矢狀位成像參數(shù)：TE：21 ms；TR：671 ms；層厚：3 mm；層間距：0.3 mm；矩陣：320×320；FOV：16 cm×16 cm；激勵次數(shù)：1 次。

1.3 圖像分析

觀察MR 平掃和MR 關(guān)節(jié)造影在橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位上RI 和SGHL、LHBT、CHL的形態(tài)、起止點、走行、與毗鄰周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及其信號表現(xiàn)，將上述情況匯總記錄后進行統(tǒng)計對比。所有患者的MR 平掃及MR 關(guān)節(jié)造影圖像均由2 名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生進行獨立分析，若2 者分析結(jié)果不一致，則通過共同討論得出一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 版本處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位對RI 結(jié)構(gòu)顯示率的差異；采用秩和檢驗橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位顯示RI內(nèi)SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)的差異；采用配對χ2檢驗斜矢狀位在MR 平掃與MR 關(guān)節(jié)造影中對RI 完全顯示率的差異。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RI 結(jié)構(gòu)的MR 平掃的最佳顯示方位

80 例患者RI 結(jié)構(gòu)在MR 橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位平掃上完全顯示病例數(shù)分別為0 例，4 例，14 例，顯示率分別為0.00%、5.00%、17.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示最優(yōu)顯示方位為斜矢狀位，見表1。

表1 RI 結(jié)構(gòu)在MR 平掃中完全顯示情況（n=80）Tab.1 RI structure is completely displayed in MR plain scan（n=80）

80 例患者RI 在橫軸位MR 平掃顯示情況為46 例僅顯示LHBT 結(jié)構(gòu)，20 例顯示LHBT、CHL結(jié)構(gòu)，14 例顯示LHBT、SGHL 結(jié)構(gòu)；斜冠狀位MR 平掃顯示情況為32 例僅顯示LHBT 結(jié)構(gòu)，34例顯示LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)，10 例顯示LHBT、SGHL 結(jié)構(gòu)，4 例顯示SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)；斜矢狀位MR 平掃顯示情況為14 例僅顯示LHBT結(jié)構(gòu)，40 例顯示LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)，12 例顯示LHBT、SGHL 結(jié)構(gòu)，14 例顯示SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)。經(jīng)秩和檢驗顯示，80 例患者橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位MR 平掃在顯示RI 諸結(jié)構(gòu)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.036，P<0.001），其中最優(yōu)顯示方位為斜矢狀位，見表2。

表2 RI 內(nèi)諸結(jié)構(gòu)在MR 平掃中顯示情況（n=80）Tab.2 The structures in RI in MR plain scan（n=80）

2.2 RI 結(jié)構(gòu)的MR 關(guān)節(jié)造影的最佳顯示方位

80 例患者RI 結(jié)構(gòu)在MR 關(guān)節(jié)造影橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位上完全顯示病例數(shù)分別為4 例，14 例，46 例，顯示率分別為5.00%、17.50%、57.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示最優(yōu)顯示方位為斜矢狀位，見表3。

表3 R I 結(jié)構(gòu)在MR 關(guān)節(jié)造影中完全顯示情況（n=80）Tab.3 RI structure was completely displayed in MR arthrography（n=80）

80 例患者RI 在橫軸位MR 關(guān)節(jié)造影顯示情況為32 例僅顯示LHBT 結(jié)構(gòu)，28 例顯示LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)，16 例顯示LHBT、SGHL 結(jié)構(gòu)，4 例顯示SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)；斜冠狀位MR 關(guān)節(jié)造影顯示情況為12 例僅顯示LHBT 結(jié)構(gòu)，34 例顯示LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)，20 例顯示LHBT、SGHL結(jié)構(gòu)，14 例顯示SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)；斜矢狀位MR 關(guān)節(jié)造影顯示情況為8 例僅顯示LHBT結(jié)構(gòu)，16 例顯示LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)，10 例顯示LHBT、SGHL 結(jié) 構(gòu)，46 例顯示SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)。經(jīng)秩和檢驗顯示，80 例患者RI 諸結(jié)構(gòu)在橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位關(guān)節(jié)造影顯示情況：差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中最優(yōu)顯示方位為斜矢狀位，見表4。

表4 RI 內(nèi)諸結(jié)構(gòu)在MR 關(guān)節(jié)造影中顯示情況（n=80）Tab.4 The structures in RI in MR arthrography（n=80）

2.3 RI 結(jié)構(gòu)在MR 平掃和MR 斜矢狀位關(guān)節(jié)造影完全顯示情況

80 例患者RI 結(jié)構(gòu)在斜矢狀位MR 關(guān)節(jié)造影中完全顯示率57.50%（46/80），明顯高于斜矢狀位MR 平掃中完全顯示率為17.50%（14/80），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），故認為斜矢狀位MR 關(guān)節(jié)造影顯示RI 結(jié)構(gòu)效果更佳，見表5。

表5 RI 結(jié)構(gòu)在MR 平掃和MR 斜矢狀位關(guān)節(jié)造影完全顯示（n）Tab.5 RI structure was completely displayed on MR plain scan and MR oblique sagittal arthrography（n）

2.4 典型病例

患者男，29 歲，MR 平掃顯示SGHL、LHBT、CHL 連續(xù)性完整，顯示清晰，呈均勻稍低信號改變，未見明顯異常信號，其MR 平掃橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位見圖1。患者男，28 歲，MR關(guān)節(jié)造影顯示SGHL、LHBT 走行迂曲，連續(xù)性尚可，信號不均，可見線樣稍高信號，其MR 關(guān)節(jié)造影橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位見圖2。

圖1 MR 平掃圖像Fig.1 MR Plain Scan Image

圖2 MR 關(guān)節(jié)造影圖像Fig.2 MR Arthrography Images

3 討論

RI 被稱為肩關(guān)節(jié)最精細的結(jié)構(gòu)，在維持肩關(guān)節(jié)正常功能中具有重要作用，由于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為細小且SGHL、LHBT、CHL 相互之間關(guān)系密切、相鄰距離較近，從而導(dǎo)致辨認極為困難，在臨床上也難以檢測到，多通過影像學(xué)方法進行檢查[8-10]。目前，臨床檢查方式包括X 線、超聲、CT、MR 等，其中X 線檢查僅對骨質(zhì)及骨量改變有診斷意義，超聲檢查分辨率相對較低，圖像質(zhì)量還極易受操作者的經(jīng)驗影響，CT 則具有較大的輻射損傷，而MR 無輻射、分辨率高、不受操作者影響、可多參數(shù)、多方位成像，逐漸受到臨床關(guān)注[11-12]。

目前，MR 平掃具有操作便捷、可重復(fù)操作、可行性強等優(yōu)點，MR 關(guān)節(jié)造影是以滑膜分泌造影劑作為原理，通過注射造影劑顯示關(guān)節(jié)情況，具有較高靈敏度。研究表明，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體缺乏時，RI 的前部結(jié)構(gòu)由CHL、SGHL 在肩胛下肌與LHBT 之間填充，從而導(dǎo)致彼此之間無法區(qū)分[13]。本研究結(jié)果顯示，MR 斜矢狀位關(guān)節(jié)造影對RI 結(jié)構(gòu)的完全顯示率明顯高于MR 斜矢狀位平掃。一方面MR 關(guān)節(jié)造影技術(shù)通過在肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑使其保持在充盈狀態(tài)，能夠保證RI 內(nèi)部結(jié)構(gòu)在舒展、分離的條件下清晰顯示其解剖特征，較MR 平掃有明顯的優(yōu)勢；另一方面，與MR平掃中非脂肪抑制技術(shù)的T1WI 序列相比，MR 關(guān)節(jié)造影技術(shù)檢查中應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)的T1WI 序列，能增加信號噪聲比，能有效區(qū)分肩峰-三角肌下方脂肪組織區(qū)的高信號，清晰顯示對比劑與脂肪組織之間的邊界，從而提高圖像顯示的精準(zhǔn)度[14-16]。因此，MR 關(guān)節(jié)造影成為臨床檢查RI 結(jié)構(gòu)的主要方法。在臨床實際進行MR 關(guān)節(jié)造影檢查過程中需設(shè)置包括橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位在內(nèi)的較多的掃描序列方位，這就導(dǎo)致掃描耗時較長，且難以要求患者在每個序列掃描時均保持良好的配合度，從而無法確保圖像質(zhì)量[17-18]。故在MR 檢查肩關(guān)節(jié)尤其是RI 內(nèi)部結(jié)構(gòu)時，選擇顯示情況較好的掃描序列方位能為臨床診斷、評估、治療和修復(fù)RI 相關(guān)疾病提供可靠的理論依據(jù)。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，斜矢狀位在MR 關(guān)節(jié)造影中對RI 結(jié)構(gòu)的顯示率明顯高于橫軸位、斜冠狀位，與郝大鵬[19]的報道一致，可見斜矢狀位是MR 關(guān)節(jié)造影顯示RI 結(jié)構(gòu)的最佳方位。結(jié)合相關(guān)文獻分析原因是由于斜矢狀位顯示更清晰、更直觀，整體觀強，有利于準(zhǔn)確判斷RI 內(nèi)各結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系；而橫軸位、斜冠狀位顯示不佳是由于掃描層厚較大、空間整體觀欠佳、缺乏與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的對比等局限性，導(dǎo)致無法清晰和直觀顯示RI 結(jié)構(gòu)[20-21]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，斜矢狀位MR 關(guān)節(jié)造影對RI 內(nèi)SGHL、LHBT、CHL 的顯示情況優(yōu)于橫軸位、斜冠狀位，尤其是在顯示LHBT、CHL 方面優(yōu)勢更為明顯，可作為MR 關(guān)節(jié)造影的最佳顯示方位。因此，臨床可將斜矢狀位MR 關(guān)節(jié)造影作為最佳檢查方法，能為臨床準(zhǔn)確診斷和治療提供較為可靠的數(shù)據(jù)支持。但本研究搜集到的病例相對較少，未對RI 內(nèi)SGHL、LHBT、CHL 結(jié)構(gòu)預(yù)測值進行統(tǒng)計學(xué)分析，今后的研究中需增加樣本量進行更深入的探討，以獲取更全面的理論依據(jù)。

綜上所述，斜矢狀位是MR 平掃及關(guān)節(jié)造影顯示RI 結(jié)構(gòu)的最優(yōu)顯示方位，其中斜矢狀位MR關(guān)節(jié)造影可作為RI 結(jié)構(gòu)的最佳檢查方法，能為RI 的斷層影像解剖特征、相關(guān)疾病影響診斷及手術(shù)方案的制定提供廣闊的研究前景。