朱新琳，吳亞楠，孟 琦，楊千紫，李元彪，陶俊衡，何孟陽

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650500）

長期血糖控制不佳容易引起各種糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，增加患者的致殘率、致死率，嚴(yán)重影響患者的生命健康[3]。2 型糖尿病是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)慢病，目前的管理現(xiàn)狀不容樂觀，如何提高慢病管理質(zhì)量關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)慢病管理中的不足或瓶頸，找出影響病情控制的因素。本研究對(duì)昆明市官渡社區(qū)、小板橋社區(qū)138 例2 型糖尿病慢病管理患者服藥依從性情況進(jìn)行調(diào)查，并分析其對(duì)患者的病情控制相關(guān)指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年12 月至2022 年7 月昆明市官渡、小板橋2 社區(qū)的2 型糖尿病慢病管理患者總計(jì)138 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）《中國2 型糖尿病防治指南》[4]中2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）長期使用降糖藥物控制血糖者；（3）所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往診斷為急、慢性腎病患者；（2）目前存在泌尿系統(tǒng)感染者；（3）處于發(fā)熱期的患者；（4）不能配合調(diào)查的患者；（5）其他類型糖尿病患者；（6）長期服用除降糖藥物以外藥物的患者。其中男性70 例，女性68 例，年齡35～77 歲，平均（62.42±8.21）歲。本研究獲得昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（2023 倫審L第155 號(hào)）。

1.2 研究方法

完善基本信息采集、完成服藥依從性評(píng)定：通過問卷的方式進(jìn)行評(píng)定，向患者交代本次調(diào)查的目的、意義及方式等，在獲得患者知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，期間由患者獨(dú)立、自愿完成問卷并當(dāng)場(chǎng)交回。問卷采取Morisliy 量表[5]（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[6]進(jìn)行評(píng)估，見表1。量表共8 個(gè)條目，其中，條目1～7 答“否”為1 分，答“是”為0 分，條目8 備選答案為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間，條目8 采用Linker5 級(jí)評(píng)分法，分別為1.00、0 75、0.50、0.25、0 分。量表滿分8 分，總得分<6 分則依從性低，6 分≤得分<8 分則依從性中等，8 分則依從性高。

表1 Morisky 服藥依從性問卷（MMAS-8）Tab.1 Morisky medication adherence scale（MMAS-8）

本次調(diào)查中，根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，將UACR<30 mg/g視為達(dá)標(biāo)，≥30 mg/g 視為不達(dá)標(biāo)。HbAlc≤7.0%視為達(dá)標(biāo)，HbAlc>7.0%視為不達(dá)標(biāo)。因血肌酐來源包括2 個(gè)方面，外源性肌酐和內(nèi)源性肌酐，其中外源性肌酐是在進(jìn)食肉類食物后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。內(nèi)源性肌酐是人體肌肉組織的代謝產(chǎn)物。血肌酐正常水平受性別、肌肉含量、飲食等多種因素影響，本研究中統(tǒng)一以昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值為界限，血肌酐≤73 μmol/L視為達(dá)標(biāo)，血肌酐>73 μmol/L 視為不達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）] 表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素方差分析進(jìn)行正態(tài)分布的連續(xù)變量趨勢(shì)檢驗(yàn)，Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行非正態(tài)的連續(xù)變量趨勢(shì)檢驗(yàn)，率在組間的趨勢(shì)通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。兩變量間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料特征比較

納入患者共計(jì)138 例，按服藥依從性水平分為3 組，分別為A 組（依從性高）、B 組（依從性中）、C 組（依從性低），A 組人數(shù)占22.5%，B 組占44.9%，C 組占32.6%，3 組間UACR、HbA1c、血肌酐差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。性別、學(xué)歷、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），糖尿病病程，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；測(cè)定空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿白蛋白/尿肌酐比（UACR）、是否診斷高血壓、是否診斷冠心病、是否診斷腦梗塞、是否診斷糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 各分組基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

表2 各分組基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

*P<0.05。

2.2 探究不同的依從性對(duì)UACR、HbA1c、血肌酐達(dá)標(biāo)率的影響。

在納入研究的138 例患者中，A 組內(nèi)共有24例（77.4%）患者UACR 的水平達(dá)標(biāo)（<30 mg/g），12例（38.7%）患者的HbAlc 水平達(dá)標(biāo)（≤7.0%），27例（87.09%）患者的血肌酐水平達(dá)標(biāo)（≤73 μmol/L）；B 組內(nèi)共有32 例（51.6%）患者UACR 的水平達(dá)標(biāo)，12 例（19.4%）患者的HbAlc 水平達(dá)標(biāo)，44 例（70.96%）患者的血肌酐水平達(dá)標(biāo)；C 組內(nèi)共有21例（24.7%）患者UACR 的水平達(dá)標(biāo)，7 例（15.5%）患者的HbAlc 水平達(dá)標(biāo)，24 例（54.55%）患者的血肌酐水平達(dá)標(biāo)。對(duì)不同依從性患者UACR、HbAlc、血肌酐達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較，3 個(gè)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1。隨著依從性由高到低遞減，UACR、HbAlc、血肌酐達(dá)標(biāo)率也出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。

圖1 3 組患者UACR、HbAlc、血肌酐達(dá)標(biāo)率比較Fig.1 Comparison of UACR，HbAlc and serum creatinine pass rate among three groups

2.3 對(duì)服藥依從性評(píng)分與UACR、HbAlc、血肌酐水平分別進(jìn)行相關(guān)性分析

得到服藥依從性評(píng)分?jǐn)?shù)值與UACR、HbAlc、血肌酐水平呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.220、-0.213，-0.279），P均<0.05，見表3。對(duì)不同服藥依從性水平與UACR、HbAlc、血肌酐水平均值的關(guān)系進(jìn)行分析，見圖2～圖4，結(jié)果顯示，隨著服藥依從性評(píng)分的下降，UACR、HbAlc、血肌酐均值大體呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。

圖2 不同UACR 水平下依從性評(píng)分均值柱形圖Fig.2 Histogram of mean compliance scores under different UACR levels

圖3 不同HbAlc 水平下依從性評(píng)分均值柱形圖Fig.3 Histogram of mean compliance scores under different HbAlc levels

圖4 不同血肌酐水平下依從性評(píng)分均值柱形圖Fig.4 Histogram of mean compliance scores under different serum creatinine levels

表3 服藥依從性評(píng)分與UACR、HbAlc、血肌酐相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of medication compliance with UACR，HbAlc and serum creatinine

3 討論

3.1 用藥依從性與疾病控制的相關(guān)性

長期以來我國一直存在著現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足及資源配置不合理等問題，在此背景下，我國逐漸落實(shí)分級(jí)診療政策[7]，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸承擔(dān)起慢性病管理的任務(wù)[8]。2 型糖尿病作為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)慢病，提高慢病管理質(zhì)量是工作的關(guān)鍵。國內(nèi)楊華[3]、王劍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的2 型糖尿病患者中服藥依從性高者可達(dá)33.78%、38.0%，國外BALKHI 等[10]的相關(guān)報(bào)道中服藥依從性高的病例數(shù)占比48.6%。

本研究中服藥依從性高的患者僅占22.5%。相關(guān)研究[1-11]發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者的年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、學(xué)歷等均影響患者的服藥依從性。本研究納入的患者服藥依從性偏低，考慮可能與選取的2 個(gè)社區(qū)人群文化程度相關(guān)。本研究中，學(xué)歷為初中及以下的患者占比為61.6%。患者受教育程度較低，可能會(huì)降低對(duì)疾病的認(rèn)知程度，導(dǎo)致患者服藥依從性降低[3-12]。研究表明，在2型糖尿病人群病情管理過程中，患者服藥依從性越高，血糖的控制程度越好，從而可降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，故提高患者服藥依從性是有效管理糖尿病[13-15]的手段之一。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[3-13]。

3.2 提高糖尿病慢病管理患者服藥依從性的方法

提高糖尿病慢病管理患者的服藥依從性，可通過完善居民健康檔案、定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪等方法，充分調(diào)動(dòng)患者的可利用資源，為其提供連續(xù)、綜合的健康管理和疾病管理服務(wù)，以最簡單的治療方案達(dá)到最優(yōu)的效果[1]。同時(shí)在糖尿病的社區(qū)防治工作中，可通過開展各類專題宣傳講座、電話隨訪等不同途徑，從糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)[11-16]等各個(gè)方面來進(jìn)行糖尿病健康教育[17]，可很大程度地改善社區(qū)2 型糖尿病慢病患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，嚴(yán)防疾病進(jìn)展，延長患者壽命[18-19]。

綜上所述，昆明市官渡社區(qū)、小板橋社區(qū)2社區(qū)的2 型糖尿病患者服藥依從性越高，患者UACR、HbAlc、血肌酐水平越低，其間存在相關(guān)性。提示筆者服藥依從性是社區(qū)糖尿病慢病管理中重點(diǎn)之一，在今后的社區(qū)糖尿病慢病管理中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者服藥依從性的干預(yù)。